劉倩 靳元嶸

保定市第一醫(yī)院口腔科 河北保定 071000

牙周病對(duì)人的身心健康的損害極大,是中老年人牙齒缺失的主要原因。近年來(lái),臨床醫(yī)師對(duì)各類(lèi)牙周病診療方面的研究日益增多,而重度牙周炎由于牙周組織破壞嚴(yán)重,牙槽骨重度吸收,常有牙髓疾病、根分叉病變、牙齒松動(dòng)、移位甚至脫落。重度牙周炎的治療對(duì)牙周科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。在治療此類(lèi)患牙療程中,發(fā)現(xiàn)牙周序列治療同時(shí)進(jìn)行完善根管治療,嚴(yán)密封閉整個(gè)根管系統(tǒng),能更好阻絕細(xì)菌、毒素和組織炎性滲出物在牙周和牙髓組織間的互相侵犯,從而促使此類(lèi)患牙保存率提高[1-2];但在治療過(guò)程中對(duì)患牙的松動(dòng)程度多有局限。本研究嘗試根管治療術(shù)(root canal therapy,RCT)聯(lián)合彈性纖維帶的方法,對(duì)松動(dòng)嚴(yán)重的患牙進(jìn)行固定治療,并觀察其療效,以期為臨床提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析保定市第一醫(yī)院口腔科自2018年1月～2020年4月收治的牙周炎患者138例,其中男71例,女67例;年齡18～75歲;重度牙周炎患牙436顆(前牙88顆,前磨牙168顆,磨牙180顆)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:(1)患牙有重度牙周炎伴牙齒松動(dòng),牙周探診深度( probing depth, PD)>6mm,附著喪失(attachment level,AL)>5mm,X線片示牙槽骨水平或垂直吸收達(dá)根長(zhǎng)的1/3～2/3;(2)牙體無(wú)齲壞、充填物等牙體疾病,無(wú)原發(fā)性牙合創(chuàng)傷;(3)全身狀況良好,無(wú)全身系統(tǒng)疾病;(4)口腔衛(wèi)生維護(hù)良好;(5)患者依從性好,能按時(shí)就診;(6)知情同意。

138例患者(436顆松動(dòng)患牙)隨機(jī)分為兩組,各69。為根管治療+彈性纖維帶固定固定組,患者共有226顆不同松動(dòng)程度的患牙。其中Ⅰ°松動(dòng)63顆,Ⅱ°松動(dòng)113顆,Ⅲ°松動(dòng)50顆。常規(guī)牙周牙髓聯(lián)合治療組為非固定組,共有210顆不同松動(dòng)程度的患牙,其中Ⅰ°松動(dòng)60顆;Ⅱ°松動(dòng)103顆;Ⅲ°松動(dòng)47顆。

1.2主要材料和儀器 牙周彈性纖維帶(BiosplintTM Reisfonement Ribbon,碧蘭公司,法國(guó));流動(dòng)樹(shù)脂(Z350 XT,士柏,美國(guó));黏結(jié)劑(登士柏,美國(guó));酸蝕劑(2653-2005,登士柏,美國(guó));光固化燈(0119-2013 登士柏,美國(guó));FX-1型牙動(dòng)度測(cè)量系統(tǒng)(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院研制);William 探針(上海齒科材料廠);CBCT(型號(hào):SS-X9010DMax-3DE,美亞光電公司)。

1.3治療方法及隨訪 所有患者治療前行全口齦上潔治、齦下刮治、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療,處理牙體牙髓疾病,拔除牙槽骨吸收至根尖且無(wú)法保留的松動(dòng)牙及殘根。并對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,牙周支持治療。

