高文君，黃菲，肖琴，周丹

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院呼吸科，上海 200433；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸科，上海 200433

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率隨著年齡增加而升高，65 歲以上患病風(fēng)險(xiǎn)相比40 歲以下增加5倍［1］，且該病易反復(fù)發(fā)作，使患者精神與肉體備受折磨，且給家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但COPD 是一種可以預(yù)防和治療的疾病，肺康復(fù)訓(xùn)練具有改善老年COPD 患者肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、減輕疲勞癥狀、降低穩(wěn)定期再住院率、改善患者預(yù)后的作用，是控制COPD 進(jìn)展的有效方式［2］。臨床調(diào)查顯示，COPD 患者由于恐懼康復(fù)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)的氣短、咳嗽，使肺康復(fù)訓(xùn)練依從性下降［3］。知信行是知識(shí)、態(tài)度、行為的簡(jiǎn)稱，知信行模式認(rèn)為樹立正確的健康信念和態(tài)度，才能促使個(gè)體采取健康行為。目前COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行已引起臨床學(xué)者重視［4］，但尚缺乏針對(duì)性的干預(yù)方案。授權(quán)賦能是美國心理學(xué)家DEEI 等提出的人類自我決定與自主支持的動(dòng)機(jī)過程理論，強(qiáng)調(diào)充分尊重患者自主權(quán)，調(diào)動(dòng)患者的主觀健康意識(shí)，積極參與自身的治療與康復(fù)計(jì)劃［5］。COPD 癥狀的改善很大程度需要依靠患者自我護(hù)理，堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練是自我護(hù)理的重要內(nèi)容，授權(quán)賦能已被認(rèn)為是慢性病管理的核心策略，是提高患者自我護(hù)理能力的有效措施［6］。護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平是對(duì)授權(quán)賦能干預(yù)的量化評(píng)價(jià)，患者經(jīng)護(hù)士健康教育后能夠根據(jù)相關(guān)信息做出決定，護(hù)患雙方在該病中的參與與投入可對(duì)病情產(chǎn)生積極影響［7］。護(hù)士授權(quán)賦能教育指的是護(hù)士通過宣教形式對(duì)患者授權(quán)賦能，使其主動(dòng)積極參與自身疾病管理。研究顯示，該干預(yù)方式對(duì)于慢性病患者疾病知信行具有改善作用［8］?；诖耍狙芯窟x取243例老年COPD 患者，探討其肺康復(fù)訓(xùn)練知信行情況、對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能行為感知水平，以及二者的關(guān)系，為制定針對(duì)性的干預(yù)措施，提高COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為橫斷面研究，于2020年6月—2022 年6 月選取長海醫(yī)院收治的老年COPD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知曉研究詳情，并自愿參與，簽署書面知情同意書；②均符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，處于穩(wěn)定期；③無意識(shí)障礙，具備理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神性疾??；②患有支氣管哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺癌等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

樣本量計(jì)算依據(jù)Kendall樣本估算法［10］，每個(gè)自變量需要有5～10例患者，本研究一般資料共計(jì)8個(gè)因素，3 個(gè)量表共計(jì)13 個(gè)維度，因此變量為21 個(gè)，考慮20%的丟失率，本研究所需樣本量為21×10×（1+0.2）=231。本研究實(shí)際納入243 例老年COPD患者。

1.2 肺康復(fù)訓(xùn)練知信行與護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由調(diào)查者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、吸煙史、病程、人均月收入、陪護(hù)類型、合并癥個(gè)數(shù)等。年齡、病程、人均月收入、病程的分類參考相關(guān)文獻(xiàn)確定［11-12］。②COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行問卷。由霍少娟等［13］設(shè)計(jì)，包含知識(shí)維度（12 個(gè)條目）、態(tài)度維度（4 個(gè)條目）、行為維度（10 個(gè)條目），共3 個(gè)維度，總計(jì)26 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（1～5分）。知識(shí)維度總分范圍為12～60 分，態(tài)度維度總分范圍4～20分，行為維度總分范圍10～50分，分值越高表明肺康復(fù)訓(xùn)練的知信行（知識(shí)、態(tài)度、行為）水平越高。統(tǒng)計(jì)各維度得分率，得分率=分值/總分×100%，低于總分的50%為較低，50%左右是中等，60%以上為較高。該問卷各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.743～0.909。③護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知量表（PPPNBS）。由JEROFKE 等［12］編制，并于2019 年由汪思祺［14］譯制成中文版。量表包括6個(gè)維度即授權(quán)賦能啟蒙、信息授權(quán)賦能、支持授權(quán)賦能、資源授權(quán)賦能、正式授權(quán)賦能、非正式授權(quán)賦能，總計(jì)35個(gè)條目，采用Likert 11級(jí)計(jì)分法，分別計(jì)0～10分，總分0～350 分，得分越高表明患者接受、感知到的授權(quán)賦能越多。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.98，在本研究中該表的Cronbach's α 系數(shù)為0.87。統(tǒng)計(jì)各維度得分率，得分率=分值/總分×100%，低于總分的50%為較低，50%左右是中等，60%以上為較高。

