張 帆，韓一寧，王德強(qiáng)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，濟(jì)南 250355；2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院針推二科，山東 臨沂 276002）

國內(nèi)有研究統(tǒng)計(jì)，我國肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率約為16%～84%[1]，其屬于腦卒中偏癱后常見并發(fā)癥。肩痛讓患者的心理、生理均承受著很大的痛苦，患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮等一系列問題，這些問題均會(huì)對康復(fù)治療造成影響，使患者住院時(shí)間進(jìn)一步延長，久而久之，患者運(yùn)動(dòng)功能無法修復(fù)，自理能力受限，影響正常的工作與生活。肩痛的發(fā)病原因比較復(fù)雜[2]，其病理機(jī)制可能涉及很多方面，加之疾病自身的復(fù)雜性，使得本病無法明確確定的病因。病情較嚴(yán)重的患者在靜息狀態(tài)下可引發(fā)肩部自發(fā)性疼痛，但常見的表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛增加、運(yùn)動(dòng)受限，特別是肩關(guān)節(jié)外旋和外展時(shí)尤為明顯，根據(jù)具體機(jī)制以尋找正確的治療方案尤為重要。西醫(yī)康復(fù)治療手段主要以運(yùn)動(dòng)干預(yù)、物理治療、藥物療法等方式為主，這些方法可以明顯緩解患者癥狀，但康復(fù)治療過程緩慢，整體效果欠佳[3-4]。中醫(yī)技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，在治療各種疾病中具有顯著的療效，其中針灸聯(lián)合現(xiàn)代西醫(yī)康復(fù)治療方案在醫(yī)治腦卒中肩痛方面具有確切的療效，整體康復(fù)價(jià)值理想。鑒于此，本文先對腦卒中肩痛致病病因作一分析，回顧既往文獻(xiàn)，旨在總結(jié)針灸治療本病的臨床成果。

1 腦卒中肩痛影響因素

1.1 肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)半脫位（盂肱關(guān)節(jié)脫位），其好發(fā)于腦卒中后，這也是患者產(chǎn)生肩痛的關(guān)鍵因素之一。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，對于癱瘓較嚴(yán)重的患者來說，其存在輕度的肩痛，也可能肩痛程度較重，所占比約為93%，這部分患者可能還同時(shí)存在肩關(guān)節(jié)半脫位，出現(xiàn)時(shí)期約為病發(fā)后的3 個(gè)月內(nèi)。肩關(guān)節(jié)半脫位主要是肩臼明顯角度改變。在偏癱遲緩期，患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，遲緩期的患者由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力降低和肌肉癱瘓，也因?yàn)楸倔w感受遭到損傷，則會(huì)讓肩關(guān)節(jié)所具有的牽拉機(jī)制進(jìn)一步喪失，患者肩部沒有肌肉可加以支持，當(dāng)患者保持坐位或者站位時(shí)，其患肢上肢重力會(huì)形成影響，過度牽拉肩關(guān)節(jié)囊、周圍軟組織，最終讓肱骨頭在肩關(guān)節(jié)盂中產(chǎn)生半脫位現(xiàn)象。神經(jīng)感受器在肩關(guān)節(jié)囊中異常豐富，其由于一些刺激的作用，最終誘發(fā)肩痛，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)觸診可有效診斷肩關(guān)節(jié)半脫位，X 線檢查也可達(dá)到相同的目的。國外相關(guān)研究[6]表明，肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛具有一定的相關(guān)性，二頭肌肌腱間一旦產(chǎn)生粘連的現(xiàn)象，患者也可能誘發(fā)肩痛。

1.2 患肢體位保持、處理不當(dāng)

腦卒中后，患者早期活動(dòng)需要醫(yī)務(wù)人員和家屬的幫助，患者患肢需要進(jìn)行有效的體位擺放和處置，一旦患肢處理不當(dāng)可引發(fā)再次創(chuàng)傷，而創(chuàng)傷是引發(fā)肩痛的主要原因之一?；颊咭M(jìn)行早期訓(xùn)練，不當(dāng)?shù)幕贾珷坷蛘呤沁M(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)[7]，一旦患者沒有符合上肢肩肱節(jié)律，則可誘發(fā)肩關(guān)節(jié)損傷。損傷反復(fù)且重復(fù)多次后，患者的肩部可能出現(xiàn)流血、滲出，甚至產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，從而造成偏癱肩痛。腦卒中患者誘發(fā)肩痛的風(fēng)險(xiǎn)非常大，大部分患者可在偏癱后出現(xiàn)肩痛，特別是需要轉(zhuǎn)移協(xié)助的患者，其肩痛發(fā)生率更高。要預(yù)防腦卒中后肩痛現(xiàn)象的發(fā)生，就要保持患肢的合理運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行得到的處置，被動(dòng)活動(dòng)的范圍以不引起疼痛的范圍為宜。而當(dāng)患者減少被動(dòng)活動(dòng)范圍時(shí)，大部分患者的肩痛會(huì)得到緩解。而在腦卒中1 周后，患者應(yīng)該開展康復(fù)訓(xùn)練，但需保證訓(xùn)練的有效性與準(zhǔn)確性，不然則會(huì)提高肩痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.3 肩手綜合征

