魏海 馬沛 羅彬 劉甫

南陽市第一人民醫(yī)院胃腸外科 河南南陽 473000

直腸癌(rectal cancer,RC)為消化系統(tǒng)常見惡性疾病,具有較高的發(fā)病率、病死率[1]。近年來,盡管保守治療得到了快速發(fā)展,但手術(shù)切除仍是臨床治療RC的重要選擇,且多數(shù)患者希望在延續(xù)生命的同時,提高術(shù)后生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療可使多數(shù)患者獲益,但卻具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、術(shù)后生活質(zhì)量差等缺點[3]。腹腔鏡治療RC不但可有效切除病灶,還具有微創(chuàng)優(yōu)勢,可滿足患者提高術(shù)后生活質(zhì)量的需求[4]。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、唾液酸(sialic acid,SA)及免疫因子水平改變是導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生、進(jìn)展的重要因素,研究其水平改變有助于評價RC患者預(yù)后[5-6]。我院于2015年1月～2016年12月將腹腔鏡低位前切除術(shù)(laparoscopic low anterior resection,Lap-LAR)應(yīng)用于RC的臨床治療,在評價其療效的同時研究其對血清SAA、SOD、SA及免疫因子水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月～2016年12月入住我院的RC患者126例,男74例,女52例;年齡36～77歲,平均(64.38±6.62)歲;病灶距肛緣距離4～10cm,平均(6.85±0.72)cm;病灶直徑1.50～5.50cm,平均(3.49±0.37)cm;TNM分期:I期29例(23.02%),II期71例(56.35%),III期26例(20.63%);病理:中高分化82例(65.08%),低分化44例(34.92%)。依照隨機(jī)數(shù)字表法將126例患者分為觀察組與對照組,每組各63例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)及術(shù)后病理確診為低位RC;病灶未侵襲膀胱、前列腺(或陰道)及肛門括約肌;腸壁浸潤≤1/2圈;預(yù)期生存>90d;手術(shù)可耐受;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):高位及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移RC;合并急性腸梗阻;有放化療史、腹部手術(shù)史;合并其他惡性腫瘤及其他重癥內(nèi)科疾病;有免疫性疾病;肝腎功能異常。

表1 兩組基線資料比較(n=63)

1.2方法

1.2.1觀察組 觀察組行Lap-LAR?；颊呷?取頭低腳高截石位,建立氣腹,維持氣腹壓力12～14mmHg,三孔法建立主次操作孔,置入腹腔鏡詳細(xì)探查腹腔。以超聲刀切開降結(jié)腸腹膜反折位及乙狀結(jié)腸系膜,游離腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery ,IMA)基部,徹底清掃周圍淋巴結(jié)。探查IMA基部達(dá)左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)起始部位間血管,行淋巴結(jié)清掃后于(LCA)遠(yuǎn)端結(jié)扎。其他操作嚴(yán)格按照腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)操作,于>病灶下緣2cm位離斷直腸。以雙吻合器技術(shù)端端吻合并重建消化道。

1.2.2對照組 對照組行開腹切除術(shù)。入腹后分離乙狀結(jié)腸、直腸左側(cè)系膜,兩側(cè)交匯后,再分離直腸前壁、后壁、側(cè)壁及髖前間隙,腸段常規(guī)吻合后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、遠(yuǎn)端切緣長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后恢復(fù)通氣時間等圍術(shù)期指標(biāo);術(shù)前及術(shù)后7d血清SAA、SOD、SA水平,血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞等免疫因子水平,術(shù)后1、6個月靜息向量容積、收縮向量容積、最大靜息壓、最大收縮壓等肛門動力學(xué)指標(biāo);術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及3年生存情況。血清SAA、SOD以ELISA法檢測;血清SA以比色法檢測;血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞以流式細(xì)胞術(shù)檢測。檢測均嚴(yán)格按照試劑盒操作要求進(jìn)行。肛門動力學(xué)指標(biāo)以壓力換能器檢測。

