柳亞偉，盧錦輝，雷衡陽

甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科一病區(qū)，甘肅平?jīng)?744000

副脾多為一種先天性發(fā)育異常的良性病變，系胚胎發(fā)育中腹膜背側(cè)脾原基間充質(zhì)細(xì)胞遷延發(fā)育后的脾臟融合失敗所致，也可發(fā)生于脾臟外傷后，發(fā)病率約為15%，好發(fā)于脾門、胰腺、小腸、腹膜、大網(wǎng)膜等［1］。其中發(fā)生于胰腺即為胰腺異位副脾（IPAS），IPAS 多無特異性臨床表現(xiàn)，在臨床診療中極易誤診。本研究報(bào)告了1例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胰腺異位副脾的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以總結(jié)其臨床發(fā)病特征并對(duì)誤診原因做一簡要分析，幫助廣大醫(yī)務(wù)工作者早期甄別。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，66 歲，主因“上腹部脹痛半年并加重2 周”就診于甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊哂谌朐呵? 周無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈間斷持續(xù)性，且疼痛時(shí)向右肩背部放射，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等不適。查體：體溫36.5 ℃，脈搏58 次/分，呼吸22 次/分，血壓127/83 mmHg。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊觸痛征（Murphys征）弱陽性。既往2型糖尿病史二十余年，藥物控制血糖水平尚可，余心腦血管病史、糖尿病史、過敏史、傳染病史、外傷手術(shù)史、吸煙飲酒史等無特殊。

1.2 輔助檢查 血常規(guī)、腎功能、凝血功能、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA724、CA199、AFP、CEA等）、傳染病篩查等化驗(yàn)未見明確異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶193 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶129 U/L，總膽汁酸25.8 μmol/L，總膽紅素29 μmol/L，直接膽紅素10.23 μmol/L，間接膽紅素18.77 μmol/L，淀粉酶89 U/L；電解質(zhì)：Ca 2.7 mmol/L；心電圖檢查示：竇性心律，心電軸不偏，正常心電圖；胸片檢查示：心肺膈未見明確異常。上腹部磁共振成像（MRI）檢查（圖1）示：肝右葉前上緣、外前緣可見多發(fā)斑片狀稍長T2信號(hào)影，其余肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號(hào)影，考慮局限性炎性病變；肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張、下段腔內(nèi)可見點(diǎn)狀低信號(hào)影，多考慮結(jié)石，下端炎性狹窄、局部隱約可見小結(jié)節(jié)狀等低信號(hào)影；膽囊扭曲、壁略增厚，腔內(nèi)可見多發(fā)顆粒狀低信號(hào)影及等低T1信號(hào)影，考慮膽汁淤積伴膽囊多發(fā)小結(jié)石；胰腺尾部后緣可見類圓形長T1 長T2信號(hào)占位，邊界尚清晰，大小約1.4 cm × 1.1 cm，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，胰管未見明顯擴(kuò)張，考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNEN）可能。腹部平掃及增強(qiáng)CT 檢查（圖2）示：胰腺輪廓如常，尾部可見一啞鈴型等密度影，邊緣光整，密度均勻，直徑約1.5 cm，三期增強(qiáng)示病灶明顯均勻強(qiáng)化，呈強(qiáng)化程度逐漸減低表現(xiàn)，三期增強(qiáng)示病灶CT 值分別為：144、123、103 HU，考慮胰腺占位性病變，pNEN 不排除，性質(zhì)待明確；膽囊大小形態(tài)正常，壁增厚，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀高密度影，膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，建議行內(nèi)窺鏡逆行性膽管胰管造影術(shù)（ERCP）檢查以明確占位性質(zhì)及取出結(jié)石。

