蘇啊紅 丁慧

[摘要]皮膚屏障功能是由弱酸性的皮脂膜和類似磚墻結(jié)構(gòu)的角質(zhì)層構(gòu)成，具有保濕及調(diào)節(jié)抗炎作用，多種皮膚病的發(fā)生與皮膚屏障功能受損相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為營血的濡養(yǎng)、衛(wèi)氣的防護(hù)及調(diào)控腠理的開闔作用與皮膚結(jié)構(gòu)及功能關(guān)系密切。若營衛(wèi)不和，則皮膚得不到營血的滋養(yǎng)，衛(wèi)氣的防衛(wèi)，皮膚腠理啟閉失調(diào)，皮膚屏障結(jié)構(gòu)不完整，功能受損。本文就營衛(wèi)生理病理狀態(tài)與皮膚屏障功能之間的具體關(guān)聯(lián)綜述如下。

[關(guān)鍵詞]營氣；衛(wèi)氣；皮膚屏障功能；皮脂膜；“磚-墻”結(jié)構(gòu)

[中圖分類號(hào)]R751 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0155-03

Abstract： The skin barrier function constitutes by weakly acidic hydro-lipid film and a“brick-wall”structure that can prevent the evaporation of moisture from the skin and has anti-inflammatory effect.The happening of many skin diseases are connected with the damage of skin barrier function.In traditional Chinese medicine，it is believed that the skin structure and function are closely related to nourishment of nutritive qi and protection of defensive qi，which is in charge of opening and closing our pores and regulates sweating.If disharmony of ying and wei，the skin can not get the ying blood to nourish and defensive qi to protect，as well as the opening and closing of pores are in disorder.All of that lead to incompleteness of skin barrier structure and damage of skin function.This article tries to analyze the correlation between the physiological and pathological of ying wei and skin barrier function.

Key words： nutritive qi； defensive qi； skin barrier function； hydro-lipid film； “brick-wall”structures

近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)皮膚屏障研究的逐漸深入，發(fā)現(xiàn)多種皮膚疾病的發(fā)生與加重都與之息息相關(guān)，因此，修復(fù)皮膚屏障功能成為多種皮膚疾病治療中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。西醫(yī)對(duì)于皮膚屏障方面的研究頗多，而中醫(yī)認(rèn)為皮膚疾病與營衛(wèi)關(guān)系密切，但與皮膚屏障功能關(guān)系并無具體的論述，所以筆者認(rèn)為既然皮膚與營衛(wèi)關(guān)系緊密，那么中醫(yī)對(duì)于皮膚屏障功能的認(rèn)識(shí)亦離不開營衛(wèi)，而營衛(wèi)與皮膚屏障功能之間關(guān)系又是如何？本文就此展開分析與思考。

1 皮膚屏障功能的定義與作用

皮膚屏障是皮膚一層天然的保護(hù)膜，由弱酸性的皮脂膜和類似磚墻結(jié)構(gòu)的角質(zhì)層構(gòu)成[1]，廣義上的皮膚屏障功能不僅僅指其物理性屏障作用，還包括皮膚的色素屏障、神經(jīng)屏障、免疫屏障作用以及其它與皮膚功能相關(guān)的諸多方面；而狹義的皮膚屏障功能通常指表皮尤其是角質(zhì)層的物理性或機(jī)械性屏障結(jié)構(gòu)，又稱為表皮滲透性屏障，即平常所指的皮膚屏障功能，它是皮膚一層天然的保護(hù)膜，其中表皮角質(zhì)層細(xì)胞好比墻之“磚塊”，而角質(zhì)層細(xì)胞之間的“脂質(zhì)”（主要是神經(jīng)酰胺）和“天然保濕因子”好比墻之“灰漿”，它將角質(zhì)細(xì)胞之間嚴(yán)密地連接起來，限制水分在細(xì)胞內(nèi)外及細(xì)胞間流動(dòng)，保證水分不丟失，同時(shí)覆蓋在這層磚墻結(jié)構(gòu)之外還有一層水脂膜，主要是由皮脂腺分泌的皮脂（主要是角鯊烯）、角質(zhì)層細(xì)胞崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)（主要是神經(jīng)酰胺）以及汗腺分泌的汗液乳化形成，水脂膜和磚墻結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了皮膚的物理性屏障。日?？梢云鸬礁綦x與保護(hù)、調(diào)控外來物質(zhì)經(jīng)皮膚吸收以及防止皮膚水分蒸發(fā)等作用，進(jìn)而起到保濕及調(diào)節(jié)抗炎作用。因此，如果皮膚經(jīng)常暴露于多種外源性刺激、如過敏源、刺激性溶劑、紫外線、微生物、微粒以及一系列[2]刺激之下，加上抵抗力低下就會(huì)破壞角質(zhì)層的完整性，最終導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，從而引起皮膚干燥、老化、色素沉著異位性皮炎、濕疹、銀屑病、魚鱗病、日光性皮炎等皮膚敏感、刺激性皮炎、激素依賴性皮炎等皮膚疾病。