患者均在治療前對(duì)目標(biāo)牙行牙周檢查、牙髓活力測(cè)試。拍攝X線片、曲面斷層片,應(yīng)用CBCT(電壓:50～90kV,電流:2～10mA,曝光時(shí)間:20s,成像視野:11cm×17cm)對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,由口腔科和放射科醫(yī)生各一名分別對(duì)患者的磨牙近遠(yuǎn)中、頰舌側(cè)牙槽骨密度灰度值進(jìn)行測(cè)量并記錄,每個(gè)位點(diǎn)測(cè)量3次取平均值,骨密度單位“HU”。全口牙周檢查,內(nèi)容包括牙動(dòng)度,PD,AL。牙動(dòng)度位移值的測(cè)量用FX-1型牙動(dòng)度測(cè)量系統(tǒng),將該系統(tǒng)NSMDC傳感器的探頭與被測(cè)的牙齒唇(頰)面中心接觸,并將其推至一定位移處,產(chǎn)生感應(yīng)電流,獲得初始數(shù)字信號(hào)t1,然后用鑷子夾持受測(cè)牙,向反方向緩慢推至最大位移處,記錄終信號(hào)t2,最后獲得牙松動(dòng)位移值(T),T(mm)=t2-t1[6]。PD、AL檢查用William探針,每個(gè)患牙共檢查6個(gè)位點(diǎn)(唇頰近中、中央、遠(yuǎn)中;舌腭近中、中央、遠(yuǎn)中)并取平均值[5]。

固定組在牙周序列治療的同時(shí),擇期行患牙松動(dòng)牙固定術(shù),以測(cè)量臨床所需的牙周固位纖維長(zhǎng)度,并切割截取固定松動(dòng)牙所需的纖維帶長(zhǎng)度,牙齒唇側(cè)表面酸蝕30s,沖洗,干燥,加壓,涂黏結(jié)劑約15s,干燥吹干3s,光照10s,再涂少量的流動(dòng)樹(shù)脂,固位纖維后光固化40s。隨后調(diào)牙合,拋光[8],固定后RCT。非固定組在牙周序列治療的同時(shí)行常規(guī)RCT。

所有患者的牙周檢查、牙周序列治療及RCT均由同一位醫(yī)生進(jìn)行,臨床結(jié)果穩(wěn)定,經(jīng)計(jì)算kappa值均>0.80。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查拆除彈性纖維帶后,記錄牙槽骨密度灰度值、牙動(dòng)度位移值、PD、AL,拍攝X線片,并進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查,評(píng)價(jià)牙周固定的療效。術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者再次記錄牙槽骨密度灰度值。

1.4療效評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床檢查和患者的主觀感覺(jué),將療效分為良好、改善和無(wú)效。(1)良好:患者無(wú)自發(fā)痛、咬合痛,可咬較硬食物,自覺(jué)牙齒由松動(dòng)變牢固,咀嚼功能恢復(fù),牙齦色形質(zhì)無(wú)異常,PD<3mm,牙齒松動(dòng)度減小,X線片示牙槽骨未見(jiàn)進(jìn)一步吸收;(2)改善:松動(dòng)度等癥狀較治療前輕度好轉(zhuǎn),無(wú)病變進(jìn)一步發(fā)展。(3)無(wú)效:患牙松動(dòng)程度未得到改善,進(jìn)一步惡變導(dǎo)致拔除。良好和改善均認(rèn)定為治療有效[6-8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),采用單因素方差分析(分層變量)及定量資料基本分析,對(duì)兩組牙槽骨密度灰度值、牙動(dòng)度位移值、PD、AL進(jìn)行總體分析。6個(gè)月臨床療效比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,整體效果差異采用等級(jí)資料軼和檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前及治療后6個(gè)月的牙動(dòng)度位移值、PD、AL的比較 固定組治療前有松動(dòng)牙226顆,松動(dòng)度≥Ⅱ°163顆,非固定組松動(dòng)牙210顆,松動(dòng)度≥Ⅱ°150顆,兩組間一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。治療后6個(gè)月兩組的牙動(dòng)度位移值均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比較,兩組治療后的PD和AL均明顯減小,且兩組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療后6個(gè)月牙周指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較 結(jié)合患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果,兩組患者治療6個(gè)月后固定組良好率78.26%,優(yōu)于非固定組(46.38%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組總有效率經(jīng)軼和檢驗(yàn)P=0.029,說(shuō)明兩組整體治療水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較[例(%)]

