劉穎，李志華，徐貫杰，郄曉娟

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050051

心房撲動(dòng)是心房?jī)?nèi)折返回路引起的快速型心律失常，心房撲動(dòng)波頻率在250～350 次/分，按照1∶1、2∶1、3∶1 或者4∶1 房室傳導(dǎo)，心室率甚至可超過(guò)150次/分。患者會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓、暈厥、休克的癥狀。心房撲動(dòng)可誘發(fā)心功能不全，甚至可能導(dǎo)致死亡，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。本文報(bào)道1例心房撲動(dòng)的80歲高齡患者急診行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中成功復(fù)律的麻醉處理過(guò)程，并就急性心房撲動(dòng)患者圍術(shù)期處理的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者男，年齡80 歲，身高170 cm，體質(zhì)量70 kg，因“肛門(mén)停止排氣、排便3 d，發(fā)熱2 d”入院，經(jīng)專(zhuān)科體檢和CT 檢查后診斷為腸梗阻，擬急診行開(kāi)腹探查術(shù)?；颊?4 年前因胃癌行胃大部切除術(shù)；約7 年前曾出現(xiàn)腸梗阻，后經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。既往史：患者患糖尿病1年；否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)心房撲動(dòng)病史；無(wú)抗凝藥物使用史；否認(rèn)外傷史及藥物過(guò)敏史。

1.2 體格檢查 神志清，精神差，營(yíng)養(yǎng)低下，體溫37.7 ℃，無(wú)創(chuàng)血壓129/62 mmHg，脈搏160 次/分，呼吸頻率（HR）15 次/分，血氧飽和度（SpO2）97%（空氣狀態(tài)下）。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕啰音。心率160 次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹軟，左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊；上腹部可聞及高調(diào)腸鳴音，未聞及振水音。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料 血常規(guī)提示細(xì)菌感染，其余指標(biāo)均正常；生化全項(xiàng)顯示：血糖8.4 mmol/L，電解質(zhì)等指標(biāo)均正常；凝血功能顯示：凝血酶原時(shí)間14.7 s，D-二聚體4.01 μg/mL，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物14.97 μg/mL；心衰標(biāo)志物B 型利鈉肽（BNP）194 pg/mL；心肌酶譜正常；心電圖示：心房撲動(dòng)（呈2∶1 下傳），心室率169 次/分；心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣舒張期少量返流，二三尖瓣收縮期少量返流，左心功能臨界，左心室射血分?jǐn)?shù)51%；腹部CT 示：腸梗阻，肝門(mén)—胃見(jiàn)局限性條形高密度影。

1.4 術(shù)前診斷 腸梗阻、心房撲動(dòng)、發(fā)熱、糖尿病、胃惡性腫瘤個(gè)人史。擬急診行開(kāi)腹探查術(shù)。

1.5 麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò) 患者入手術(shù)室后行心電監(jiān)測(cè)顯示心房撲動(dòng)，無(wú)創(chuàng)血壓110/80 mmHg，HR 172次/分，SpO294%，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP）。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去氮3 min后，靜脈注射舒芬太尼100 μg、咪唑安定2 mg、環(huán)泊酚17.5 mg 和順阿曲庫(kù)銨20 mg 行麻醉誘導(dǎo)，在可視喉鏡下插入ID 7.5 氣管導(dǎo)管，深度24 cm。采用容量控制模式通氣，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)50%，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率10～12 次/分，呼吸比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg，呼氣末正壓0～5 cmH2O。超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯，每側(cè)注入0.33%羅哌卡因15 mL，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，測(cè)中心靜脈壓（CVP）7 cmH2O。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚200～300 mg/h 和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入0.5%～2.0%七氟烷，維持熵指數(shù)40～60，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨3～5 mg，限制液體入量維持CVP在4～7 cmH2O。

