葉利廣，張瑞秋，張蓓，朱國棟

1 華南理工大學設計學院，廣東廣州 510006；2 廣州市第一人民醫(yī)院老年科，廣東廣州 510000

我國目前正在進入深度老齡化社會，老年人口規(guī)模、空巢老人規(guī)模、失能半失能老人規(guī)模、高齡老人比例正在迅速提高，老年照護服務需求正在激增［1］。 由于家庭小型化趨勢和“421”家庭普遍化趨勢［2］，未來由養(yǎng)老機構(gòu)提供照護服務的老人比例將會不斷提高。《健康中國2030 規(guī)劃綱要》［3］強調(diào)推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭，支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務。由于慢性病老人基數(shù)較大，在養(yǎng)老機構(gòu)提供的醫(yī)療服務中，慢性病管理是養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務的重要方面。近年來，我國學者已對慢性病管理體系進行研究，但多為宏觀層面的研究，如從國家層面和各地區(qū)層面對慢性病管理體系進行研究。在基層層面，研究主要集中在對于社區(qū)、農(nóng)村、醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理［4］。對養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理干預的具體措施的研究尚且處于較為空白的階段。部分發(fā)達國家，如美國、加拿大等國家的養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展相對成熟，學者對養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理及干預的研究相對較多?，F(xiàn)通過文獻回顧，總結(jié)部分國外養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理的方式與方法，以期為我國養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理的具體方式提供借鑒。

1 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理概述

慢性病是持續(xù)至少1 年的疾病，2019 年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%［5］。同時，慢性病影響老年人生活的各個方面，如果管理不善，它們會對老年人的生活產(chǎn)生極大負面影響。慢性病管理是指為患有慢性病的個體提供針對其慢性病持續(xù)的護理和支持。其內(nèi)容是由醫(yī)護人員基于慢性病患者的實際情況，向患者提供相應的疾病管理方式，以達到保障健康、預防并發(fā)癥、降低病殘率和病死率、降低醫(yī)療費用、提升生活質(zhì)量等目的，是一種綜合、連續(xù)的保健體系［6］。

養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理是指養(yǎng)老機構(gòu)針對機構(gòu)內(nèi)的慢性病老年患者采取的慢性病管理手段。關于我國養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理相關規(guī)定，2017 年發(fā)布的《養(yǎng)老機構(gòu)服務質(zhì)量基本規(guī)范》［7］中提到，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療應做好老年人慢病管理工作，對患有慢性疾病的老年人做好健康咨詢及用藥指導。部分地區(qū)在養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理方式上制定了細則，如山西省市場監(jiān)督管理局發(fā)布的《養(yǎng)老機構(gòu)老年人常見慢性病管理規(guī)范》［8］中，對于高血壓、糖尿病、認知癥（認知障礙，包括阿爾茨海默病等）等老年人常見慢性病做出了相應的管理規(guī)定，每種慢性病的管理分為評估、飲食、運動與治療四個部分（見圖1）。但目前我國對于養(yǎng)老機構(gòu)場景下，慢性病具體干預與管理方式的研究處于較為空白的階段。

圖1 山西省養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理規(guī)范

2 國外養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理方式

國外養(yǎng)老機構(gòu)慢性病的具體干預與管理方法主要分為多學科協(xié)作護理、循證護理、患者自我管理、臨床信息系統(tǒng)、生活習慣干預五大類。

2.1 多學科協(xié)作護理 多學科協(xié)作護理是由多個不同學科人員組成的團隊，通過定期臨床討論，根據(jù)患者具體病情，通過醫(yī)護患三方協(xié)作、多學科協(xié)調(diào)、整合醫(yī)療資源，制定符合疾病特點的診療模式［9］。多學科協(xié)作模式最早應用于英國，英國衛(wèi)生部于1995 年發(fā)布的《癌癥診斷與治療政策大綱》中，首次將多學科協(xié)作護理模式推薦為癌癥診斷與治療的基本策略。經(jīng)過多年的發(fā)展，多學科協(xié)作模式不斷在歐美國家進行實踐和完善，逐漸成為一種符合現(xiàn)代醫(yī)學理念發(fā)展要求的新型醫(yī)學模式［10］。2002 年，莫納什大學老年心理健康研究組的OPIE 等［11］將多學科協(xié)作護理模式應用于老年護理機構(gòu)的癡呆癥老年患者的管理中。多學科協(xié)作護理干預團隊是由一名精神病學家、一名心理學家和兩名護士組成的四人小組。干預措施包括心理干預、護理方法改進、精神藥物使用評估和疼痛管理。實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)過四周的多學科協(xié)作護理，癡呆癥老年患者的破壞性行為的頻率和嚴重程度都顯著降低了。

