吳范武 周芳菲 閆昕 江春花 齊峰 馬會霞

華北理工大學中醫(yī)學院 河北唐山 063210

新型冠狀病毒肺炎自2019年發(fā)現(xiàn)以來,至今仍在世界范圍內(nèi)肆虐流行。但是,在中國應用中醫(yī)溫病學理論指導新型冠狀病毒肺炎的防治,取得了顯著成效。如何更好的學習、發(fā)展溫病學經(jīng)典理論,在未來的疫病防治中發(fā)揮更大的作用,是中醫(yī)藥專業(yè)人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容。然而,傳統(tǒng)的“衛(wèi)氣營血辨證”、“三焦辨證”、“伏邪”等溫病學經(jīng)典理論因其內(nèi)容深奧、理論交織繁雜,即使有一定中醫(yī)功底者仍較難理解。溫病學理論是古代中醫(yī)學家在同傳染性疾病、感染性疾病做斗爭的過程中逐漸形成的,西醫(yī)與中醫(yī)有著相同的研究對象,特別是同一種傳染病發(fā)病后,不同個體的臨床表現(xiàn)具有高度相似性的特點,因此,引入現(xiàn)代醫(yī)學對傳染性、感染性疾病的認識來闡釋傳統(tǒng)溫病學經(jīng)典理論,可以起到觸類旁通、事半功倍的效果,現(xiàn)就衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、逆?zhèn)餍陌?、伏邪等?jīng)典理論分述如下。

1 衛(wèi)氣營血“四分證”理論的現(xiàn)代闡釋

衛(wèi)氣營血“四分證”是溫病學衛(wèi)氣營血辨證理論的核心,源于葉天士《溫熱論》,其云“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣 ……入血就恐耗血動血,直須涼血散血……”[1]。以衛(wèi)分證-氣分證-營分證-血分證四大分類闡明了溫邪入侵人體后,疾病發(fā)展由淺入深、從輕及重的四個病理階段,俗稱四分證。這與現(xiàn)代醫(yī)學對傳染性疾病病程發(fā)展具有階段性的認識基本一致,傳染性疾病的病程一般包括潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、恢復期、復發(fā)和后遺癥期五個階段[2]。在傳染病的潛伏期階段,因其無臨床癥狀、體征出現(xiàn),故中醫(yī)理論對此階段無辨證認識。

1.1衛(wèi)分證與前驅(qū)期 傳染病的前驅(qū)期階段是指從起病至癥狀明顯開始為止的時期,此時臨床特點有兩個:一是多數(shù)傳染病的前驅(qū)期,僅可察覺一般的癥狀,也就是說,不同類型的傳染病在前驅(qū)期中的臨床表現(xiàn)相似,以非特異性的癥狀為主,如頭痛、發(fā)熱、疲乏、食欲不振、肌肉酸痛等;二是各傳染病的前驅(qū)期長短不一,通常只有數(shù)小時至2、3天,起病急驟者可無前驅(qū)期[2]。

古代醫(yī)家觀察到多種傳染病前驅(qū)期階段臨床特點的共性,用衛(wèi)分證概括其規(guī)律,以發(fā)熱、惡寒同時并見、苔白脈浮為辨證要點,認為它是溫病的初期階段,病情尚輕[3]?？梢哉f溫病的衛(wèi)分證和西醫(yī)的前驅(qū)期認識基本一致,只是中醫(yī)學家觀察到不同病原體在不同的氣候環(huán)境狀態(tài)下、感染不同體質(zhì)的病人后,臨床表現(xiàn)可稍有不同,因此根據(jù)舌脈、口渴、汗出等情況,細分為風、暑、濕、燥、火等不同的證侯類型分別論治,更加精細。

1.2氣分證與癥狀明顯期 某些傳染病渡過前驅(qū)期后進入癥狀明顯期,在此階段該傳染病所特有的癥狀和體征通常都獲得充分表現(xiàn),如呼吸系統(tǒng)傳染病出現(xiàn)咳嗽等肺系的癥狀、消化系統(tǒng)傳染病出現(xiàn)腹痛腹瀉等消化道的癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)傳染病出現(xiàn)神志障礙等。此時,雖然不同類型的傳染病累及病變部位不同,癥狀表現(xiàn)多種多樣,但大多數(shù)傳染病仍有共性的臨床表現(xiàn)。這是因為致病微生物侵入血液循環(huán)后,持續(xù)存在并迅速繁殖和播散,釋放大量毒素及其他代謝產(chǎn)物,可誘導細胞因子產(chǎn)生嚴重的急性全身性感染,導致敗血癥。敗血癥的共性癥狀包括發(fā)熱、斑疹(瘀點多見)、單核巨噬細胞系統(tǒng)反應(淋巴結(jié)、肝、脾腫大)等[2]。