1.2.2 資料收集方法 本研究調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語指導(dǎo)患者問卷填寫的方法與注意事項(xiàng)，對(duì)于無法自行填寫的患者，調(diào)查員詢問后記錄。于患者病情穩(wěn)定期發(fā)放問卷，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放問卷256 份，排除信息填寫有誤、缺項(xiàng)等，數(shù)據(jù)錄入時(shí)由雙人核對(duì)，個(gè)別缺失值采用均值替代。有效回收問卷243 份，有效回收率為94.92%（243/256）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）描述。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s描述，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。采用Pearson 相關(guān)分析護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平與肺康復(fù)訓(xùn)練知信行的相關(guān)性。采用線性分層回歸模型進(jìn)一步分析在排除控制變量后，患者的肺康復(fù)訓(xùn)練知信行與護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平的相關(guān)程度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行、護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平 243 例老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)得分（34.62±8.42）分，得分率為57.7%；態(tài)度得分（13.31±2.74）分，得分率為66.55%；行為得分（22.69±4.57）分，得分率為45.38%。PPPNBS 得分為（181.51±47.64）分，得分率為52.43%。各維度得分及條目均分見表1。

表1 老年COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行及PPPNBS得分

2.2 不同人口學(xué)特征的老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、陪護(hù)類型及是否接受肺康復(fù)指導(dǎo)的老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；不同人均月收入的老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同婚姻狀況的老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 老年COPD 患者對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能行為感知與肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平的關(guān)系 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平與肺康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)、態(tài)度、行為均呈正相關(guān)（r分別為0.197、0.362、0.414，P均＜0.01）。

將COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行影響因素單因素分析及相關(guān)性分析有意義的變量作為自變量，COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)、態(tài)度、行為得分作為因變量，進(jìn)行線性分層回歸分析。一般資料作為控制變量首先進(jìn)入第1 層，護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平進(jìn)入第2 層。變量陪護(hù)類型為無序三分類，納入模型前進(jìn)行啞變量設(shè)置，變量賦值見表3。線性分層回歸分析結(jié)果顯示，排除一般資料影響，護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平能夠獨(dú)立解釋肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)評(píng)分變異的30.4%，能夠獨(dú)立解釋態(tài)度評(píng)分變異的28.7%，能夠解釋行為評(píng)分變異的28.1%。見表4。

表4 老年COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行影響因素的分層回歸

3 討論

3.1 老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平及影響因素 本研究中老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)得分率處于中等水平，低于張春霞等［15］報(bào)道的水平。原因可能在于本研究調(diào)查對(duì)象為老年COPD 患者，年齡較大且文化程度偏低的較多，認(rèn)知能力相對(duì)較差。提示臨床醫(yī)護(hù)人員在對(duì)COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練宣教時(shí)應(yīng)重視患者個(gè)體差異，對(duì)于年齡偏大、文化程度偏低的患者進(jìn)行反復(fù)教育，以強(qiáng)化患者的記憶；同時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者進(jìn)行心理干預(yù)，以促進(jìn)患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的積極認(rèn)知。本研究中態(tài)度維度條目均分最高，總體處于較高水平。原因可能在于COPD 患者通常會(huì)經(jīng)歷呼吸困難、體力下降等問題，渴望能夠減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。因此，參與康復(fù)訓(xùn)練是一種改善健康狀況和生活質(zhì)量的方式，因此患者主觀參與訓(xùn)練的意向較強(qiáng)。此外，醫(yī)護(hù)人員通常會(huì)建議COPD 患者參與康復(fù)訓(xùn)練，專業(yè)人員的建議在很大程度上影響了患者的態(tài)度，即使認(rèn)知水平較低的患者也能感受到康復(fù)訓(xùn)練的益處［16］。本研究中的老年患者病程以5～10 年居多，對(duì)護(hù)理人員的依賴性較強(qiáng)，提示護(hù)理人員在提供專業(yè)知識(shí)時(shí)應(yīng)注重使用易于理解的語言，在提高患者肺康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知的同時(shí)，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，幫助患者樹立健康、積極的運(yùn)動(dòng)信念。行為維度得分率最低。原因可能在于患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬等的依賴性高，在出院后或病情穩(wěn)定后，醫(yī)護(hù)人員或家屬放松監(jiān)督，患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性下降，甚至寄希望于運(yùn)氣和命運(yùn)的安排，從而影響肺康復(fù)訓(xùn)練行為［17］。