在養(yǎng)老機構(gòu)的多學科護理中，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)作，可以有效地提升養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理質(zhì)量。NAZIR 等［12］等將當?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)人員與養(yǎng)老機構(gòu)人員組成多學科護理團隊，定期召開會議，為心力衰竭護理的質(zhì)量改進計劃提供保障。這種方式提高了養(yǎng)老機構(gòu)心力衰竭的護理質(zhì)量，同時增強了養(yǎng)老機構(gòu)員工和臨床醫(yī)生之間的團隊合作，提高了員工的工作滿意度。LALONDE 等［13］制定了參與人員更為廣泛的多學科協(xié)作護理模式，參與人員包括臨床醫(yī)生、機構(gòu)管理與行政人員、護理人員、患者及家屬、社區(qū)人員、研究人員。共同制定管理機構(gòu)內(nèi)老年人包括心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病的策略。同時還制定了一套評價標準以評估該計劃的實施情況。結(jié)果表明該模式對于養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理質(zhì)量提升有所幫助。

2.2 循證護理 循證護理是循證醫(yī)學的分支，指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取相關證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程。循證實踐的核心內(nèi)容包括4個方面：①研究證據(jù)；②證據(jù)的應用情景；③患者偏好、價值觀、需求和體驗；④臨床人員的專業(yè)判斷［14］。

在養(yǎng)老院的慢性病管理循證護理實踐方面。CRISTI 等［15］采用糖尿病疾病管理模型與美國醫(yī)學主任協(xié)會的糖尿病臨床實踐指南相結(jié)合，在德克薩斯州南部的一家養(yǎng)老院進行試點。該循證護理以糖尿病專業(yè)護士為中心，與患者及其護理人員合作確定護理目標并制定基于循證理念的護理計劃，同時協(xié)調(diào)跨專業(yè)團隊之間的溝通，定期評估患者結(jié)果，向患者及其護理人員提供反饋和信息。干預前后數(shù)據(jù)比較顯示，該方式改善了老年患者的血糖控制，降低了低血糖的發(fā)生率，并減少了胰島素的使用。

對于癡呆癥老年患者，抗精神病藥物使用需要非常謹慎。在WALSH 等［16］的研究中，臨床醫(yī)生在循證護理的理念下，探討關于養(yǎng)老院的癡呆癥患者抗精神病藥物處方行為的決定因素，為未來的質(zhì)量改進工作和行為改變干預措施提供信息，最終在抗精神病藥的風險和益處之間實現(xiàn)“精細平衡”。KOVACH 等［17］在養(yǎng)老機構(gòu)的癡呆癥老年患者的用藥評估中，基于循證護理的理念，采取連續(xù)試驗干預的方法，更為謹慎地使用止痛藥與抗精神病藥物。試驗組在測試后的不適感明顯低于對照組，破壞性行為顯著減少。同時，試驗組護士在評估和干預方面也比對照組護士表現(xiàn)出了更多的堅持。

2.3 患者自我管理 患者自我管理強調(diào)患者參與疾病干預的過程，以促進患者積極應對疾病狀態(tài)、減少疾病對機能的影響。WAGNER 等［18］認為建立慢性病患者的自我管理體系包括：①為慢性病患者提供教育和支持，提供慢性病管理所需要的條件和環(huán)境；②為慢性病患者的自我監(jiān)測與反饋提供支持（包括遠程醫(yī)療策略），使患者和護理人員獲得信心，以更好地護理慢性疾病；③醫(yī)生提供問題解決和應對策略，同時在一定范圍內(nèi)允許患者調(diào)整治療方案。PARK 等［19］為韓國養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的高血壓老年患者提供相關健康教育，并量身定制了為期8 周的個體咨詢，以加強患者的自我管理。經(jīng)過8周的教育，老年患者的血壓有所下降，且自我護理行為和運動自我效能感顯著提高。

遠程醫(yī)療是患者自我管理的重要方式。在2013 年，法國有一個遠程醫(yī)療區(qū)域計劃，目標是改善在多病理背景下慢性傷口老年患者的護理。法國波爾多大學醫(yī)院每周組織基于一個專家小組（由老年醫(yī)生、護士、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師和秘書各1 人組成）兩天半的遠程會診。在每次遠程會診之后，編寫一份報告，發(fā)送給全科醫(yī)生。初步結(jié)果報告共51次遠程會診，涉及壓瘡、血管潰瘍和創(chuàng)傷性潰瘍的治療和隨訪。結(jié)果表明，遠程醫(yī)療顯著改善了傷口愈合，并通過減少換藥次數(shù)減少了敷料費用［20］。