古代醫(yī)家觀察到多種傳染病癥狀明顯期階段臨床特點的共性,用氣分證概括其規(guī)律[3]。溫病學理論認為,氣分證是指病邪入里,正氣與邪氣劇烈相爭所產(chǎn)生的一類證侯,凡病邪由表入里,表證已罷而未入營血的一切病證,皆屬氣分階段[3-5]。所涉病位范圍較廣,有在肺、胃、腸、膽、胸膈等的不同(概括的是不同系統(tǒng)傳染病的特征性表現(xiàn)),共同特點是氣分熱盛:壯熱、不惡寒、汗多、渴欲冷飲、舌紅苔黃、脈洪大等。從西醫(yī)認識這些癥狀表現(xiàn),是由于致病微生物進入人體,激活產(chǎn)EP細胞、釋放內(nèi)源性致熱源、作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,使體溫調(diào)定點升高,產(chǎn)熱超過散熱引起高熱;因發(fā)熱、大汗等導致機體脫水,失水大于失鈉,導致細胞外液高滲,故出現(xiàn)口大渴癥狀[2,6]。如果此階段出現(xiàn)瘀點,中醫(yī)常概括為氣營兩燔,如出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等,中醫(yī)概括為溫毒。

1.3營分證與感染性休克 在癥狀明顯期,如果敗血癥得不到有效的治療,往往繼發(fā)感染性休克,這是傳染病過程中最常見的病理過程。此階段,微生物及其毒素激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng),產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì),作用于機體各種器官、系統(tǒng),影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,凝血異常,甚至多器官功能衰竭[2]。

休克早期的臨床表現(xiàn)有交感神經(jīng)興奮癥狀,包括煩躁、焦慮、緊張等,對應于營分證的心煩不寐;休克中期患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸淺快、脈搏細速、淺靜脈萎陷、血壓下降,可少尿或無尿,對應于營分證神志障礙、脈象細數(shù)、舌紅少苔等;在營分證,古代醫(yī)家觀察到相對于氣分證的口大渴,營分證反而出現(xiàn)口不甚渴,中醫(yī)以“熱蒸脾津上潮”[7]來解釋,有些牽強并難以理解。從西醫(yī)認識,這其實是機體從高滲性脫水代償為等滲性脫水的結(jié)果[6],因體內(nèi)脫水嚴重,舌體亦枯萎色絳。感染性休克階段,敗血癥并未減輕,加之凝血功能障礙,皮膚出血點逐漸加重,對應于營分證從斑點隱隱到斑點明顯的癥狀。因此營分證是中醫(yī)對傳染病過程中,從敗血癥到感染性休克早中期病理階段的概括。

1.4血分證與DIC 感染性休克發(fā)展到晚期,出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)和多臟器功能衰竭,如急性腎衰竭、急性心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肝衰竭等[2]。從臨床表現(xiàn)上看,原有神志障礙、循環(huán)障礙、臟腑功能障礙的癥狀進一步加重,同時出現(xiàn)了DIC的特征性臨床癥狀即全身廣泛性出血。溫病學家抓住這一特征性表現(xiàn),概括為血分證,以斑疹密布、或吐血、或衄血、或便血、或溺血等出血見癥為辨證要點[4]。因此血分證主要是對傳染病過程中DIC階段的概括。