皮膚屏障功能受損的原因主要可分為先天性因素與獲得性因素，先天性因素包括細(xì)胞間質(zhì)合成障礙、脂類代謝失調(diào)等原因引起的皮膚脫屑、干燥及屏障結(jié)構(gòu)受損。獲得性因素包括干燥多風(fēng)的季節(jié)氣候?qū)е缕つw水分丟失；過度清潔導(dǎo)致皮脂膜、角質(zhì)層結(jié)構(gòu)破壞，引起皮膚干燥瘙癢；多種皮膚炎癥或疾病破壞表皮組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損。而本文主要討論先天性因素的皮膚屏障功能與營衛(wèi)之間的關(guān)系。

2 營氣與皮膚屏障功能

營氣是行于脈中而具有營養(yǎng)作用的氣，是血液的重要組成部分，營與血關(guān)系密切，可分不可離，故常常稱為“營血”，其來源于脾胃運(yùn)化水谷精微[3]?！端貑枴け哉摗氛f：“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也?！笨梢姞I氣由水谷之精所化生，進(jìn)入脈中，循脈運(yùn)行全身，內(nèi)入臟腑，外達(dá)肢節(jié)。營氣具有化生血液及營養(yǎng)全身的作用，《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于肺脈，化以為血”；《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》說：“此所以受氣者，泌糟粕，蒸津液，化生精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)遂，命曰營氣”?？梢姞I氣通過化生血液，進(jìn)入脈中，循脈以滋養(yǎng)周身五臟六腑，四肢皮膚關(guān)節(jié)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“故奪血者無汗，奪汗者無血”。說明血與汗關(guān)系密切，汗乃津液所化，血由營氣所生，兩者均來源于水谷精微。而津液又是血液的重要成分，故后世亦有“血汗同源”之說。

因此，當(dāng)營血充足時(shí)，汗液生之有源，再加上衛(wèi)氣調(diào)控腠理的開闔，使汗液正常排泄，促進(jìn)皮膚新陳代謝，并可營養(yǎng)肌膚腠理，使皮膚潤澤，皮膚屏障結(jié)構(gòu)完整，功能正常。當(dāng)營血虧虛時(shí)，無法濡養(yǎng)四肢皮膚百骸，汗液亦生之無源，在皮膚方面容易表現(xiàn)出晦暗干燥粗糙，出現(xiàn)皺紋等問題，長時(shí)間的皮膚干燥粗糙，導(dǎo)致皮膚新陳代謝緩慢，分泌脂質(zhì)、汗液減少，而皮脂腺產(chǎn)生的皮脂，角質(zhì)層細(xì)胞崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)及汗液是形成皮膚屏障結(jié)構(gòu)中水脂膜及“磚墻”結(jié)構(gòu)之“灰漿”的重要物質(zhì)。因此，長期皮膚干燥，會(huì)引起皮膚屏障結(jié)構(gòu)受損，功能失常，使經(jīng)表皮水分蒸發(fā)加快，皮膚干燥、瘙癢、脫屑，敏感度增加，導(dǎo)致皮膚干燥進(jìn)一步加重，從而形成惡性循環(huán)。

臨床上，亦有不少通過養(yǎng)血滋陰等滋養(yǎng)營血的方法來觀察其對(duì)于皮膚屏障功能的影響，李芳梅等[4]通過觀察當(dāng)歸飲子對(duì)尋常型銀屑病患者皮膚屏障功能的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸飲子可改善皮脂含量、角質(zhì)層含水量、經(jīng)表皮水分丟失等皮膚功能指標(biāo)，且能顯著降低尋常型銀屑病的復(fù)發(fā)率。何雪冬[5]采用加味知柏地黃湯聯(lián)合他克莫司軟膏觀察其對(duì)陰虛內(nèi)熱型糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者皮膚屏障功能的影響，得出加味知柏地黃湯聯(lián)合他克莫司比單獨(dú)使用他克莫司對(duì)于陰虛內(nèi)熱型激素依賴性皮炎更能增加皮膚油脂分泌及降低經(jīng)皮膚水分丟失值。