2.3兩組患者治療前后牙槽骨密度灰度值比較 固定組治療后6、12個(gè)月牙槽骨密度灰度值與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非固定組治療后6個(gè)月牙槽骨密度灰度值與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 );治療后12個(gè)月與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。固定組治療后12個(gè)月牙槽骨密度灰度值較非固定組顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后牙槽骨密度灰度值比較

3 討論

重度牙周炎常會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、缺失,嚴(yán)重影響患者的咀嚼效率,降低患者生活質(zhì)量。其治療一直是臨床治療中的難點(diǎn)。若治療不當(dāng),則會(huì)使牙槽骨嚴(yán)重受損,造成咬合無(wú)力,牙齒脫落等嚴(yán)重癥狀。因此如何有效治療重度牙周炎對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量有重大意義。目前在臨床中牙周牙髓聯(lián)合治療是治愈重度牙周炎的常規(guī)手段,該方法主要是在單純牙周序列療法的前提下,通過(guò)清除刺激物,避免交叉感染等措施而達(dá)到緩解患牙移位、伸長(zhǎng)等情況,促進(jìn)牙周病灶處組織快速愈合的目的[9,13]。牙周牙髓聯(lián)合治療的關(guān)鍵在于RCT,但RCT對(duì)于松動(dòng)度大的患牙多有局限,本研究將彈性固位纖維帶引入治療中,嘗試RCT聯(lián)合彈性纖維帶的方法治療重度牙周炎,以期獲得更好的療效。

在臨床上判定慢性牙周炎患牙的牙髓活力狀況是極為困難的,需結(jié)合牙周組織的檢查情況及牙髓活力測(cè)試評(píng)估牙髓狀況。Saoud TM,Huang GT等[10,15]研究結(jié)果顯示,牙周組織和牙髓組織在解剖學(xué)上有極為密切的聯(lián)系,它們之間存在著交叉感染,感染牙髓產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可以通過(guò)復(fù)雜的根管系直接影響牙周組織,破壞牙周生態(tài)平衡,不利于牙周系統(tǒng)治療后牙周組織的愈合。因此在臨床上須及早采用牙周牙髓聯(lián)合治療。

本研究施行齦上潔治、齦下刮治、根面平整、牙周上藥等牙周序列治療的同時(shí)進(jìn)行RCT,能夠去除病灶處細(xì)菌及炎癥,還有利于根除潛在的致病因素,降低了牙周炎復(fù)發(fā)率。但臨床上晚期重度牙周炎患牙多存在不同程度的松動(dòng)度,牙齒松動(dòng)給臨床進(jìn)行RCT帶來(lái)一定的困難,松動(dòng)的患牙給醫(yī)生間的轉(zhuǎn)診帶來(lái)不便,牙齒在開(kāi)髓時(shí)大功率的渦輪旋轉(zhuǎn)、震動(dòng)以及根管準(zhǔn)備過(guò)程中機(jī)擴(kuò)針不同角度上下提拉的動(dòng)作可能對(duì)薄弱的牙周膜造成二次損傷。因此本研究采取RCT聯(lián)合彈性纖維帶的方法解決此問(wèn)題,在轉(zhuǎn)診行RCT前先行彈性纖維帶的固定。固位纖維具有較好地抗折、抗拉強(qiáng)度及較高的彈性和韌性,易于粘接,纖維本身的性能使其與流動(dòng)樹(shù)脂化學(xué)結(jié)合形成一體,能夠均勻分布并傳導(dǎo)應(yīng)力[8]。滲透流動(dòng)樹(shù)脂的纖維在受力后產(chǎn)生微裂的機(jī)制類(lèi)似于牙周膜,這種牙周膜的應(yīng)力中斷效應(yīng),在固定松動(dòng)牙的同時(shí),為牙周組織的修復(fù)和再生創(chuàng)造了有利條件。