2 三焦辨證理論的現(xiàn)代闡釋

溫病學理論中,衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的關系歷來是初學者困惑之處,經(jīng)常會疑惑溫病學為什么有兩個辨證綱領?有了衛(wèi)氣營血辨證為什么還要發(fā)展三焦辨證?如前所述,衛(wèi)氣營血辨證概括了傳染病從前驅(qū)期到癥狀明顯期、從敗血癥到感染性休克再到DIC的常見病理過程。衛(wèi)氣營血四分證代表了病情發(fā)展過程中由輕到重、由重到危重的四個階段。但是,大部分傳染病或由于致病微生物本身的毒力較弱、或由于疾病過程中機體免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)揮作用、或由于積極的治療等,病情并非一直向深重發(fā)展,而是在前驅(qū)期、癥狀明顯期后進入恢復期。有些傳染病在癥狀明顯期并不出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克等危重表現(xiàn),甚至有些傳染病的個體在前驅(qū)期后直接進入恢復期(傳染病學稱之為頓挫型)[2],顯然衛(wèi)氣營血辨證理論沒有完全概括這些傳變規(guī)律,而三焦辨證理論的出現(xiàn)較好的彌補了這一缺陷。

三焦辨證理論源于吳鞠通《溫病條辨》,他借鑒《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關三焦部位的概念,以“始上焦、終下焦”概括溫病發(fā)生、發(fā)展變化的一般規(guī)律,以上焦、中焦、下焦為綱,概括溫病病變過程中累及三焦所屬臟腑的不同表現(xiàn)[7]。傳染病初起前驅(qū)期的變化以上焦肺衛(wèi)來概括,后期恢復期的變化以下焦肝腎虧耗或邪戀正虛來概括。同時以溫病病名為目,將六經(jīng)、臟腑及衛(wèi)氣營血辨證理論貫穿其中,闡明三焦臟腑在溫病過程中的病機變化,并以此概括證候類型,按臟腑進行定位、診斷和治療,較好的概括了傳染病從前驅(qū)期到癥狀明顯期、再到恢復期、后遺癥期的階段性發(fā)展變化規(guī)律。是對衛(wèi)氣營血辨證理論的重要補充,不可或缺。

3 “逆?zhèn)餍陌崩碚摰默F(xiàn)代闡釋

“逆?zhèn)餍陌崩碚撛从谌~天士《溫熱論》“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌盵1],在溫病學衛(wèi)氣營血辨證理論中屬特殊傳變方式,概括了溫病過程中從衛(wèi)分直接傳變到營血分的現(xiàn)象,因與一般的按順序從衛(wèi)到氣、再到營血的傳變不同,故稱其為逆?zhèn)?這一學術(shù)觀點的提出,打破了《傷寒論》“胃中熱盛,上擾于心,則神志昏亂”[8]的認識,是中醫(yī)學對神昏病機的重要突破。逆?zhèn)饕浴笆欠癯霈F(xiàn)心包的神志癥狀”作為傳與不傳的判斷標準。傳統(tǒng)理論認為其發(fā)生原因包括“平素心虛有痰”“失治誤治”等,并認為逆?zhèn)餍陌呦鄬τ陧槀鞫嗖∏樯钪豙9]。

從傳染病學理論認識,逆?zhèn)餍陌⒎菫椤澳妗薄Ｈ缟纤?多數(shù)傳染病一般是在癥狀明顯期之后,進一步發(fā)展為中毒性休克時,才有神志異常癥狀的出現(xiàn),此時符合溫病學衛(wèi)、氣、營的傳變順序。但是神經(jīng)系統(tǒng)的傳染病,如流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、病毒性腦炎等,這些疾病在前驅(qū)期過后,于癥狀明顯期就開始出現(xiàn)神志病變,某些以出血為特點的傳染病,如流行性出血熱,前驅(qū)期過后于癥狀明顯期就開始有出血癥狀[2]。那么中醫(yī)從宏觀癥狀上分析,此時衛(wèi)分證剛罷就出現(xiàn)了營分證的神志改變、血分證的出血癥狀,這是所謂“逆?zhèn)餍陌钡慕^大多數(shù)的情況,實際上本是這些傳染病的正常傳變過程。明了這一點,就不會囿于“逆?zhèn)鳌钡恼f法,也不會認為“逆?zhèn)餍陌本鸵欢ū软槀鳡I分更重,有助于更好的從病的角度防治心包證。

