邵文博，李韜芝，吳 煜*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion，MPE）是指原發(fā)于胸腔或肺部，造成患者呼吸困難、胸痛、干咳等一系列癥狀的肺癌并發(fā)癥之一[1]，其常在肺部腫瘤進(jìn)展至晚期時發(fā)病，待發(fā)現(xiàn)時患者疾病往往發(fā)展迅速，生存期大大縮短，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量和預(yù)后[2]。近年來，隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)于MPE 的治療方法越來越多，臨床實(shí)際治療中也常采用多途徑、多方式、中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)等治療形式，其中，中醫(yī)治療方法有針灸、穴位貼敷、口服藥劑等，西醫(yī)治療方法有化療、胸腔引流、手術(shù)穿刺抽液等。祖國醫(yī)學(xué)以“辨證施治”“注重整體”“標(biāo)本兼治”“扶正祛邪”為原則，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式相結(jié)合，能夠使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，揚(yáng)長避短，在增強(qiáng)療效的同時，可扶正固本，減輕藥物不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，為延緩癌癥復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量提供幫助[3]。

1 中醫(yī)關(guān)于肺癌惡性胸腔積液的認(rèn)識

1.1 病因病機(jī)

肺癌在中醫(yī)中歸為“肺積”“息賁”等范疇，MPE 在中醫(yī)歷代醫(yī)書中無明確記述，但根據(jù)其疾病特點(diǎn)可歸屬于“痰飲（懸飲）”范疇，《金貴要略》中“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”所描述的即飲邪滯留于脅下，沿經(jīng)絡(luò)逆行，投射至肺，會使肺氣難降，肝氣不升，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂。因肺主宣肅、主行水，肺對體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行和排泄有疏通和調(diào)節(jié)作用，由于肺為華蓋，其位最高，參與調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝，所以說“肺為水之上源，肺氣行貝水行”，肺氣必須在清虛宣降的情況下能保持其主氣、司呼吸、助心行血、通調(diào)水道等正常的生理功能。若肺氣宣降失常，癌毒內(nèi)生，致其失去行水的職能，水道不調(diào)，正氣虧虛，則可出現(xiàn)水液輸布和排泄障礙，如痰飲。

1.2 證候特點(diǎn)

目前，關(guān)于肺癌MPE 的中醫(yī)辯證分型尚無明確的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，周岱翰[4]、李忠等[5]、楊金坤[6]認(rèn)為肺癌MPE 主要有飲停胸脅證、氣郁痰阻證、脾腎陽虛證、肺腎兩虛證等，其中飲停胸脅證表現(xiàn)為胸水多致患處肋間脹滿，咳嗽喘息，喘息氣促不能平臥，舌淡白，脈沉滑；氣郁痰阻證表現(xiàn)為咳嗽隱痛，痰阻胸悶，呼吸不暢，大便黏，舌苔薄白，脈弦；脾腎陽虛證表現(xiàn)為咳嗽，痰稀白，喘咳胸悶，精神差，四肢寒冷，腹脹便溏，舌苔白，脈沉細(xì)；肺腎兩虛證表現(xiàn)為咳嗽氣短，痰粘稠，神乏身疲，大便干，小便黃，舌偏紅，脈細(xì)弱。中醫(yī)治療方式和療效與疾病的辯證分型準(zhǔn)確性密切相關(guān)，但臨床上患者病情表現(xiàn)往往復(fù)雜多變，一般難以用實(shí)證或虛證一概而論。

1.3 治療方法

肺癌MPE 病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即肺臟受邪毒內(nèi)侵、痰濕內(nèi)聚導(dǎo)致臟腑虛弱、氣化失調(diào)、正氣內(nèi)虛，標(biāo)實(shí)為水道通調(diào)不暢，痰濁邪毒聚集，水飲滯停，在臨床上又分為氣虛、痰淤交集等證型。中醫(yī)治療講究辨證論治，即急則救標(biāo)，緩則治本，關(guān)注整體、內(nèi)外兼治為原則，因肺臟嬌嫩，非溫藥不能調(diào)補(bǔ)，痰飲停蓄，非溫藥不能化散，需根據(jù)患者具體情況扶正固本、活血化瘀、利水逐飲，治療方法有中藥湯劑、中成藥制劑、外部穴位貼敷等。