本研究結(jié)果表明，高文化程度、接受過肺康復(fù)指導(dǎo)是老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。原因可能在于，高學(xué)歷患者獲取和接受醫(yī)學(xué)信息的能力強(qiáng)，能夠很快掌握和運(yùn)用獲取的知識(shí)，自我強(qiáng)化參與肺康復(fù)訓(xùn)練的意向，從而提高肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平［18］。而既往接受過肺康復(fù)指導(dǎo)的患者對(duì)于肺康復(fù)訓(xùn)練的益處感知更高，因此有更高的肺康復(fù)訓(xùn)練知信行水平。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中加強(qiáng)對(duì)文化程度偏低患者的重視。本研究結(jié)果也表明，經(jīng)濟(jì)收入越多的患者知識(shí)得分越高，原因可能在于，收入高的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，在進(jìn)行康復(fù)鍛煉方面更具主動(dòng)性，積極參與自我保健，從而較快認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于病情的益處。此外，本研究顯示，家屬陪護(hù)更有助于促進(jìn)老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練行為。劉陸等［4］研究指出，有妻子兒女陪伴的COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練行為更佳，與本研究報(bào)道具有一致性。原因可能來自家人的陪伴與家庭文化氛圍的熏陶，患者對(duì)未來生活充滿更多期待，因此積極參與肺康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 老年COPD 患者對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能行為感知處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，COPD患者的PPPNBS得分總分為（183.51±47.64）分，得分率為52.43%，處于中等水平。授權(quán)賦能是一個(gè)持續(xù)的過程，在這個(gè)過程中，知識(shí)、動(dòng)機(jī)和控制他們疾病的能力都建立在一個(gè)人的體內(nèi)。但目前調(diào)查的結(jié)果顯示COPD 患者的護(hù)士授權(quán)賦能行為感知水平還有待提高。原因包括患者與護(hù)理人員兩方面，首先目前的護(hù)理模型偏向以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的權(quán)威管理，患者缺乏對(duì)自身權(quán)力的認(rèn)識(shí)，自主參與性低，因此感知到的授權(quán)賦能水平低［19］。其次，國內(nèi)護(hù)理人員相對(duì)不足，也可能導(dǎo)致護(hù)理工作更加偏向程序化、技術(shù)性，缺乏對(duì)護(hù)理工作服務(wù)性質(zhì)的重視。各維度評(píng)分結(jié)果顯示，正式授權(quán)賦能與支持授權(quán)賦能得分較高，與汪思祺［14］研究具有一致性。目前長海醫(yī)院堅(jiān)持“以人為本”服務(wù)理念，較關(guān)注患者需求，拉近了護(hù)患關(guān)系，患者的自主參與性提高［20］。支持授權(quán)賦得分較高可能與COPD 患者的陪護(hù)者多為家人，獲得更多的關(guān)心與體諒有關(guān)。提示護(hù)理人員應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，拉近距離，加強(qiáng)陪護(hù)者教育，協(xié)助患者認(rèn)識(shí)病情，減輕疾病造成的應(yīng)激反應(yīng)。資源授權(quán)賦能維度得分最低，表明患者感知的資源與機(jī)會(huì)水平低于預(yù)期。因此護(hù)理人員應(yīng)充分向患者授權(quán)，如通過建立微信群與微信公眾號(hào)、開展講座等方式進(jìn)行資源授權(quán)賦能，幫助患者獲得自我護(hù)理所需的資源，提高其護(hù)士授權(quán)賦能行為感知水平。

3.3 護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知可正向影響老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平與肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)得分呈正相關(guān)，可獨(dú)立解釋肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)評(píng)分30.4%的變異。COPD 病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者會(huì)反復(fù)住院，在醫(yī)護(hù)人員的治療和幫助下逐漸控制病情，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性較強(qiáng)。調(diào)查顯示，100%的COPD 患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在肺康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用，且COPD 患者更傾向于將自身健康歸因于醫(yī)護(hù)人員等權(quán)威認(rèn)知的支持與幫助［15，21］。護(hù)士授權(quán)賦能教育是以患者為中心，通過護(hù)士對(duì)患者授權(quán)以激發(fā)患者內(nèi)在潛力提高患者自管理的健康教育方式。對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能行為感知越高的老年COPD 患者越能夠根據(jù)自身狀況決定需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，耐心聽取護(hù)士提供的肺康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)專業(yè)知識(shí)，從而不斷激發(fā)自身的內(nèi)在動(dòng)力，堅(jiān)定康復(fù)訓(xùn)練的信念，增加專業(yè)知識(shí)與技能。