2.4 臨床信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng)是指以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率為目的的醫(yī)療信息采集、處理、存儲、傳輸系統(tǒng)［8］。在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)，臨床信息系統(tǒng)不僅包括了電子病歷等醫(yī)療信息系統(tǒng)，還包括多方位的身體健康監(jiān)測系統(tǒng)。在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)引入臨床信息系統(tǒng)研究方面，2011年，KRüGER 等［21］在挪威7所養(yǎng)老院引入具有決策支持的電子病歷系統(tǒng)，研究對使用華法林、抗精神病藥的老年患者的影響。結(jié)果表明，在引入電子病歷系統(tǒng)管理后，所有患者服用華法林的比例有所上升，抗精神病藥的比例和體質(zhì)量不達標老年患者的比例顯著下降。養(yǎng)老機構(gòu)是老人生活的場所，比起醫(yī)療機構(gòu)所獲取的信息更加豐富。2020 年，HAN 等［22］研究用彈道心動圖技術建立的“互聯(lián)網(wǎng)+智能床”健康管理系統(tǒng)（IPBS）對老年慢性疾病患者生活質(zhì)量的影響。將養(yǎng)老院老年人分為兩組進行實驗。在干預組，衛(wèi)生服務人員除了進行日常檢查和健康風險管理外，還利用IPBS 對用戶的生命體征進行持續(xù)監(jiān)測和干預管理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運用IPBS 對老年慢性病使用者進行日常管理，可以改變使用者的不良習慣，提高其健康意識，全面提高慢性病患者的生活質(zhì)量。

2.5 生活習慣干預 鑒于癌癥、心臟病、腦卒中和糖尿病等慢性病與日常生活習慣密切相關，日本于1996 年將“慢性病”改稱為“生活習慣病”［23］。對于生活習慣的干預是慢性病管理的重要方面。對于養(yǎng)老機構(gòu)而言，生活習慣的干預包括飲食、運動、不良習慣改善等多方面的干預。

在飲食干預方面，SLOANE 等［24］研究為養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病老年患者提供優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)管理包括：①仔細評估阻礙充分營養(yǎng)的障礙；②減少可能導致營養(yǎng)問題的危險因素；③在適當?shù)臅r候注意特殊食物的補充。結(jié)果表明，經(jīng)過優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)管理的老年人的慢性病情況得到了更好的控制。STURTZEL 等［25］選取養(yǎng)老院內(nèi)30 例體弱多病的慢性疾病患者，分為兩組。干預組在日常膳食中加入5.2 g的燕麥麩，連續(xù)84 d。對照組采用養(yǎng)老院常規(guī)飲食。干預結(jié)果發(fā)現(xiàn)，燕麥糠有助于改善便秘情況，且利于多種慢性疾病的管理。

對于運動干預方面，HERRICK 等［26］針對養(yǎng)老機構(gòu)阻塞性睡眠呼吸暫停的老年人群，對其手臂和髖部伸肌進行有監(jiān)督的阻力訓練指導，每周3 天，此外，進行輔助輕度行走，每周2 天。結(jié)果表明，有監(jiān)督的阻力訓練和輕度行走降低了機構(gòu)化老年人阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度。在運動干預方面，提高老年人的自我效能感是關鍵。CHEN 等［27］研究自我效能感與老年人定期運動的關系。結(jié)果顯示，自我效能感高的老年居民更多擁有定期鍛煉的習慣，且慢性疾病較少，感知健康狀況和身體功能狀況較好。CHARLES 等［28］在兩所養(yǎng)老院之間采用競賽的形式舉辦體育活動，研究發(fā)現(xiàn)，通過競賽的形式可以提高老年人運動的動機水平和體能表現(xiàn)。

老年人的慢性病管理是一個復雜的工程，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的慢性病管理涉及醫(yī)療團隊（機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療團隊或當?shù)鼗鶎俞t(yī)療團隊）、機構(gòu)人員（管理人員、護理人員等）與老年慢性病患者三方，上文提到的五種干預方式與三方的關系如圖3所示。在使用相關的慢性病管理方式時，應結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的條件與所管理疾病的實際情況，制定切實的慢性病管理方案。