1.3.1 內(nèi)治法 徐鵬等[7]在以《傷寒論·少陽病脈證并治篇》中小柴胡湯和《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中桂枝人參湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減聯(lián)合化療藥胸腔灌注以治療MPE，聯(lián)合治療組的臨床治療總有效率明顯高于單純胸腔灌注組，通過中藥湯劑和解溫陽、通達(dá)氣機(jī)，使水道暢通，進(jìn)而調(diào)節(jié)三焦，促進(jìn)脾運(yùn)升、肝氣達(dá)、肺宣降，抑制腫瘤細(xì)胞生長，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，T 淋巴細(xì)胞亞群、免疫蛋白水平均有升高，達(dá)到改善患者預(yù)后的效果。賀娟娟等[8]對觀察組采用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合TP 方案（紫杉醇+順鉑）治療晚期肺癌MPE，聯(lián)合治療后可明顯減少胸腔積液，有較好的療效，患者未增加明顯的不良反應(yīng)。李士瑾等[9]采用清肺固金湯合葦莖湯治療肺癌并發(fā)MPE 后，患者療效好，臨床癥狀改善，不良反應(yīng)發(fā)生少，具有較高的安全性，值得推廣使用。李秋薦等[10]用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療晚期肺癌合并MPE 治療，患者免疫指標(biāo)升高，臨床控制率升高，對疾病預(yù)后有幫助。熊學(xué)榮等[11]采用扶正消瘤逐飲湯輔助治療肺癌合并MPE，患者生活質(zhì)量提高，胸水癌胚抗原（CEA）值明顯降低，臨床療效顯著。陽柳等[12]采用葶藶澤漆湯治療肺癌MPE，該方以大棗、葶藶子、澤漆、茯苓、白英、麥冬、黃芪等藥組成，治療后患者臨床癥狀明顯的到控制，且骨髓抑制、消化道反應(yīng)較少，有利于患者生活質(zhì)量的提高。

1.3.2 外治法 中醫(yī)藥外用貼敷也是較常見的治療肺部疾病的一種方式，主要是將中藥研磨成粉制成可供貼敷的膏劑。程祺等[13]通過理氣活血膏聯(lián)合治療肺癌MPE 后，患者的免疫功能和生活質(zhì)量有顯著改善，CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 及IgM 均較治療前顯著上升。王維等[14]采用攻癌利水散外敷聯(lián)合治療肺癌MPE，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合攻癌利水散外敷，患者總有效率顯著高于單一用中藥或西藥，提高療效的同時改善患者生存質(zhì)量。

上述中醫(yī)療法在MPE 治療中均發(fā)揮作用，并且未見顯著不良反應(yīng)，可見中醫(yī)治療方式在防治肺癌MPE 中有獨(dú)特的優(yōu)勢。

2 西醫(yī)關(guān)于肺癌惡性胸腔積液的認(rèn)識

2.1 發(fā)病機(jī)制

肺癌是MPE 的常見病因，肺癌導(dǎo)致的MPE 約占MPE 的1/3[15]，關(guān)于MPE 的產(chǎn)生機(jī)制目前尚未完全明確，有相關(guān)研究表明其發(fā)病與腫瘤血管生成、血管通透性增加、炎性反應(yīng)等有關(guān)。

2.1.1 淋巴液回流障礙 隨著癌癥進(jìn)展，腫瘤腫塊生長壓迫淋巴通道，導(dǎo)致胸腔壁層淋巴液循環(huán)受阻，腫瘤血管生成增加，進(jìn)一步加重淋巴液回流障礙，使正常的胸液循環(huán)遭到破壞，病情加重，MPE 也隨之產(chǎn)生。

2.1.2 胸膜腔內(nèi)膠體滲透壓升高 肺癌進(jìn)展到中晚期，腫瘤組織生長迅速，腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入胸腔后，由于缺乏血運(yùn)而發(fā)生壞死，腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白會大量進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)膠體滲透壓增高，導(dǎo)致MPE形成。