4 伏邪理論的現(xiàn)代闡釋

伏邪理論早在《五十二病方》中即有記載,如分析“嬰兒索痙”的原因是“產(chǎn)時居濕地久”[10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對伏邪理論記述較多,《靈樞·歲露》、《素問·瘧論》、《素問·生氣通天論》、《素問·陰陽應象大論》,以及《靈樞·論疾診尺》等篇多有記載,對伏邪的種類、邪伏的部位、臨床表現(xiàn)等有較詳細的記述,奠定了伏邪理論的基礎[11]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記述看,中醫(yī)伏邪理論的構(gòu)建始于對伏邪現(xiàn)象的觀察。具體而言,機體患某種傳染病,從宏觀上又找不到確切的誘因和病因,或者直接出現(xiàn)發(fā)病癥狀與時令邪氣不符的現(xiàn)象,此時傳染病流行,很多人同時出現(xiàn)相似的病狀,古代醫(yī)家能判斷出此種病為外感熱病,但病患初起并沒有出現(xiàn)惡寒發(fā)熱同時并見的表證,而是直接表現(xiàn)為里熱熾盛的證候,這就與外感病邪從表而入的傳統(tǒng)理論產(chǎn)生了矛盾,為了維持原有理論體系,古代醫(yī)家引入伏邪的概念來解釋這一現(xiàn)象,邪氣仍是從表而入,不過是感而不即發(fā),邪氣潛伏,移時后發(fā)[1]。

伏邪理論在溫病學理論體系中占有重要地位,是區(qū)分新感和伏氣溫病的依據(jù),二者主要鑒別點在于初起是否有衛(wèi)表癥狀[1]。初起有衛(wèi)表病狀的為新感溫病,初起無衛(wèi)表癥狀的為伏氣溫病,然而亦有新感引動伏邪的特殊情況,如發(fā)熱惡寒的表證持續(xù)時間短而病情較重,仍將其歸屬于伏氣溫病。之所以如此,是因為傳統(tǒng)溫病學理論認為伏氣溫病一般里熱熾盛、病情較重,需及時清解里熱?？梢?新感溫病、伏氣溫病區(qū)分的意義在于指導臨床實踐,確定治療原則和治法。

從現(xiàn)代傳染病理論認識溫病的伏邪非常簡單,如前所述,溫病理論的衛(wèi)分證概括的是諸多傳染病前驅(qū)期階段的共性臨床特點。但是,不同傳染病的前驅(qū)期長短不一,有數(shù)小時者,有三、五天者,起病急驟者可無前驅(qū)期,而無前驅(qū)期的傳染病類型即是中醫(yī)所謂伏氣溫病。

溫病學理論中關于伏邪的潛伏部位有很大爭議,如王叔和認為邪伏肌膚,《傷寒例》“不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭　盵12]。龐安常認為是“邪伏少陰”[13],后世李東垣、趙養(yǎng)葵、喻嘉言持相同的觀點;吳又可認為是“邪伏募原”[14];俞根初認為邪伏部位有二種,他說:“伏溫內(nèi)發(fā),新寒外束,有實有虛,實邪多發(fā)于少陽募原,虛邪多發(fā)于少陰血分陰分”[15]?？瓷先シ暗牟课挥泻艽鬆幾h,其實從傳染病學的角度理解,各個醫(yī)家都沒有錯,因為起病急驟沒有前驅(qū)期的傳染病不只一種,各個不同歷史時期的醫(yī)家見到的可能并不是同一種傳染病。之所以有邪伏部位之爭,不過是古人借以說明所見傳染病的發(fā)病機轉(zhuǎn),以及證候的輕、重、虛、實等情況,邪伏部位的判斷依據(jù),也是根據(jù)所見傳染病的臨床表現(xiàn)確定的。從傳染病學理論認識伏邪,可以免去對伏邪有無、伏邪部位、伏邪性質(zhì)等諸多爭議,直接從病的角度探討傳染病的傳變和證治規(guī)律。

綜上所述,中醫(yī)與西醫(yī)的研究對象相同,溫病學與傳染病學研究的范疇相近。雖然中西醫(yī)理論因指導思想、研究方法、研究手段、術(shù)語表達不同,而有著較大差異。但是,傳染病具有臨床表現(xiàn)相似和傳染性、流行性的特點,古代醫(yī)家可以在短時間內(nèi)接診大量癥狀相似的傳染病患者,較易從宏觀上把握傳染病的規(guī)律。因此溫病學和傳染病學理論之間有互通性,可相互借鑒。結(jié)合傳染病學理論認識溫病,可以加深對溫病學經(jīng)典理論的理解,有助于更好的從病的角度認識各種溫病,完善辨病和辨證相結(jié)合的溫病學診治體系,提高防治傳染病的效果。