3 衛(wèi)氣與皮膚屏障功能

衛(wèi)氣是行于脈外而具有保衛(wèi)作用的氣，因其具有衛(wèi)護(hù)人體，避免外邪入侵的作用，故稱之為衛(wèi)氣，亦來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微[3]?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”。說明衛(wèi)氣外至皮膚肌腠，內(nèi)至胸腹臟腑，布散全身?！鹅`樞·本臟》云： “衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，指衛(wèi)氣有溫養(yǎng)肌肉使之滑潤，通利無滯；充養(yǎng)皮膚腠理使之皮膚柔潤有光澤，腠理致密；主司腠理玄府開合使汗液排泄有制。

衛(wèi)氣布達(dá)肌表，既能溫養(yǎng)臟腑、肌肉皮毛，亦能抵抗外來邪氣，起溫養(yǎng)及防御外來邪氣的作用，因此衛(wèi)氣充盛時(shí)則能溫養(yǎng)機(jī)體，護(hù)衛(wèi)肌表，保證臟腑肌表的生理活動(dòng)得以正常進(jìn)行；而當(dāng)衛(wèi)氣虛弱，肌表失其溫養(yǎng)護(hù)衛(wèi)，皮膚腠理不密，對(duì)六淫邪氣及某些外來刺激物質(zhì)的防御減弱，使邪氣客于肌表，導(dǎo)致癮疹、濕疹、風(fēng)瘙癢、接觸性皮炎等[6-9]皮膚疾病的發(fā)生。而一些外來物質(zhì)[10]如紫外線能顯著損傷角質(zhì)形成細(xì)胞形態(tài)，抑制其生長和增殖，從而破壞皮膚屏障結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損?！端貑枴Q氣》說：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱是謂津”。說明正常的出汗具有滋潤皮膚的作用。而衛(wèi)氣具有調(diào)節(jié)控制腠理開闔的作用，使汗液有節(jié)制的排泄，通過汗液的正常排泄，使皮膚進(jìn)行正常的新陳代謝，潤澤皮膚，并使機(jī)體維持相對(duì)恒定的體溫。因此，當(dāng)衛(wèi)氣這一功能失調(diào)時(shí)，汗液分泌亦會(huì)受到影響，皮膚正常的新陳代謝受阻，導(dǎo)致角質(zhì)細(xì)胞無法正常崩解代謝，使神經(jīng)酰胺及天然保濕因子等構(gòu)成皮膚屏障所需物質(zhì)缺乏，從而引起皮膚屏障功能障礙。

陳巧云等[10]通過對(duì)玉屏風(fēng)散抗角質(zhì)形成細(xì)胞光損傷作用的研究，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散含藥血清具有抵抗紫外線對(duì)細(xì)胞損傷的作用，最后得出玉屏風(fēng)散含藥血清能夠緩解紫外線對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞損傷，具有抗皮膚光老化的作用。而角質(zhì)形成細(xì)胞可通過分泌脂質(zhì)-神經(jīng)酰胺，參與皮膚屏障的構(gòu)成，因此筆者猜測(cè)玉屏風(fēng)散亦可維持皮膚屏障功能的穩(wěn)定，修復(fù)皮膚屏障功能受損。楊智榮等[11]通過觀察玉屏風(fēng)散對(duì)大鼠光老化皮膚羥脯氨酸（Hydroxyproline，HYP）含量、朗格罕斯細(xì)胞（Langerhans Cell，LC）數(shù)量及形態(tài)影響，亦發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散對(duì)紫外線照射引起的大鼠皮膚光老化具有保護(hù)作用。