本項目組在進(jìn)行此次流程優(yōu)化的過程中，每月對各臨床科室領(lǐng)藥情況進(jìn)行統(tǒng)計，匯總并考核領(lǐng)藥指標(biāo)，并將結(jié)果反饋給臨床，作為臨床目標(biāo)考核的重點。同時，定期召開住院藥品調(diào)劑管理組會議，討論改進(jìn)措施與效果，根據(jù)實施效果對原有藥品調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行調(diào)整、修訂，最終制定并形成《金山醫(yī)院藥品統(tǒng)一配送方案（暫行）》，以及新版《住院藥房藥品調(diào)劑操作流程》《藥品配送轉(zhuǎn)運(yùn)手冊》等。

十月的陽光暖洋洋的，就像新麥面做的饅頭，又松軟又暄騰。蓮米問我兒子取號冇，我說他父取了，叫桂生，說是桂子飄香時節(jié)生的。蓮米說，這兩個伢兒啊有福氣，都趕著節(jié)氣出生。我笑著說，我桂生中秋生的，有月餅吃；你二丫生在重陽，么事吃的都冇得，那福氣可就差遠(yuǎn)啰！蓮米說，那叫你桂生勻點兒福氣給二丫唦。我停下腳步，拉了蓮米一把，一本正經(jīng)地說，唉，蓮米呀，給這兩個伢兒結(jié)個親吧？蓮米哈哈笑著說，那要看你桂生將后有冇得好造化。我說，中秋生的，么會冇得好造化呢？你將后看吧。

2 結(jié)果

2.2兩組血清SAA、SOD、SA水平比較 術(shù)前兩組血清SAA、SOD、SA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7d兩組血清SAA、SA水平較術(shù)前均降低,SOD水平較術(shù)前均升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間血清SAA、SOD、SA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、遠(yuǎn)端切緣長度、術(shù)后引流量、術(shù)后恢復(fù)通氣時間等均小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表3 兩組血清SAA、SOD、SA水平比較

2.4兩組肛門動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后1、6個月,觀察組靜息向量容積、收縮向量容積、最大靜息壓、最大收縮壓等肛門動力學(xué)指標(biāo)值均大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個月,兩組上述指標(biāo)值均大于術(shù)后1個月,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組血清免疫因子水平比較

2.3兩組血清免疫因子水平比較 術(shù)前兩組血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7d兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平較術(shù)前均升高,CD8+水平較術(shù)前均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間血清上述各指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表5 兩組肛門動力學(xué)指標(biāo)比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

在新加坡某花園中學(xué)，學(xué)生在社會學(xué)習(xí)課程中接觸到一系列不同來源的信息，老師會教授他們?nèi)绾卧u估這些信息的作者以及可靠性。這些來源包括政府網(wǎng)站、主流媒體、新聞網(wǎng)站、個人博客，等等。

我之所以罵得這么狠，這么低俗，因為昨天晚上，他在我娘的房間里，發(fā)出一種類似種豬配種的聲音，此刻，那種聲音在我耳旁響起，它提醒了我，我脫口而出。他沒能把我的學(xué)費(fèi)準(zhǔn)備好，惹我生氣，我自然揀最難聽的，最刺痛他的話罵。

2.6兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及3年生存情況比較 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及3年生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7、圖1。

圖1 兩組生存曲線圖

表7 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及3年生存情況比較[例(%)]