本研究顯示，護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平與肺康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度得分呈正相關(guān)，可獨(dú)立解釋態(tài)度評(píng)分28.7%的變異。SAHIN 等［22］研究顯示，缺乏動(dòng)機(jī)是COPD 患者退出肺康復(fù)訓(xùn)練的最重要的因素，動(dòng)機(jī)缺乏在肺康復(fù)訓(xùn)練患者中占比高達(dá)49%。領(lǐng)導(dǎo)的授權(quán)賦能行為可增強(qiáng)個(gè)體內(nèi)在動(dòng)機(jī)，個(gè)體對(duì)某件事的動(dòng)機(jī)越大，則對(duì)事件的努力程度越大，有更堅(jiān)定的態(tài)度去堅(jiān)持。老年人傾向于通過自我調(diào)節(jié)，試圖控制疾病癥狀以改善生活質(zhì)量。護(hù)士的授權(quán)賦能干預(yù)能夠使患者知曉對(duì)病情改善最有效的干預(yù)模式，并知曉怎么做，何時(shí)做，從而維持自己在疾病管理中的自主權(quán)?；颊咴谥饾u控制疾病中感知到獲益，從而更加堅(jiān)定肺康復(fù)訓(xùn)練的信念。

本研究調(diào)查顯示，護(hù)士授權(quán)賦能行為患者感知水平正向影響老年COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練行為，獨(dú)立解釋行為評(píng)分28.1%的變異。原因可能在于對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能行為感知越高的患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)擁有更多的自主權(quán)與自信心，相信自己能夠通過康復(fù)訓(xùn)練控制病情進(jìn)展，因此康復(fù)訓(xùn)練行為更佳。同時(shí)，來自護(hù)士的授權(quán)賦能可增強(qiáng)患者的內(nèi)部人身份感知，拉近與護(hù)士的距離，增強(qiáng)對(duì)護(hù)士宣教內(nèi)容的執(zhí)行力，提高肺康復(fù)訓(xùn)練依從性。GóMEZ-VELASCO等［23］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究表明，基于授權(quán)賦能理論的護(hù)理干預(yù)能夠提升慢性病患者自我管理水平，而康復(fù)訓(xùn)練依從性是慢性病患者自我管理水平的重要體現(xiàn)。提示護(hù)理人員可通過組建授權(quán)賦能教育小組為患者提供信息支持，通過深入訪談明確患者康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知水平、存在的不良生活習(xí)慣等，為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并明確康復(fù)訓(xùn)練的益處，從而提高患者知信行水平。

本研究也存在一定不足，首先本研究為單中心的橫斷面研究，僅納入一家醫(yī)院的研究對(duì)象，且樣本量較小，代表性不足。其次，雖然本研究進(jìn)行了分層回歸分析，以校正可能的混雜因素，但仍不能排除其他不明變量的作用。此外，本研究患者群體為老年患者，問卷調(diào)查結(jié)果可能存在回憶偏倚，結(jié)果可靠性可能受到一定影響。

綜上所述，對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能行為感知水平可對(duì)老年COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練知信行產(chǎn)生正向影響。提示護(hù)士可通過授權(quán)賦能教育促進(jìn)老年COPD 患者了解肺康復(fù)性訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)，建立積極的康復(fù)信念，從而提高肺康復(fù)訓(xùn)練依從性。肺康復(fù)訓(xùn)練通常以門診為主，但目前已有社區(qū)提供肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，作為慢性的終身性疾病，社區(qū)與醫(yī)院護(hù)士的聯(lián)合服務(wù)無疑有助于進(jìn)一步提高COPD 患者對(duì)護(hù)士授權(quán)賦能感知，增強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練依從性，改善患者生活質(zhì)量，可作為后期研究方向。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明高文君：數(shù)據(jù)收集、論文撰寫、論文修改；黃菲：數(shù)據(jù)收集；肖琴：數(shù)據(jù)收集、論文修改；周丹：研究設(shè)計(jì)、論文指導(dǎo)、論文修改