圖1 患者上腹部MRI檢查結(jié)果

圖2 患者腹部增強(qiáng)CT結(jié)果

1.3 治療情況 完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，結(jié)合患者病情，于2021 年6 月25 日于局部麻醉下行ERCP+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）以解除膽道梗阻，術(shù)后給予抗炎、解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。待一般情況好轉(zhuǎn)后，結(jié)合相關(guān)指南建議［2］，于2021 年7月3 日在全身麻醉下行胰腺體尾部切除術(shù)+膽囊切除術(shù)。術(shù)中探查肝臟、胰頭未見異常，腹腔內(nèi)無粘連，無腹水，腫瘤位于胰腺尾部，周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)，觸診邊界清晰，活動(dòng)度良好。逐層顯露脾動(dòng)脈、脾靜脈，游離胰腺周圍組織，用一枚直線切割閉合器在距腫瘤1 cm 切斷胰腺尾部，并用可吸收線間斷縫合胰腺殘端，順逆結(jié)合切除膽囊，少量無菌溫鹽水沖洗腹腔，于肝下及脾窩、胰腺殘端各放置引流管1根，自右側(cè)上腹部及左側(cè)上腹部分別戳孔引出、縫線固定。清點(diǎn)紗布器械無誤后，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血約50 mL，手術(shù)順利，標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后病理檢查（見圖3）結(jié)果為：胰腺異位副脾；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。術(shù)后第5 天患者出現(xiàn)胸悶、氣短等不適，查胸部X 線與胸部CT 示雙肺炎癥、右側(cè)胸腔積液，給予胸腔穿刺引流術(shù)、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對(duì)癥處理，術(shù)后第7天患者胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后第17天一般情況好轉(zhuǎn)，給予傷口清潔換藥后辦理出院。術(shù)后復(fù)查腹部CT平掃未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)正常隨訪無殊。

圖3 患者胰腺內(nèi)副脾的術(shù)后病理（光鏡下 HE×100）

2 討論

HALPERT 等［3-4］前后對(duì)5 700 具尸體的解剖研究表明，副脾的發(fā)生率為10.4%左右，IPAS約占所有副脾異常發(fā)育位置的16.7%，尤以胰尾最為常見，多為單發(fā)的球形或橢球形，直徑很少大于4 cm。IPAS系良性病變，無臨床癥狀者可隨診觀察，無需特殊干預(yù)。但因缺乏可靠的血清學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)診斷參數(shù)和特異性癥狀體征，在臨床上與胰腺富血供腫瘤尤其是無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別是較為困難的。pNEN 中無功能性占15%～41%，惡性居多，目前認(rèn)為早期積極行外科手術(shù)干預(yù)是延長pNEN 患者生存時(shí)間的重要手段之一［5］。因而術(shù)前IPAS的診斷及鑒別診斷便顯得尤為重要。

IPAS 在光鏡下可見纖維分隔環(huán)內(nèi)表現(xiàn)為紅白髓相間的脾組織特點(diǎn)，纖維環(huán)外為胰腺腺泡樣的胰組織。由于內(nèi)皮細(xì)胞、基膜及環(huán)形網(wǎng)狀纖維構(gòu)成的柵欄狀脾竇壁可顯著減低血液流速和分子彌散速度，因而在擴(kuò)散加權(quán)磁共振成像（DWI）上表現(xiàn)為等信號(hào)或高信號(hào)，而在增強(qiáng)CT平衡期則表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化［6］。同理，在臨床影像學(xué)閱片過程中將胰腺腫物與正常脾組織對(duì)比時(shí)，若發(fā)現(xiàn)二者表現(xiàn)高度相似，多提示IPAS可能，應(yīng)加以警惕并進(jìn)一步明確診斷［7］。

與乏血供胰腺腫瘤不同，IPAS 在T1WI 上多為低信號(hào)，而在T2WI 和DWI 上多為等信號(hào)或高信號(hào)，有研究指出量化的DWI 和ADC（核磁共振表觀彌散系數(shù)圖像）有助于IPAS 與pNEN 的鑒別［8-9］；IPAS 在增強(qiáng)CT動(dòng)脈期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，可見斑點(diǎn)狀的高密度影，平衡期則表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，且腫塊邊緣多無環(huán)形強(qiáng)化［10］。這與早期pNEN 的表現(xiàn)具有顯著差異。但值得注意的是IPAS 具體影像學(xué)表現(xiàn)仍受諸如含鐵血黃素沉積程度等多因素的影響，有學(xué)者曾報(bào)道過1 例IPAS 與正常脾臟在CT 與MRI 影像學(xué)表現(xiàn)均不同而致誤診的病例［11］。