麻醉誘導(dǎo)后2 min，患者IBP 降至60/40 mmHg，HR 152次/分，間斷靜脈注射甲氧明1～2 mg，IBP升至140/70 mmHg。隨后2 min IBP 又降至70/43 mmHg，改為靜脈泵注甲氧明3～4 μg/（kg·min），維持IBP 120～125/70～75 mmHg。手術(shù)開(kāi)始后，心電監(jiān)測(cè)仍示心房撲動(dòng)，HR 149次/分。為進(jìn)一步減慢患者HR，靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定10 min，后改為0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入。同時(shí)分3次靜脈注射100 mg艾司洛爾，心電監(jiān)測(cè)示房性撲動(dòng)，HR 仍無(wú)明顯下降，IBP 無(wú)明顯變化?？紤]藥物復(fù)律，將150 mg胺碘酮稀釋于100 mL 5%葡萄糖注射液，10 min 內(nèi)緩慢靜脈注射，后以1 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，心電圖仍示心房撲動(dòng)，HR無(wú)明顯變化。此間查動(dòng)脈血?dú)馐荆篕+3.0 mmol/L，血糖13.8 mmol/L，實(shí)際堿剩余-5.4 mmol/L。經(jīng)頸內(nèi)靜脈泵注3%氯化鉀1.5 g，靜脈注射胰島素6 IU和5%碳酸氫鈉注射液100 mL，后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篕+3.5 mmol/L，血糖11.1 mmol/L，實(shí)際堿剩余-2.4 mmol/L。此時(shí)心電監(jiān)測(cè)示心房撲動(dòng)，IBP 121/73 mmHg，HR 149 次/分，SpO299%，考慮患者需持續(xù)泵注甲氧明維持血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，決定給予電復(fù)律，將電極板置于胸前側(cè)位，給予50 J同步直流電復(fù)律，HR立即降至61 次/分，心電轉(zhuǎn)為竇性心律，伴偶發(fā)房性早搏，IBP 降至103/57 mmHg。開(kāi)腹探查后發(fā)現(xiàn)空腸被粘連帶卡壓，遠(yuǎn)端小腸無(wú)擴(kuò)張，充分松解并分離粘連后，沖洗關(guān)腹。開(kāi)腹探查期間患者心電監(jiān)測(cè)示竇性心律，IBP波動(dòng)至108/67 mmHg。手術(shù)時(shí)間2 h，術(shù)中輸注晶體液1 000 mL、膠體液1 000 mL，出血量100 mL，尿量400 mL。手術(shù)結(jié)束后，患者仍處于麻醉狀態(tài)，心電顯示竇性心律，IBP 105/85 mmHg，HR 65 次/分，SpO299%，持續(xù)靜脈泵注甲氧明和胺碘酮，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

1.6 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 入ICU 后停甲氧明泵注，改為間羥胺2 mg/h泵入維持IBP，查體示體溫36.2 ℃，脈搏54次/分，HR 11 次/分，IBP 100/42 mmHg。術(shù)后4 h 行常規(guī)心電圖檢查示竇性心律71 次/分，偶發(fā)房性早搏，停止胺碘酮泵注。術(shù)后第1天，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，在間羥胺2 mg/h泵入維持下，IBP 105/58 mmHg，BNP 249 pg/mL，心肌酶譜示肌紅蛋白96.45 ng/mL，生化、血常規(guī)、血凝指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第2天，患者神志清楚，格拉斯哥昏迷評(píng)分15分，脫機(jī)期間監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪狙鹾暇S持良好，肌力可，循環(huán)穩(wěn)定，予拔除氣管導(dǎo)管，復(fù)查心肌酶譜所示均正常。術(shù)后第4 天，患者轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)專(zhuān)科治療。術(shù)后第13天，患者精神睡眠正常，流質(zhì)膳食，可自行下地活動(dòng)，復(fù)查生化全項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，準(zhǔn)予出院。

2 討論

老年人心律失常以房性早搏和心房顫動(dòng)為主，心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)發(fā)生率比是1∶10～1∶20，其發(fā)生率與室速相近［1］。目前尚未見(jiàn)老年心房撲動(dòng)患者行非心臟手術(shù)的相關(guān)報(bào)道。

本例患者為急性的心房撲動(dòng)，研究表明急性心房撲動(dòng)/顫動(dòng)常繼發(fā)于發(fā)熱、呼吸困難、疼痛、敗血癥、出血、心衰和電解質(zhì)紊亂等［2］。本例患者發(fā)熱、感染、術(shù)中血?dú)夥治鍪倦娊赓|(zhì)紊亂，可能是引起心房撲動(dòng)的誘因，積極糾正電解質(zhì)紊亂后仍不能終止心房撲動(dòng)的發(fā)生?？紤]患者高齡，術(shù)前合并感染，因此術(shù)中實(shí)行肺保護(hù)性通氣策略。結(jié)合近年研究結(jié)果，全麻氣腹?fàn)顟B(tài)下最佳機(jī)械通氣策略為潮氣量8 mL/kg，通氣頻率10～12 次/分，吸呼比1∶2，能夠獲得“較低氣道壓力同時(shí)又能維持良好通氣”的肺保護(hù)效應(yīng)。

