魯旭，王卉

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院保健醫(yī)療部，天津 300052

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和（或）心腔內(nèi)壓力增高，從而引起組織器官灌注不足的一組臨床綜合征。為保護(hù)盡可能多的心肌細(xì)胞免受損害，應(yīng)盡早對(duì)患者實(shí)施有效干預(yù)措施［1］，但即使早期接受再灌注治療及規(guī)范化藥物治療，該病病死率依然很高。且隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人因多系統(tǒng)功能減退、衰弱等因素導(dǎo)致心衰預(yù)后普遍較差［2］，住院期間的病死率也相對(duì)較高［3］。因此，如何有效改善老年心衰患者預(yù)后是臨床治療的難點(diǎn)。本文報(bào)道1例既往冠狀動(dòng)脈三支病變未行介入或手術(shù)治療，單純藥物治療16年的超高齡慢性心衰患者，因心衰加重入住老年科，經(jīng)內(nèi)科治療后病情好轉(zhuǎn)的診療過(guò)程，旨在提高對(duì)本病老年患者優(yōu)化治療及日常管理的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者女，91 歲，因“間斷活動(dòng)后氣短30 年，反復(fù)胸悶憋氣3 月，加重半天”于2021 年8月21日收入天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年科。30年前，患者活動(dòng)后出現(xiàn)氣短，偶伴心悸，無(wú)胸痛、大汗，無(wú)肩背部放射痛等癥狀，口服速效救心丸可緩解，未予重視。2005 年因上述癥狀反復(fù)發(fā)作，于外院行冠狀動(dòng)脈造影，示：左主干無(wú)明顯狹窄，前降支彌漫病變，全程75%～95%狹窄；回旋支近端75%狹窄，遠(yuǎn)端彌漫性病變；右冠狀動(dòng)脈閉塞；未植入冠狀動(dòng)脈支架。予規(guī)律口服阿司匹林、單硝酸異山梨酯治療，期間因病情反復(fù)發(fā)作多次住院藥物治療。2019 年于外院住院期間再次復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，示：三支病變，右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，全程彌漫性狹窄；回旋支遠(yuǎn)端慢性閉塞，第一鈍緣支重度狹窄；左前降支彌漫性狹窄伴鈣化，全程95%～99%狹窄。未植入血管支架（見(jiàn)圖1），建議行搭橋手術(shù)但患者及家屬拒絕?；颊哂?020 年5 月18 日因突發(fā)胸痛就診于外院，住院期間突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示竇性停搏，最長(zhǎng)RR 間期（正常為0.6～1 s）達(dá)7 s，搶救過(guò)程中突發(fā)室速，心率250～300 次/分，電復(fù)律1 次后轉(zhuǎn)為交界心率，心率90 次/分，患者意識(shí)恢復(fù)后在仍有間斷心前區(qū)疼痛的情況下自動(dòng)出院，出院后規(guī)律口服依姆多、沙庫(kù)巴曲纈沙坦、尼可地爾等藥物治療，未再出現(xiàn)休克?；颊哂?021 年5 月16 日因頻繁發(fā)作胸悶、憋氣就診于外院并住院治療，伴大汗、心悸，且患者情緒異樣、睡眠障礙，經(jīng)診斷考慮心衰加重伴焦慮抑郁狀態(tài)，在原本治療基礎(chǔ)上加用阿戈美拉汀和阿普唑侖治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。半天前上述癥狀再次加重，經(jīng)吸氧、口服硝酸甘油后癥狀無(wú)明顯緩解，收入天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年科。既往高血壓病史50余年，曾規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平降壓，發(fā)現(xiàn)血壓偏低后已停藥3 年余，血壓控制在90～100/50～60 mmHg。陳舊性肺結(jié)核60余年。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病等病史。否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

圖1 外院冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)（由左至右分別是右冠狀動(dòng)脈、回旋支、左前降支）

1.2 入院查體 體溫36.5 ℃，脈搏71 次/分，呼吸20 次/分，血壓91/45 mmHg。身高156 cm，體質(zhì)量43 kg。神清語(yǔ)利，頸靜脈充盈，雙下肺呼吸音低，可聞及大量濕啰音。心音弱，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢中度浮腫。