IPAS 在超聲下多表現(xiàn)為低回聲均質(zhì)腫塊，彩色多普勒或增強(qiáng)超聲下可見腫塊與脾動(dòng)脈血供密切相關(guān)［12］。超聲胃鏡（EUS）現(xiàn)已成為肝膽胰腫瘤術(shù)前診斷的重要工具之一，IPAS 在EUS 下通常變現(xiàn)為界限清楚的均質(zhì)低回聲腫塊，彈性成像下綠色影為主，略伴微黃和微藍(lán)，提示腫塊質(zhì)軟，通過EUS 彈性成像評(píng)估腫塊的組織硬度對(duì)IPAS 的鑒別亦有重要診斷意義［13］。自SCHREINER 等［14］首次通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)（EUS-FNA）和CD8 免疫染色鑒定脾內(nèi)皮細(xì)胞的方法成功診斷IPAS，出現(xiàn)大量通過EUS-FNA 確診IPAS 的報(bào)道，且陽性率可達(dá)90%［15］。有部分學(xué)者認(rèn)為EUS-FNA 是胰腺內(nèi)占位性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，EUS-FNA 技術(shù)的成熟顯著降低了IPAS的誤診率和避免了不必要的手術(shù)。另外BHUTANI等［16］提出可通過動(dòng)態(tài)EUS 成像顯示病變與脾臟之間有組織橋接的“橋標(biāo)”而明確診斷IPAS，但尚缺乏后續(xù)大樣本量的研究。

核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深入發(fā)展在胰腺占位性病變的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，99mTc-HDRBC 正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）檢查在IPAS 的診斷中依據(jù)脾組織清除衰老紅細(xì)胞的特點(diǎn)特異性顯示脾組織，但在較小的IPAS診斷方面因分辨率低而容易漏診，敏感性不及CT 及MRI［17］。68Ga-Dotatoc PET/CT 檢查在pNEN 的診斷中應(yīng)用廣泛，敏感性和特異性分可達(dá)69.7 和82.4%，在明確其腫瘤行為、評(píng)估侵襲性及制定分期方面具有極為重要的意義［18］。結(jié)合99mTc-HDRBC PET/CT 和68Ga-Dotatoc PET/CT 的檢查對(duì)IPAS 的診斷與鑒別診斷是十分有益的，不過也有學(xué)者報(bào)道過因68Ga-Dotatoc PET/CT檢查結(jié)果假陽性而致誤診的可能性［19］。

結(jié)合本患者臨床特征及既往文獻(xiàn)資料分析，筆者認(rèn)為影響IPAS診斷的主要原因有：①IPAS在胰腺占位性病變中的發(fā)病率極低且多無特異性臨床癥狀，臨床醫(yī)師對(duì)IPAS的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷認(rèn)識(shí)不夠深入；②IPAS 就診時(shí)多合并其他腹部疾病或在治療其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，而這些疾病的癥狀對(duì)IPAS的診斷有一定干擾；③臨床上尚缺乏IPAS的特異性血清學(xué)診斷和影像學(xué)診斷參數(shù)，操作醫(yī)師在EUSFNA 技術(shù)上目前尚不夠成熟等；④胰腺占位性病變多為惡性，且預(yù)后極差，早期積極行外科手術(shù)被廣泛認(rèn)為是延長患者生存期的重要手段和一線治療措施。

總之，在對(duì)胰腺占位性病變的臨床診療中，應(yīng)特別注意對(duì)非腫瘤占位病變的診斷及鑒別診斷，如IPAS、淋巴上皮囊腫、肉芽腫性胰腺炎、血管畸形及子宮內(nèi)膜異位癥等［20］。積極行上腹部MRI 檢查、腹部增強(qiáng)CT 檢查、99mTc-HDRBC PET/CT 檢查和EUS-FNA 檢查，并結(jié)合病情綜合分析檢查結(jié)果，對(duì)于絕大多數(shù)IPAS患者的診斷意義巨大，這將極大地影響后續(xù)治療方案的選擇。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明柳亞偉：撰寫論文；盧錦輝：收集臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)分析、校對(duì)草稿；雷衡陽：作出方向性指導(dǎo)并審閱