目前大多數(shù)國(guó)際指南將心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)歸為一類(lèi)進(jìn)行闡述，且多為內(nèi)科指南。心房撲動(dòng)的治療主要包括4方面：控制HR、抗凝治療、轉(zhuǎn)復(fù)心律及電生理治療。β 受體和鈣通道阻滯劑是控制心房撲動(dòng)/顫動(dòng)患者HR 的一線(xiàn)藥物。β 受體阻滯劑控制HR 在很大程度上與降低交感神經(jīng)張力有關(guān)。研究表明，右美托咪定能降低老年心房顫動(dòng)患者的手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［3］。本例患者中使用大劑量的舒芬太尼以減少應(yīng)激，減慢HR，麻醉誘導(dǎo)后HR 下降明顯。但麻醉誘導(dǎo)后分別使用短效β 受體阻滯劑艾司洛爾和右美托咪定以減慢HR，效果均不佳。

心房撲動(dòng)/顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＞48 h，可導(dǎo)致心房血栓，推薦在心臟轉(zhuǎn)復(fù)心律前使用華法林或新型口服抗凝藥物行3 周的抗凝治療，或行經(jīng)食管超聲排除心房血栓，并在轉(zhuǎn)復(fù)心律后至少行4周的抗凝治療。對(duì)于新發(fā)心房撲動(dòng)/顫動(dòng)（＜48 h）合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、急性冠脈綜合征、有提示性癥狀、心電圖改變或心臟生物標(biāo)志物升高，應(yīng)積極進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)心律后不需進(jìn)行抗凝治療［4］。本例患者麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，在使用血管活性藥物維持血壓的同時(shí)，應(yīng)積極轉(zhuǎn)復(fù)心律。血管活性藥物選擇高選擇性α1受體激動(dòng)劑甲氧明，在升高血壓的同時(shí)，可減慢HR 和降低心肌耗氧。研究表明，40%的心房撲動(dòng)患者需要在電復(fù)律前先行藥物復(fù)律［5］。心房撲動(dòng)/顫動(dòng)常用的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物包括Ⅰc 類(lèi)抗心律失常藥物（氯普魯卡因胺）和Ⅲ抗心律失常藥物（胺碘酮）。心房撲動(dòng)的患者對(duì)Ⅲ抗心律失常藥物敏感，而Ⅰc 類(lèi)抗心律失常藥物常轉(zhuǎn)復(fù)失敗且可能誘發(fā)1∶1傳導(dǎo)的快速心房撲動(dòng)。胺碘酮可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，增加心排血量，而負(fù)性肌力較輕，對(duì)心功能不全者仍較適用。研究表明，胺碘酮可安全有效地用于治療老年心房撲動(dòng)/顫動(dòng)的患者［6］。本例患者術(shù)前BNP 194 pg/mL，考慮到老年人可能存在冠狀動(dòng)脈狹窄，因此選擇胺碘酮行藥物復(fù)律，但效果不佳。

與心房顫動(dòng)相比，電復(fù)律對(duì)于心房撲動(dòng)更為有效，且需要的能量較少。電復(fù)律需在鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2等指標(biāo)下進(jìn)行。電極板的放置在胸前—后位較胸前—側(cè)位效果好。首先選擇低能（≤50 J）復(fù)直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)心律，常能恢復(fù)為竇律。若電擊引起心房顫動(dòng)，可用更高能量（≥100 J）再電擊一次，可能恢復(fù)竇律。若仍為心房顫動(dòng)，可暫不處理。部分心房撲動(dòng)患者行電復(fù)律后不能維持竇性心律，小劑量胺碘酮能維持竇性心律［7］。本例患者在麻醉后行電復(fù)律治療，符合上述條件，且持續(xù)泵注胺碘酮至術(shù)后4 h，以防止復(fù)發(fā)。但由于手術(shù)操作無(wú)法實(shí)現(xiàn)胸前—后位，采用胸前—側(cè)位轉(zhuǎn)復(fù)心律。而對(duì)上述治療無(wú)效的持續(xù)的心房撲動(dòng)，高度推薦使用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融行電生理治療，以阻斷折返環(huán)并預(yù)防心房撲動(dòng)的再發(fā)［8］。

綜上所述，對(duì)于合并血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性心房撲動(dòng)患者，應(yīng)給予緊急處理。心房撲動(dòng)的治療主要是轉(zhuǎn)復(fù)心律，經(jīng)積極糾正心房撲動(dòng)的病因及藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗時(shí)，首選同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律，以恢復(fù)心房有效收縮，改善心功能。

利益沖突聲明所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉穎：發(fā)現(xiàn)案例、收集病例資料，撰寫(xiě)及修改論文；李志華：幫助設(shè)計(jì)論文框架、修改論文；徐貫杰：對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容進(jìn)行審核、提出修改思路；郄曉娟：指導(dǎo)論文起草、提出修改思路