在臨床上，肩手綜合征就是發(fā)射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，本病患病率約為20%，主要好發(fā)于腦卒中3 個(gè)月內(nèi)，其被認(rèn)為是偏癱肩痛的主要原因。肩手綜合征的發(fā)病因素可能和腦卒中患者早期進(jìn)行不正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有關(guān)，不正確的康復(fù)訓(xùn)練容易導(dǎo)致患者肩、腕關(guān)節(jié)損傷、上肢體液回流受阻、中樞神經(jīng)損傷等[9]。一旦中樞神經(jīng)損傷后，患者很容易發(fā)生血管運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要發(fā)生機(jī)制為，在大腦皮質(zhì)或其皮質(zhì)下，傳導(dǎo)速度產(chǎn)生損傷，使得血管運(yùn)動(dòng)中樞產(chǎn)生損害，機(jī)體局部易產(chǎn)生組織營養(yǎng)障礙，水腫出現(xiàn)在肩胛周圍、手、腕部等處，可激發(fā)疼痛，而疼痛會(huì)進(jìn)一步刺激神經(jīng)末銷感覺神經(jīng)脊髓，使得脊髓中間神經(jīng)元產(chǎn)生異常興奮[10]，最終導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)性產(chǎn)生異常，形成惡性循環(huán)。另外，患者的患肢手關(guān)節(jié)因?yàn)檫^度牽拉等因素，也能進(jìn)一步引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生水腫和疼痛。輸液時(shí)液體滲漏也是肩手綜合征發(fā)病的重要因素。

1.4 神經(jīng)損傷

臂叢和周圍神經(jīng)損傷可能是引起腦卒中偏癱肩痛的主要原因。很多學(xué)者認(rèn)為，臂叢神經(jīng)損傷可能是弛緩性癱瘓和牽拉傷所致。牽拉傷主要是弛緩性損傷所致，由于弛緩性損傷造成關(guān)節(jié)無法以肌肉作為支撐力量，或者是當(dāng)移動(dòng)患者時(shí)，牽拉患肢所致的損傷。對于昏迷患者而言，其往往面臨著較高的牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)。腋神經(jīng)繞過肱骨外科頸時(shí)，腋神經(jīng)可能會(huì)被肩關(guān)節(jié)半脫位所牽拉，肩胛上神經(jīng)經(jīng)肩胛上切跡后分出感覺支支配肩鎖關(guān)節(jié)與盂肱關(guān)節(jié)，可能使得肩胛處的切跡擠壓現(xiàn)象，肩胛骨所處在的位置若為異常，則可由牽拉所造成肩痛。臂叢神經(jīng)一旦牽拉所損，則患者的康復(fù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步延長[10]，這對主運(yùn)動(dòng)功能的損害則會(huì)形成一定的阻礙作用。另外，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生損傷后，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元也可能產(chǎn)生損傷，兩者可同時(shí)發(fā)生，一旦兩者共同發(fā)生，則會(huì)加劇肩痛疼痛，最終肌肉萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，患者此時(shí)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)用時(shí)就會(huì)延長。腦卒中在早期，患者患側(cè)上肢肌力表現(xiàn)出有所降低趨勢，一旦體位無法正確擺放，那么就容易造成周圍神經(jīng)損傷，患側(cè)肌肉嚴(yán)重痙攣也會(huì)使周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生營養(yǎng)障礙，進(jìn)而損傷周圍神經(jīng)。

1.5 粘連性關(guān)節(jié)囊炎

在腦卒中發(fā)生后，患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力性進(jìn)一步降低，由于肌力無法維持平衡，加之不管是肩袖，還是肱二頭肌肌腱均受到反復(fù)的磨損、反復(fù)的撞擊，使組織處易誘發(fā)炎癥，最終造成粘連性關(guān)節(jié)囊炎，這也是肩痛的發(fā)病因素之一。基于病理可產(chǎn)生明顯的變化，患者進(jìn)而發(fā)生出血水腫、纖維性變性、骨性改變等。對患者的MRI 影像進(jìn)行觀察，可見岡上肌附著處的信號(hào)處于紊亂狀態(tài)，其位置產(chǎn)生內(nèi)移，在肩關(guān)節(jié)處可能存在內(nèi)積液現(xiàn)象[11]。臨床多個(gè)數(shù)據(jù)表明，腦卒中肩痛并發(fā)粘連性關(guān)節(jié)囊炎的患者多達(dá)50%。