2.1.3 胸膜滲透性增加 癌細(xì)胞浸潤胸膜臟層和壁層致使炎癥發(fā)生，血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的異常表達(dá)會導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，引起血漿蛋白外滲，進(jìn)而導(dǎo)致MPE 的發(fā)生[16-17]。

2.2 治療方法及存在的局限性

2.2.1 手術(shù)治療 穿刺抽取胸腔積液、置管引流等方法可幫助患者緩解急性胸腔積液的產(chǎn)生，但MPE往往反復(fù)發(fā)作，一次抽吸效果短暫，一般根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行持續(xù)性引流措施治療，但長時間留置導(dǎo)管會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。苗傳龍等[18]的研究表明，胸腔鏡下胸膜黏連松解術(shù)治療MPE 的療效優(yōu)于胸腔閉式引流術(shù)，可明顯改善患者生活質(zhì)量，縮短治療時間。

2.2.2 局部治療 局部治療包括硬化劑、化療藥物胸腔內(nèi)注射、熱療等，其中硬化劑胸膜固定治療是利用硬化劑使胸膜臟壁層粘連，消除臟層與壁層之間存在的間隙，使胸腔積液無法重聚，常用的藥物有四環(huán)素、滑石粉等，此種方式在固定胸膜、防治胸腔積液方面有潛在的優(yōu)勢，但硬化劑治療會引起患者難以耐受、胸痛等不良反應(yīng)，現(xiàn)已很少應(yīng)用[19-21]；胸腔內(nèi)化療是通過向胸腔內(nèi)灌注化療藥物以殺害癌細(xì)胞，減少惡性胸水的產(chǎn)生，同時還有粘連胸膜的作用，但此類治療與靜脈應(yīng)用化療藥物相同，存在胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、白細(xì)胞下降、胸痛等不良反應(yīng)。林智才等[22]的研究報(bào)道中，單獨(dú)使用卡鉑注射液、聯(lián)合欖香烯胸腔內(nèi)治療的患者均有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝功能異常等不良反應(yīng)；熱療有敏感性差的缺點(diǎn)。

2.2.3 放射治療 放射治療適用于中心型胸腔積液，但對其他腫瘤所致的胸腔積液療效不理想。

3 中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)治療

由于肺癌MPE 患者多已進(jìn)入癌癥晚期，身體狀態(tài)欠佳，體能較差，耐受性存在差異，常規(guī)胸膜穿刺引流、胸腔鏡下治療等手術(shù)方式造成患者創(chuàng)傷，出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，所以目前MPE 的治療手段以胸腔灌注化療或靶向藥物治療、免疫調(diào)節(jié)劑為主，常用的化療藥物有鉑類（順鉑、奈達(dá)鉑、洛鉑等）、紫杉烷類等，免疫調(diào)節(jié)劑有白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、干擾素（Interferon，IFN）等。上述化療和免疫調(diào)節(jié)制劑在臨床上有廣泛應(yīng)用，也取得了較好的療效，但長期進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注治療藥物毒副作用顯著，患者常常會因臟器功能受損、骨髓抑制等而難以維持治療。近年來，有很多研究報(bào)道通過將中醫(yī)與西醫(yī)治療相結(jié)合，使肺癌MPE 患者維持較好療效的同時，注重患者整體調(diào)理，減少西醫(yī)治療的毒副作用。