1.3 輔助檢查 肌鈣蛋白T 0.163 ng/mL，B 型鈉尿肽1 950 pg/mL，血紅蛋白96 g/L，血漿D-二聚體2 309 ng/mL，總膽固醇2.97 mmol/L，低密度脂蛋白1.03 mmol/L，血尿便常規(guī)、肌酸激酶及其同工酶、肝腎功能、電解質(zhì)、游離甲狀腺功能大致正常。歷次血脂結(jié)果見(jiàn)表1。心電圖示：V1～V3導(dǎo)聯(lián)病理性Q 波、T 波雙向，Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。超聲心動(dòng)圖檢查示：左心室射血分?jǐn)?shù)41.2%，左心房擴(kuò)大，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣鈣化，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心室收縮、舒張功能減低，左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙。

表1 2019—2021年患者不同時(shí)間血脂檢查結(jié)果（mmol/L）

1.4 入院診斷 慢性心衰急性加重，心功能Ⅳ級(jí)（NYHA 分級(jí)）、冠心病、陳舊性心肌梗死、高血壓3級(jí)（極高危）、焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、陳舊性肺結(jié)核。

1.5 治療經(jīng)過(guò) 入院后囑嚴(yán)格臥床，低鹽飲食，限制液體入量，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，予加強(qiáng)擴(kuò)血管及利尿、抗心衰、抗凝、抗血小板、改善心肌代謝和供血、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥支持治療。擴(kuò)血管藥物選擇硝酸異山梨酯0.4～1.2 mg/h小劑量持續(xù)靜脈泵入，并根據(jù)血壓調(diào)整泵速；抗心衰藥物選擇沙庫(kù)巴曲纈沙坦口服，2 次/天，每次25 mg；抗凝藥物選擇那屈肝素0.4 mL 皮下注射，1 次/天，3 d 后心內(nèi)科會(huì)診考慮高齡患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)大，建議停用，后未再進(jìn)行抗凝治療。

1.6 轉(zhuǎn)歸及隨訪 9月3日復(fù)查肌鈣蛋白T 0.024 ng/mL，B 型鈉尿肽738 pg/mL，血漿D-二聚體1 033 ng/mL，查體無(wú)頸靜脈怒張，聽(tīng)診雙下肺散在少量濕性啰音，雙下肢無(wú)水腫，應(yīng)患者家屬要求于9 月8 日自動(dòng)出院。出院后規(guī)律口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦、尼可地爾、螺內(nèi)酯、呋塞米、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、美托洛爾、瑞舒伐他汀、曲美他嗪、雷貝拉唑、阿戈美拉汀、阿普唑侖等藥物。多次隨訪患者，患者仍間斷發(fā)作胸悶氣短，含服硝酸甘油后可緩解。

2 討論

慢性心衰的診斷主要依賴(lài)于病史、癥狀、體征和輔助檢查。本病例患者既往有明確心肌梗死病史，此次入院有喘憋癥狀，肺部聽(tīng)診雙下肺大量濕性啰音，查體雙下肢中度水腫、頸靜脈充盈，化驗(yàn)B 型鈉尿肽顯著升高，超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)減低，因而考慮慢性心衰急性加重，根據(jù)病情嚴(yán)重程度采用NYHA 心功能分級(jí)方法評(píng)估應(yīng)劃分為Ⅳ級(jí)。心肌梗死后大量心肌細(xì)胞壞死和凋亡是造成心衰的主要原因，壞死凋亡的心肌細(xì)胞引發(fā)的免疫損傷、炎癥反應(yīng)及對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活等加重心臟重構(gòu)，進(jìn)一步導(dǎo)致心衰［4-6］。慢性心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。

慢性心衰難以徹底治愈，一旦發(fā)生，即意味著心血管疾病進(jìn)入終末階段，5 年生存率與惡性腫瘤相近，約一半患者在確診后5年內(nèi)死亡，尤其老年患者本身心血管狀況較差，病死率也相對(duì)較高［7］。針對(duì)老年群體，慢性心衰的治療目標(biāo)為緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥和再住院率及降低病死率，以藥物治療為主，遵循個(gè)體化原則。