1.6 其他因素

如果肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生病變，則腦卒中偏癱肩痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[12-13]，如骨關(guān)節(jié)炎、慢性損傷、關(guān)節(jié)表面軟骨退變等均可增加肩痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果對偏癱肢體開展制動(dòng)，或應(yīng)用不合適的處置方法，則也會(huì)使得病變進(jìn)一步加重，從而提高肩痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 針灸治療腦卒中后肩痛臨床應(yīng)用進(jìn)展

2.1 浮針療法

浮針療法是針灸常見方法之一，其可左右病灶周圍的皮下淺筋膜組織，該部位屬于經(jīng)絡(luò)皮部范疇。與傳統(tǒng)針刺不同的是，浮針的針具構(gòu)造是以加粗針身直徑的針具輔以配合，可將軟管留置其中，加粗針提高了皮下散的可操作性，對皮下掃散的刺激量給予增強(qiáng)。軟管可提高后續(xù)操作的安全性，對皮下刺激的時(shí)間起到了明顯延長之作用。浮針在針刺手法上以平掃、滾動(dòng)為主，在單位時(shí)間內(nèi)以較高的頻率給予刺激，能強(qiáng)化皮部及經(jīng)絡(luò)刺激，這些都是浮針獨(dú)有的優(yōu)勢所在。一般來說，浮針配合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解腦卒中肩痛患者的疼痛程度，有助于達(dá)到提升整體療效的目的。王小寅等[14]應(yīng)用浮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩痛患者，結(jié)果顯示，患者治療后的疼痛評分明顯低于治療前，運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力明顯高于治療前。提示浮針配合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解中風(fēng)后肩痛，提高患者的自理能力，修復(fù)各項(xiàng)功能。劉巖等[15]將142 例腦卒中肩痛患者分為對照組、治療組，每組各71 例。對照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行浮針激痛點(diǎn)治療，結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組總有效率為97.2%，運(yùn)動(dòng)功能評分明顯更高；李彤等[16]研究亦證實(shí)，在對腦卒中后肩手綜合征實(shí)施浮針療法治療后，患者的疼痛程度明顯低于治療前，上肢功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于治療前。上述研究均證實(shí)浮針療法在臨床上應(yīng)用的安全性與有效性。

2.2 溫針灸療法

尹晶等[17]研究顯示，對39 例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)針刀松解術(shù)聯(lián)合溫針灸治療后，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛評分與治療前相比呈明顯下降趨勢，肩關(guān)節(jié)功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。提示溫針灸聯(lián)合手術(shù)治療可提高粘連性關(guān)節(jié)囊炎的整體療效，緩解疼痛，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。余遠(yuǎn)影等[18]選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的72 例中風(fēng)后肩手綜合征患者為研究對象，將其分為觀察組和對照組，對照組行常規(guī)針刺治療，觀察組行溫針灸治療，結(jié)果證實(shí)，觀察組的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組，觀察組的恢復(fù)時(shí)間更短，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對照組。提示溫針灸可快速改善中風(fēng)后肩手綜合征癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，有確切的臨床價(jià)值。溫針灸行之有效的原因在于：毫針針刺結(jié)合艾灸是溫針灸的基本原理，溫針灸能夠達(dá)到行氣通絡(luò)、活血止痛、溫經(jīng)散寒之效，能修復(fù)局部病變組織，能緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，達(dá)到修復(fù)功能的目的。

2.3 電針療法

電針是傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代電刺激相結(jié)合的產(chǎn)物，與常規(guī)針刺相比，電針可明顯改善血液循環(huán)，能有效抑制細(xì)胞凋亡。電針對神經(jīng)元的興奮性起到修復(fù)之作用，有助于修復(fù)腦卒中肩痛的運(yùn)動(dòng)功能，修復(fù)基本的神經(jīng)反射。文怡川等[19]對缺血性卒中后肩痛患者實(shí)施溫針灸、電針聯(lián)合電神經(jīng)刺激后，其總有效率可高達(dá)91.1%，其臨床癥狀如運(yùn)動(dòng)水腫等均得到明顯緩解，患者的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均明顯大于治療前?？梢婋娽樋商嵘麽t(yī)治療的整體療效，可與溫針灸發(fā)揮協(xié)同增效之作用，明顯改善臨床癥狀，修復(fù)患者各項(xiàng)功能。袁海妮等[20]證實(shí)，電針能提高康復(fù)訓(xùn)練的整體療效，有效改善中風(fēng)后肩痛癥狀。楊秀翠等[21]對腦卒中后肩手綜合征患者應(yīng)用電針聯(lián)合溫針灸治療后，結(jié)果顯示，與治療前相比，患者的中醫(yī)證候積分有所降低，患者的癥狀改善程度較為明顯，且其治療總有效率高達(dá)94.87%。提示溫針灸聯(lián)合電針可發(fā)揮協(xié)同增效之作用，疼痛程度得到明顯緩解，功能障礙得到有效修復(fù)。