3.1 口服湯劑聯(lián)合胸腔灌注治療

胸腔灌注治療是西醫(yī)治療MPE 最常用的治療手段之一，通常采用經(jīng)引流管或穿刺管注入胸腔內(nèi)，用藥后胸腔內(nèi)的血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿，藥物分子可殺滅腫瘤生長細(xì)胞，因而有良好的療效；口服中藥湯劑是中醫(yī)最具特色的療法之一，可從整體上調(diào)節(jié)患者體內(nèi)陰陽失衡、正氣不固的狀態(tài)，改善當(dāng)前癥狀，進(jìn)一步減輕藥物副作用，因此臨床上越來越多的醫(yī)師在治療中采用中醫(yī)口服藥劑聯(lián)合胸腔灌注治療的方式。董婷等[23]采用百合固金湯加減聯(lián)合治療肺癌合并MPE，療效顯著。百合固金湯中百合清心安神，發(fā)揮養(yǎng)陰潤肺作用，生地黃、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)因，填精益髓，藥方中的白芍養(yǎng)血止痛的同時還具有提高T 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)免疫的功能。此方聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療緩解患者呼吸不利、精神倦怠、胸悶脅痛的癥狀，并且提高患者體內(nèi)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）等的水平，增強(qiáng)體質(zhì)，補(bǔ)氣益血，扶正固本。李枋霏等[24]采用葶藶大棗泄肺湯輔助胸腔灌注順鉑化療，將90 例患者分為觀察組和對照組，各45 例。對照組僅采用順鉑胸腔關(guān)注治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用葶藶大棗湯輔助治療，該方由大棗、葶藶子、澤瀉、白術(shù)、桂枝、黃芪等藥物組成，屬于急則治標(biāo)的方劑。經(jīng)聯(lián)合治療后，觀察組中醫(yī)癥狀、體征積分較治療前有明顯降低，生活質(zhì)量改善情況也優(yōu)于對照組。順鉑是非特異性鉑類化療藥，胸腔灌注可使胸膜纖維化，從而達(dá)到減少胸水產(chǎn)生的效果，葶藶大棗湯輔助治療，其中葶藶子可泄肺水、通調(diào)水道，大棗補(bǔ)中固脾，白術(shù)、黃芪等藥益氣、平喘、消痰，諸藥聯(lián)用共奏破堅(jiān)逐邪，驅(qū)水固本之效。由于單一的西藥灌注治療存在不良反應(yīng)和易復(fù)發(fā)的問題，王霞等[25]采用澤漆湯聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療。澤漆湯出自《金匱要略》，該湯劑主要由澤漆、白前、半夏、桂枝、生姜、黃芪、黨參等組成。經(jīng)聯(lián)合治療的患者治療總有效率高于單一順鉑胸腔灌注治療，患者生活質(zhì)量有明顯改善，免疫力提高，這與該方中君藥澤漆、紫參瀉肺行水有關(guān)；其余桂枝、黃芪、生姜等藥可溫肺化飲、降氣利水，諸藥合用可散結(jié)降氣、清熱解毒，行氣扶正，瀉肺逐水，也有利于減少肝腎毒性、胃腸道等不良反應(yīng)的發(fā)生。陽柳等[26]采用葶藶澤漆湯輔助治療，患者生存期有所延長，該方有調(diào)節(jié)Th1、Th2 細(xì)胞因子失衡的作用；崔剛等[27]采用化痰健脾湯聯(lián)合化療治療MPE，療效明顯，患者生活質(zhì)量提高；蘇美玲等[28]采用消瘤利水湯聯(lián)合治療肺癌MPE，3 周為1 個療程，共治療2 個療程，治療后，患者血清腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和癌胚抗原（CEA）水平減低，生活質(zhì)量有所改善；任連軍等[29]采用龍葵葶藶湯內(nèi)服聯(lián)合治療MPE，患者細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，化療不良反應(yīng)減輕，有利于延緩疾病復(fù)發(fā)。

上述多項(xiàng)臨床研究報(bào)道證實(shí)，中藥湯劑口服聯(lián)合化療藥物胸腔灌注治療肺癌MPE 有顯著療效，可降低患者中醫(yī)癥狀積分，改善生活質(zhì)量，提高免疫力，且不增加顯著不良反應(yīng)，在治療肺癌MPE 方面較單一胸腔灌注治療有明顯優(yōu)勢。

3.2 中藥注射制劑聯(lián)合化療藥物治療

臨床上中醫(yī)治療肺癌MPE 的手段還有中藥注射制劑，有靜脈注射、胸腔灌注等用藥方式，此種方式有毒副作用小、有效的優(yōu)勢，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化療方法聯(lián)合使用可提高治療有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