圖3 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理方式關系圖

3 對我國養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理的啟示

3.1 采取多元化的干預措施 在提高養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理質(zhì)量的研究方面，國外學者積極探索并提出了多元化的干預措施。各學者與機構(gòu)以多種手段，從多方面對養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理開展嘗試。我國養(yǎng)老機構(gòu)管理人員可以采取積極、有效的措施提高管理水平，促進照護質(zhì)量提升。在實際實施過程中，可以借鑒國外優(yōu)秀的經(jīng)驗，如采用多學科護理、循證護理、患者自我管理等模式，補充養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理的方式。

本課題組在全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位廣州市老人院進行了深度的調(diào)研，探究本土的養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理經(jīng)驗。在老年人照顧方面，該院組建了一支由醫(yī)生、護士、社工、護理員、營養(yǎng)師、康復師等多學科人員協(xié)作的照顧服務隊伍，并明確各專業(yè)團隊的分工，從老人入住的評估，到定期的身體數(shù)據(jù)收集，慢性病隨訪情況，都采用電子檔案的方式進行收集與整理。并根據(jù)循證護理的理念定期召開會議，根據(jù)老年人身體狀況的變化作出調(diào)整。其個人照顧計劃的流程如圖4 所示。廣州市在借鑒國外模式的同時，結(jié)合本土的環(huán)境和該院的實際情況，進行了適應本土老人需求的服務設計和探索。其模式可為其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)提供經(jīng)驗參考。

圖4 廣州市老人院個人照顧計劃流程

3.2 加強養(yǎng)老機構(gòu)相關專業(yè)人才培養(yǎng) 養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新的慢性病管理措施與手段的實行，需要養(yǎng)老機構(gòu)本身配備相關的專業(yè)人才。而目前我國的護理人員存在著較大空缺，且高素質(zhì)人才明顯不足。

相關機構(gòu)應提高職業(yè)護理專業(yè)辦學層次?？梢越梃b日本等老齡化國家的養(yǎng)老護理人才的培養(yǎng)模式［29］，同時結(jié)合我國實際國情，建立以職業(yè)教育為主體、應用型本科和研究生教育層次相互銜接、學歷教育和職業(yè)培訓并重的養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)培訓體系。健全以學校、企業(yè)、養(yǎng)老機構(gòu)及社區(qū)為主體的多主體、多學科、多層次，體現(xiàn)專業(yè)性、市場化和應用性為導向的護理人才開發(fā)培養(yǎng)體系。健全“中等衛(wèi)生職業(yè)學?！叩刃l(wèi)生職業(yè)院?！獞眯捅究圃盒！o理繼續(xù)教育”的現(xiàn)代護理教育體系。

同時加強養(yǎng)老機構(gòu)護理職業(yè)標準體系建設，加入多學科人才對護理團隊進行補充，健全養(yǎng)老護理人員職業(yè)發(fā)展相關制度。完善職業(yè)資格評價標準與職稱評價體系，加大對從業(yè)人員職業(yè)技能鑒定力度，建立以品德、能力和業(yè)績?yōu)閷虻穆毞Q評價和技能等級評價制度。引導行業(yè)協(xié)會設置多層次的專業(yè)技術崗位，為從業(yè)人員打通職業(yè)發(fā)展通道，實現(xiàn)專業(yè)技術職務正常晉升。打通護士、家政服務人才同養(yǎng)老護理人才開發(fā)標準體系，形成人員互通的轉(zhuǎn)型通道，鼓勵社會其他行業(yè)的從業(yè)人才主動進入養(yǎng)老護理領域［1］。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機構(gòu)在改善我國日益嚴重的老齡化問題中發(fā)揮著不可忽視的作用，而慢性病管理質(zhì)量是養(yǎng)老機構(gòu)照護質(zhì)量的重要方面。在養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理方面，可以加強多學科協(xié)作的模式、采用循證護理的理念進行護理、推進養(yǎng)老機構(gòu)的信息化升級、提高患者自我管理水平和倡導健康生活方式等手段，提高我國養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理水平。但同時要基于國家實情和地域文化考慮，要有選擇性地借鑒并不斷探索適合我國本土化的研究，相關政策與措施要加以配合，相關部門制定相應質(zhì)量評價規(guī)范，才能切實地提高養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病管理水平。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明葉利廣：負責文獻的具體撰寫與修改；張瑞秋：負責論文框架的制定與指導；張蓓：負責文獻的查找與整理；朱國棟：負責論文背景與具體方向的指導