3 討論

Lap-LAR是治療低位RC的重要術(shù)式,與開腹術(shù)相比較,Lap-LAR具有下述優(yōu)勢[6-7]:(1)創(chuàng)傷小,有助于患者術(shù)后快速恢復(fù);(2)鏡下視野清晰,可滿足精細(xì)化操作的要求,切除病灶更加精準(zhǔn);(3)術(shù)中臟器暴露面積小,對腸道干擾少,可有效減少機(jī)體應(yīng)激,便于術(shù)后腸道功能恢復(fù);(4)超聲刀可銳性分離病灶,快速止血,在減輕對病灶組織擠壓、避免病灶轉(zhuǎn)移的同時減少術(shù)中出血量。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是RC轉(zhuǎn)移的重要路徑,IMA基部淋巴結(jié)不但是RC引流第三站,還是進(jìn)展期RC轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵路徑,若術(shù)中不能正確處理此處淋巴結(jié),則極易導(dǎo)致RC轉(zhuǎn)移,影響患者預(yù)后[8]。既往研究認(rèn)為,必須在IMA高位結(jié)扎后才可行第三站淋巴結(jié)清掃,低位結(jié)扎則難以徹底清掃第三站淋巴結(jié),導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[9]。近年來研究證明,在保留LCA的同時清掃第三站淋巴結(jié),可達(dá)到與高位結(jié)扎一致的根治腫瘤的效果[10]。此外,若在切除LCA后行IMA高位結(jié)扎,則極易導(dǎo)致其相關(guān)腸管缺血,致使腸管切除范圍擴(kuò)大,導(dǎo)致吻合口瘺[11]。本研究中兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明觀察組術(shù)中保留LCA既可達(dá)到清掃淋巴結(jié)的目的,又可保留腸管血供,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

血清學(xué)指標(biāo)水平改變是評價惡性腫瘤患者預(yù)后的重要依據(jù)[12]。SAA為分泌于肝臟的急性期蛋白,可經(jīng)多種路徑將刺激信號從細(xì)胞外傳遞至細(xì)胞核,引發(fā)激酶酶促反應(yīng),磷酸化部分早期基因編碼蛋白,提高多種轉(zhuǎn)錄因子,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖[13]。SOD為抗氧化酶,可有效抑制機(jī)體過度氧化應(yīng)激,清除自由基,避免基因突變導(dǎo)致的細(xì)胞癌變發(fā)生[14]。SA是糖肽、糖蛋白及糖類脂質(zhì)的重要構(gòu)成,參與細(xì)胞膜功能的多種生理進(jìn)程。SA還可參與生物信息傳遞,在惡性腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移中具有重要作用[15]。本研究術(shù)后7d兩組血清SAA、SOD、SA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明Lap-LAR可達(dá)到與開腹手術(shù)一致的目的。

② 蓄電池容量。依據(jù)相關(guān)統(tǒng)計分析，蓄電池容量C與光伏系統(tǒng)日耗電量eS、系統(tǒng)之流電壓因子iV、連續(xù)陰雨天數(shù)d、逆變器效率r和放點深度hg存在如下關(guān)系：C=(eS/iV)×(d×hg/r)；

免疫功能抑制是腫瘤發(fā)生免疫逃逸的重要機(jī)制,腫瘤細(xì)胞可經(jīng)多種路徑干預(yù)機(jī)體免疫,降低機(jī)體免疫活性[16]。T細(xì)胞及NK細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫的重要組成[17]。CD3+水平表示細(xì)胞免疫整體狀態(tài)。CD4+為輔助T細(xì)胞,可促進(jìn)免疫細(xì)胞分裂、分化,誘導(dǎo)免疫細(xì)胞協(xié)同發(fā)揮免疫應(yīng)答作用,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。CD8+為細(xì)胞毒性T細(xì)胞,活化后作用于靶細(xì)胞,促使其裂解死亡。其水平過高或過度激活可抑制細(xì)胞免疫及體液免疫。CD4+/CD8+倒置或減小說明細(xì)胞免疫功能紊亂[18]。NK細(xì)胞可有效殺傷多種具有不同特異性的抗原[19]。本研究術(shù)后7d兩組血清免疫因子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,其原因是Lap-LAR與開腹手術(shù)均可有效切除病灶,解除免疫抑制,促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)。此外本研究兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及3年生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明Lap-LAR治療低位RC療效和開腹治療一致。

綜上所述,Lap-LAR治療低位RC可有效切除病灶,解除免疫抑制,改善血清SAA、SOD、SA水平,不但能達(dá)到與開腹手術(shù)一致的治療效果,且具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。