牙合創(chuàng)傷狹義上的是指對(duì)牙周組織的損害,表現(xiàn)為牙齒進(jìn)行性破壞性松動(dòng)移位,牙周膜間隙增寬,硬骨板破壞,患者有意識(shí)感到牙齒咬物不適癥狀。牙齒在咬合時(shí)會(huì)承受一定的力,即牙合力,在一般情況下這種力可以對(duì)牙周組織產(chǎn)生良性刺激,而牙齒松動(dòng)導(dǎo)致的異常牙合力則會(huì)對(duì)牙周組織帶來(lái)進(jìn)一步損害[11-12,14]。目前證據(jù)似乎支持咬合治療的必要,當(dāng)重度牙周炎患牙存在牙周破壞時(shí),需最大限度地減少咬合干擾。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)彈性纖維帶固定松動(dòng)牙來(lái)創(chuàng)造穩(wěn)定的環(huán)境,消除異常牙合力,以便于牙周組織的修復(fù)。治療的理想結(jié)果是患者能夠舒適地咀嚼,無(wú)異常牙合力產(chǎn)生,不會(huì)對(duì)牙周組織造成進(jìn)一步損害。建立穩(wěn)定的、功能性的、符合生理的、與牙周健康相容的、美觀的可接受的咬合關(guān)系。

重度牙周炎導(dǎo)致牙槽骨缺損,牙周附著喪失使得牙齒松動(dòng)脫落,咬牙合功能喪失,本研究采用彈性纖維帶聯(lián)合RCT的方法治療晚期重度牙周炎伴牙齒松動(dòng)的患牙,以期在控制炎癥的同時(shí)為牙周組織的愈合創(chuàng)造有利條件。有研究發(fā)現(xiàn),CBCT掃描測(cè)量的牙槽骨灰度值與牙周實(shí)際骨密度值呈線性關(guān)系,本研究通過(guò)測(cè)量患者牙槽骨灰度值以反映牙齒的牙槽骨密度變化水平。結(jié)果表明固定組治療后6、12個(gè)月牙槽骨密度灰度值與治療前比較均升高。非固定組治療后6個(gè)月牙槽骨密度灰度值與治療前比較升高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義;治療后12個(gè)月則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。固定組治療后12個(gè)月牙槽骨密度灰度值較非固定組顯著升高,說(shuō)明經(jīng)過(guò)彈性纖維帶聯(lián)合RCT治療12個(gè)月后即有新生骨組織形成,牙周修復(fù)再生良好。治療6個(gè)月后兩組的牙齒松動(dòng)位移值、PD、AL與治療前比較均有改善;且固定組患牙松動(dòng)位移值明顯低于非固定組,PD低于、AL高于非固定組;固定組療效滿(mǎn)意度中的良好率高于非固定組。表明在治療晚期重度牙周炎治療方案選擇上,RCT聯(lián)合彈性纖維帶法杜絕了牙周與根管系統(tǒng)間的交叉感染,消除或減輕了牙齒活動(dòng)性,為牙周組織的愈合創(chuàng)造條件,建立或維持了穩(wěn)定的牙尖位置,提供了有效的咀嚼功能,達(dá)到了患者生理上可接受的舒適的咬合關(guān)系。采用彈性纖維帶聯(lián)合RCT的方法治療晚期重度牙周炎伴牙齒松動(dòng)的患牙療效顯著,優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法。6個(gè)月后隨訪觀察發(fā)現(xiàn),患者口腔衛(wèi)生保持良好,自覺(jué)無(wú)明顯異物感,美觀舒適,能迅速適應(yīng)并改善良好的咀嚼功能。

綜上所述,在治療晚期重度牙周炎伴牙齒松動(dòng)的患牙時(shí),常規(guī)牙周牙髓聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上引入彈性纖維帶固定可獲得較好的臨床療效,患者滿(mǎn)意度高,值得在臨床應(yīng)用中推廣應(yīng)用。