在中成藥注射液胸腔灌注聯(lián)合化療藥治療方面，莫安薇等[30]采用康萊特注射液聯(lián)合洛鉑治療非小細(xì)胞肺癌MPE 的研究中，選取108 例肺癌MPE 患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組將30 mg·m-2的注射用洛鉑溶于50 mL 葡萄糖注射液中進(jìn)行胸腔注射治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合康萊特注射液100 mL 胸腔內(nèi)注射治療。治療組臨床有效率高于對照組，胸水中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、Si So 細(xì)胞受體結(jié)合腫瘤抗原（RCAS1）水平均顯著低于對照組，康萊特注射液中的薏仁酯可阻滯癌細(xì)胞生長進(jìn)展，加速癌細(xì)胞凋亡，具有輔助抗腫瘤的作用，且聯(lián)合治療無顯著毒副反應(yīng)發(fā)生；李昱等[31]采用艾迪與順鉑胸腔灌注聯(lián)合靜脈應(yīng)用培美曲塞二鈉治療肺癌MPE，艾迪注射液是新型的抗腫瘤藥物，其藥物成分包含黃芪、斑蝥、人參皂苷等，可減輕骨髓抑制反應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞生長。該研究納入68例肺癌MPE患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各34 例。觀察組采用培美曲塞二鈉靜脈注射化療，50 mg·m-2順鉑同時聯(lián)合艾迪注射液50 mL 進(jìn)行胸腔灌注，臨床療效好于對照組，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者化療耐受，改善癌癥晚期生存質(zhì)量。

在中成藥靜脈給藥方面，張揚(yáng)等[32]采用多西他賽/順鉑（DP）方案+胸腔注射順鉑的基礎(chǔ)上，在化療前靜脈注射參芪注射液，每次250 mL·d-1，持續(xù)10 d，取得了83.33%的治療有效率，且患者癌性疲乏明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生較少。宋軍俊[33]在胸膜腔內(nèi)灌注恩度的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方苦參注射液靜脈滴注治療，治療組客觀緩解率和疾病控制率均高于對照組，有積極的臨床治療價(jià)值。

另外，中成藥注射液與西醫(yī)化療、胸腔灌注等聯(lián)合使用，均有良好的療效，在不增加明顯毒副作用的同時殺滅腫瘤細(xì)胞，減緩腫瘤進(jìn)展，減少惡性胸腔積液的產(chǎn)生，常用的中藥注射劑有鴉膽子油、華蟾素、欖香烯注射液等[34-41]。除此之外，中成藥注射液聯(lián)合生物制劑也有一定的療效[42-44]。

3.3 中藥外用聯(lián)合西醫(yī)治療

肺其毛在華，中藥外敷方法可使藥物透過肌理深入體內(nèi)，作用于腫瘤，達(dá)到緩解癥狀，減輕胸痛、胸悶癥狀，同時中藥外敷不經(jīng)肝、腎代謝，可減輕化療藥物的不良反應(yīng)，體現(xiàn)內(nèi)病外治、內(nèi)外合治的辯證觀念。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，顧晨奕[45]采用益氣養(yǎng)精方聯(lián)合中藥貼敷治療，患者M(jìn)PE 癥狀明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高；高瑞等[46]采用攻癌利水散治療可明顯增強(qiáng)療效，該方由蜈蚣、黃芪、大棗、白芥子等研磨加水調(diào)制而成，貼于胸壁處治療，人體皮膚腠理與五臟六腑元真相貫通，藥物成分透過皮膚作用于癌組織，達(dá)到扶正祛邪、調(diào)整氣機(jī)的效果；劉猛等[47]的抗癌消水膏由黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、冰片等組成，將其貼敷于MPE 體表投射區(qū)，每日1 次，治療2 周后，患者胸腔積液量減少，疼痛、呼吸困難等不適癥狀改善。此種治療方式具有見效快，使用方便、安全綠色、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣使用。

4 小結(jié)

綜上所述，防治肺癌MPE 的治療方法、形式多種多樣，目前主要以使用化療藥物為主，中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)治療的方式在提高療效的同時不產(chǎn)生大的毒副反應(yīng)，對提高患者生活、生存質(zhì)量有很大幫助，在一定程度上可彌補(bǔ)單一西醫(yī)治療的不足，臨床價(jià)值得到廣泛認(rèn)可，但如何辯證論治，提高療效，尋找安全、經(jīng)濟(jì)、有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法仍有賴于廣大學(xué)者、醫(yī)師等不斷深入的研究。