規(guī)范的藥物治療是優(yōu)化慢性心衰患者管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。本例患者為老年女性，16 年前冠脈造影已發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈三支嚴(yán)重病變，僅靠藥物治療維持，心臟功能極差。此次住院治療能使病情再度好轉(zhuǎn)與合理用藥密切相關(guān)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，這三類(lèi)藥物是經(jīng)典抗心衰藥物治療的“金三角”。患者于入院前1年余出現(xiàn)心源性休克后，在常規(guī)抗心衰、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善冠脈微循環(huán)等藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用小劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦，并加用了尼可地爾，這對(duì)延緩病情進(jìn)展產(chǎn)生積極作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種血管緊張素受體腦啡呔酶抑制劑，協(xié)同抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和腦啡呔酶［8］，減少利鈉肽、緩激肽等內(nèi)源性血管活性肽的降解，既能增加心肌灌注，還能促進(jìn)血管生成，從而防止因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活導(dǎo)致的心室重構(gòu)，減輕心衰臨床癥狀。經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)慢性心衰患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療方案干預(yù)，可顯著提升臨床治療效果［9］，目前沙庫(kù)巴曲纈沙坦已成為心衰患者的優(yōu)選治療［10］。尼可地爾是首個(gè)用于臨床的ATP 敏感的鉀離子通道開(kāi)放劑，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管［11］，對(duì)于類(lèi)似像本例冠狀動(dòng)脈主要血管重度狹窄閉塞且已無(wú)再灌注治療或手術(shù)治療指征的患者，改善微血管供血有一定治療意義，且研究證實(shí)尼可地爾對(duì)改善冠心病合并心衰患者的預(yù)后是有價(jià)值的。

基于指南規(guī)范化藥物治療的同時(shí)，良好的日常生活管理亦能給患者帶來(lái)獲益。分析本例超高齡患者生存期長(zhǎng)的原因可能還有以下幾點(diǎn)：①患者身材瘦小，心臟距離各個(gè)器官相對(duì)較近，泵血距離較短，耗氧量小，心臟負(fù)荷較小，且患者高齡，代謝減慢，各臟器的需氧量也隨之減少，雖然冠脈三支病變嚴(yán)重，心肌供血嚴(yán)重不足，但隨著病程延長(zhǎng)機(jī)體逐漸能夠耐受。②患者基礎(chǔ)疾病少，無(wú)煙酒史，血壓控制穩(wěn)定，無(wú)糖尿病、肥胖、慢性腎臟病、腦血管疾病等心衰危險(xiǎn)因素［12-13］。其中糖代謝正常對(duì)于本例患者十分重要，這意味著雖然該例患者大中型冠脈嚴(yán)重病變，但較合并糖尿病的患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)良好，有助于保障心肌血流灌注，且患者病程長(zhǎng)、病情緩慢進(jìn)展，可以形成充分的側(cè)支循環(huán)，提供冠脈血供。③根據(jù)冠心病危險(xiǎn)分層，本例屬于極高危患者，通過(guò)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，使近兩年血脂水平達(dá)到低密度脂蛋白＜1.4 mmol/L 的目標(biāo)值，符合冠心病患者降脂標(biāo)準(zhǔn)。該患者曾于2005 年行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈閉塞，14 年后復(fù)查提示右冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄，這樣的變化是否與他汀類(lèi)藥物降脂有直接關(guān)系尚待進(jìn)一步證實(shí)，但研究顯示更低的低密度脂蛋白能有更多的獲益［14］，不僅穩(wěn)定斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，降低全因死亡率。④血清離子平衡紊亂在心衰的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，而心衰患者在治療過(guò)程中極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其中以低鉀血癥和低鈉血癥常見(jiàn)，二者與心衰的預(yù)后密切相關(guān)［15-16］。本例患者雖長(zhǎng)期服用利尿劑，但未對(duì)腎功能造成損害，監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉未見(jiàn)明顯異常，有助于改善預(yù)后。⑤負(fù)面情緒可通過(guò)提高交感—腎上腺系統(tǒng)興奮性，兒茶酚胺的過(guò)量分泌和血管緊張素Ⅱ的釋放增加，心率增快及血壓升高造成心肌供血減少，進(jìn)一步加重心功能障礙［17］。另外，抑郁與血小板活化及纖溶活性有關(guān)，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本例患者在發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)后及時(shí)加用精神類(lèi)藥品控制住不良情緒，一方面提高了患者配合治療的依從性，另一方面一定程度上改善因情緒引起的心肌病生理改變。

綜上，對(duì)于慢性心衰的高齡患者，介入或手術(shù)治療存在極大風(fēng)險(xiǎn)的情況下，在治療上應(yīng)兼顧疾病的內(nèi)在聯(lián)系，多方面考慮利害關(guān)系，科學(xué)合理的用藥仍能對(duì)改善預(yù)后起到重要作用。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，包括生活方式、心理疏導(dǎo)、日常護(hù)理、定期隨訪和危險(xiǎn)因素的控制等，亦可達(dá)到延緩心功能惡化、延長(zhǎng)生存期的目的。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明魯旭：提出研究命題，收集資料，撰寫(xiě)文章；王卉：審核確定文章觀點(diǎn)