2.4 頭針療法

頭針療法起源于上世紀(jì)50 年代，在70 年代后，頭針療法才開始在臨床上廣泛推廣。頭針是基于臟腑經(jīng)絡(luò)理論學(xué)說，其主要是選取頭部的相關(guān)經(jīng)穴予以治療，現(xiàn)代研究表示大腦皮質(zhì)的功能定位，在頭皮上劃分處相應(yīng)的刺激區(qū)域進(jìn)行針刺，可有效治療腦卒中偏癱肩痛癥。吳煥轉(zhuǎn)等[22]對腦卒中后偏癱肩痛患者實(shí)施互動(dòng)式頭針治療后，患者的運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力較治療前呈現(xiàn)明顯增高趨勢，患者的疼痛程度較治療前呈現(xiàn)明顯降低趨勢。該研究提示腦卒中后肩痛經(jīng)頭針治療，其整體療效理想，可明顯改善肩關(guān)節(jié)疼痛，對修復(fù)患者各項(xiàng)功能起到明顯的作用，臨床應(yīng)用安全有效。

2.5 平衡針療法

中醫(yī)針灸中的平衡針療法遵循的原則是單穴療法，一病一穴位、一癥一穴位，取穴少而精，能快速進(jìn)針，出現(xiàn)針感后可立刻出針，見效快，時(shí)間短，可減輕患者痛苦。平衡針的作用機(jī)制在于針刺外周神經(jīng)靶點(diǎn)，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)靶軸整合，使得失調(diào)的中樞系統(tǒng)恢復(fù)至平衡的狀態(tài)，使病變靶位趨于平衡，能夠糾正失調(diào)的病理狀態(tài)，促進(jìn)物質(zhì)代謝紊亂的恢復(fù)。張婷等[23]選取中風(fēng)后肩手綜合征患者為探究對象，對其分別應(yīng)用平衡針聯(lián)合Bobath 治療與單獨(dú)Bobath 治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后的患者，整體愈顯率為48.4%，明顯高于單獨(dú)治療的22.6%，疼痛評分明顯低于單獨(dú)治療組。而朱研霞等[24]研究亦指出，應(yīng)用平衡針治療中風(fēng)后肩痛患者后，患者的肩關(guān)節(jié)康復(fù)效果較為理想，疼痛評分較治療前呈現(xiàn)明顯降低趨勢。上述研究證實(shí)，平衡針能改善腦卒中后肩痛的疼痛程度，患者肩關(guān)節(jié)功能能得到較好的修復(fù)效果。

2.6 其他針灸療法

除了上述介紹的針灸類型，其還有很多其他的針灸療法，如腕踝針、腹針等，這些針灸療法結(jié)合其他治療方法也能提高腦卒中后肩痛的治愈率，或者對腦卒中后肩痛的預(yù)防起到了至關(guān)重要的作用。金玉等[25]選取某院收治的60 例腦卒中肩痛患者為試驗(yàn)對象，將其分為2 組，分別給予腕踝針與常規(guī)針刺治療，結(jié)果顯示，經(jīng)腕踝針治療后患者，其總有效率高達(dá)96.67%明顯高于常規(guī)針刺組的86.67%，且腕踝針治療后，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛得到有效緩解。提示與常規(guī)針刺相比，腕踝針對腦卒中后肩痛患者的治療具有積極的意義。艾怡然等[26]對腦卒中后肩手綜合征患者應(yīng)用腹針治療后，患者的疼痛評分明顯低于治療前，患者的運(yùn)動(dòng)功能得到明顯提高，且治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)，安全有效。

3 小結(jié)

腦卒中后肩痛的發(fā)病因素有很多，如肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)囊炎等，這些發(fā)病機(jī)制可能單獨(dú)存在，也可能多種情況并存，因此臨床需要明確病因做出快速診斷才能對癥治療，提高腦卒中肩痛的整體治愈率。中醫(yī)針灸在治療腦卒中肩痛方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，可起到疏通經(jīng)絡(luò)之作用，能有效維持經(jīng)絡(luò)氣血的通暢，達(dá)到通則不痛治療效果，與單一康復(fù)訓(xùn)練相比，聯(lián)合針灸治療能提高腦卒中后肩痛的療效，臨床康復(fù)效果佳，值得推廣。