衛(wèi)氣與營氣都來源于水谷精微，均由脾胃所化生，雖然來源相同，但營氣性質(zhì)精純，富有營養(yǎng)，屬陰，衛(wèi)氣性質(zhì)慓疾滑利，易于流行，屬陽。兩者一陽一陰，相互協(xié)調(diào)，相互制約，故營衛(wèi)調(diào)和才能維持正常的生理功能。正如《景岳全書·雜癥謨·汗證》云：“汗發(fā)于陰而出于陽。其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”。說明營氣是汗液的物質(zhì)基礎(chǔ)，而衛(wèi)氣則是出汗的動(dòng)力開關(guān)，兩者缺一不可，共同作用，使汗液來之有源，去之有處?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說： “人之營衛(wèi)皆在太陽部位，衛(wèi)主皮毛，皮毛之內(nèi)有白膜一層名為腠理，腠理之內(nèi)遍布微絲血管即營也”，營氣與衛(wèi)氣相比較，營氣像有形之物體，衛(wèi)氣像無形之功能，營氣濡養(yǎng)臟腑四肢肌膚有賴于衛(wèi)氣的推動(dòng)，而衛(wèi)氣防御外邪及調(diào)控腠理開闔因營氣而有所依，兩者不可分離，互相為用。周小平等[12-14]在研究補(bǔ)益營衛(wèi)方對(duì)衰老皮膚的影響中，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益營衛(wèi)方可抑制皮膚表皮細(xì)胞的凋亡，降低細(xì)胞凋亡指數(shù)，還能調(diào)節(jié)衰老表皮脂質(zhì)代謝，促進(jìn)衰老皮膚表皮整合素β1的表達(dá)，從而起到延緩皮膚衰老的作用。而表皮細(xì)胞主要是由角質(zhì)形成細(xì)胞所構(gòu)成，在皮膚保濕、屏障、免疫等多方面具有重要的調(diào)節(jié)作用。整合素[15]β1高表達(dá)的細(xì)胞中因富含干細(xì)胞而具有較強(qiáng)增殖能力，可以增殖分化為各種表皮細(xì)胞，可維持表皮自我更新、保持正常表皮結(jié)構(gòu)以及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)等作用。因此，當(dāng)營血充足時(shí)，在衛(wèi)氣的推動(dòng)作用下，循肌肉皮膚運(yùn)行，使皮膚腠理得到營血的滋養(yǎng)，并在衛(wèi)氣的調(diào)控下進(jìn)行正常的皮膚新陳代謝，使皮脂膜、皮膚磚墻結(jié)構(gòu)完整穩(wěn)定，皮膚屏障功能正常。因此，營衛(wèi)調(diào)和，則玄府疏泄開合有度，皮膚濡潤致密，結(jié)構(gòu)完整，皮膚屏障功能正常。

4 展望

皮膚屏障功能受損除了與營衛(wèi)失調(diào)等內(nèi)在因素相關(guān)外，還與日常過度使用清潔產(chǎn)品及濫用外用含激素成分產(chǎn)品等有關(guān)。過度使用清潔產(chǎn)品[16]如去角質(zhì)等具有強(qiáng)效清潔肌膚的產(chǎn)品，容易使角質(zhì)層變薄，損傷角質(zhì)層和皮脂膜，破壞皮膚屏障，使皮膚發(fā)紅，敏感?，F(xiàn)在護(hù)膚品質(zhì)量參差不齊，甚至有些不良商家為追求速效，在護(hù)膚品中添加激素[17]，使表皮脂質(zhì)減少，表皮“磚墻”結(jié)構(gòu)受到破壞，從而引起皮膚滲透屏障、物理屏障及抗微生物屏障受到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致激素依賴性皮炎的發(fā)病率越來越高，且嚴(yán)重影響患者身體及心理健康。因此，在治療皮膚病時(shí)，不僅需內(nèi)調(diào)，外部皮膚護(hù)理的宣教亦是治療中不可缺少的一部分。

目前，修復(fù)皮膚屏障功能大多使用外用制劑，如含有神經(jīng)酰胺、生育酚、透明質(zhì)酸、尿素等保濕醫(yī)學(xué)護(hù)膚品或者中藥提取制劑，而關(guān)于調(diào)和營衛(wèi)在修復(fù)皮膚屏障功能方面的研究尚缺乏，但調(diào)和營衛(wèi)在皮膚疾病方面的運(yùn)用已屢見不鮮，且療效顯著，而調(diào)和營衛(wèi)之所以能在皮膚疾病中起效，除了能改善癥狀，調(diào)理體質(zhì)，是否也與其能修復(fù)皮膚屏障亦有聯(lián)系？現(xiàn)在關(guān)于這方面的研究尚少，因此筆者認(rèn)為，可以研究此方面相關(guān)課題，以明確是否調(diào)和營衛(wèi)亦能修復(fù)皮膚屏障功能，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-20

編輯/李陽利