張偉杰 巴竺飛 于鵬 翟寧 訾媛 禹璐

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河北唐山 063000

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism),簡(jiǎn)稱甲亢,是因某種原因引起的甲狀腺功能亢進(jìn)而合成并分泌過多甲狀腺激素,從而使機(jī)體興奮性、代謝增強(qiáng)的內(nèi)分泌性疾病,患者通常以心悸、多汗、進(jìn)食增多、體質(zhì)量下降等癥狀就診,少數(shù)患者可累及血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng),出現(xiàn)眼球突出、白細(xì)胞減少癥、甲亢性心臟病、甲狀腺危象等癥狀[1-2]。甲亢的發(fā)病原因至今尚未完全明了,與環(huán)境及遺傳因素密不可分,最常見為Graves病,還包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,非自身免疫性甲亢、青春期甲亢及甲狀腺高功能腺瘤(plummer病)等[3]。放射性131I治療是最常用的治療方法,因其安全性高、療效好逐漸被患者認(rèn)可和選擇。本文對(duì)合并甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者進(jìn)行131I治療,旨在探討及分析甲狀腺結(jié)節(jié)是否對(duì)131I治療甲亢的療效產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月～2021年12月來我科就診的200例甲亢患者作為研究對(duì)象,超聲檢查結(jié)果提示伴有甲狀腺結(jié)節(jié)92例,無結(jié)節(jié)108例。其中女123例,男77例;年齡18～73歲,平均(43.2±10.9)歲;甲狀腺質(zhì)量30～71g,平均(46.06±9.61)g;131I治療劑量(3.31～12.59)mCi,平均(6.15±1.97)mCi。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均符合《131I治療格雷夫斯甲亢指南》中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)甲狀腺結(jié)節(jié)符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺結(jié)節(jié)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],結(jié)節(jié)穿刺活檢為良性結(jié)節(jié);(3)簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并甲狀腺癌或甲狀腺炎者;(2)高功能腺瘤者;(3)功能器官衰竭者;(4)妊娠、哺乳期者;(5)不能遵守放射性131I治療安全指導(dǎo)者;(6)不能按照醫(yī)囑要求定期隨訪者;(7)臨床資料不全者。

1.4方法 患者在行131I治療前均已完成甲功、肝功、腎功、血常規(guī)、心電圖、超聲、131I攝取試驗(yàn)、甲狀腺靜態(tài)顯像等常規(guī)檢查。根據(jù)血常規(guī)、肝功檢驗(yàn)結(jié)果判斷是否伴有粒細(xì)胞減少癥及肝損害,出現(xiàn)心衰、心律失常等心臟癥狀診斷為甲亢性心臟病。所有患者均符合131I治療指征,在進(jìn)行131I治療前,禁食含碘食物、藥物等3～4周。利用公式法計(jì)算服用131I的劑量,131I劑量(μCi)=甲狀腺質(zhì)量(g)×平均每克甲狀腺組織應(yīng)用量(70～120μCi/g)/最高攝碘率(%)。甲狀腺質(zhì)量計(jì)算方法:首先根據(jù)超聲檢查數(shù)值計(jì)算甲狀腺雙葉體積,甲狀腺一葉的體積(V)=π/6×長(zhǎng)×寬×厚(π/6×L×W×T),總體積等于雙葉與峽部的總和,然后按比重為1.0得出甲狀腺質(zhì)量(g)[6]。每克甲狀腺組織的給藥量根據(jù)患者的年齡、病程、甲狀腺質(zhì)地、有無內(nèi)科藥物治療等情況具體而定,為確保數(shù)據(jù)的可靠性,由主治以上醫(yī)師決定。所有患者均采用一次口服用藥,在服藥前向患者及家屬說明服藥后應(yīng)該注意的事項(xiàng)。

1.5隨訪指標(biāo) 一次性口服131I后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間為治療后6個(gè)月。觀察兩組患者臨床癥狀及體征是否改善,測(cè)定甲狀腺激素、血常規(guī)、肝功以及心電圖、超聲檢查等用于評(píng)估甲亢并發(fā)癥的相關(guān)檢查。

1.6療效判定 (1)治愈: 患者甲亢癥狀均消失,甲狀腺體積及血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常,且維持在6個(gè)月以上或患者變?yōu)榧诇p;(2)有效:患者臨床癥狀及體征較前明顯好轉(zhuǎn),但未完全消失,甲狀腺體積及血清甲狀腺激素水平較前下降;(3)無效(含甲亢復(fù)發(fā)):患者癥狀、體征或激素水平均無明顯改善或反而加重[7-8]。131I治療的總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、甲狀腺質(zhì)量、最高吸碘率、治療劑量及甲狀腺激素水平等方面均無差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2兩組患者臨床療效比較 治療后隨訪6個(gè)月,觀察組臨床總有效率為72.82%,低于對(duì)照組(87.04%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明甲狀腺結(jié)節(jié)影響131I對(duì)甲亢的治療效果。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3兩組患者甲亢并發(fā)癥治療情況131I治療前,觀察組甲亢伴粒細(xì)胞減少癥者17例,伴肝損害者13例,甲亢性心臟病者12例,對(duì)照組分別為26例、17例、11例。131I治療后仍有部分患者的并發(fā)癥未治愈,觀察組分別為5例、4例、5例,對(duì)照組為7例、2例、3例,較治療前例數(shù)均明顯降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明甲狀腺結(jié)節(jié)并不影響131I對(duì)甲亢并發(fā)癥的治療效果,隨著甲狀腺激素水平的恢復(fù),甲亢對(duì)各個(gè)系統(tǒng)的損傷也逐漸減弱直至消失。見表3。

表3 131I治療對(duì)甲亢并發(fā)癥效果的比較[例(%)]

2.4甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)131I治療效果的影響 按照結(jié)節(jié)大小(直徑1cm)將92例合并結(jié)節(jié)的患者分為兩組,總有效率分別為80.77%、65.00%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明結(jié)節(jié)大小不會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。見表4。

表4 結(jié)節(jié)大小對(duì)131I治療效果的影響比較[例(%)]

2.5甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量對(duì)131I治療效果的影響 根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量將92例患者分為單發(fā)組和多發(fā)組,單發(fā)組的總有效率為82.46%,高于多發(fā)組(57.14%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明結(jié)節(jié)數(shù)量會(huì)降低131I對(duì)甲亢的治療效果。見表5 。

表5 結(jié)節(jié)數(shù)量對(duì)131I治療效果的影響比較[例(%)]

3 討論

甲亢是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的自身免疫性疾病,主要病因有環(huán)境改變、遺傳因素及自身免疫系統(tǒng)障礙等[10]。甲亢可以使體內(nèi)血清甲狀腺激素水平升高,從而引起心悸、乏力、多汗、突眼、手顫、體質(zhì)量減低、白細(xì)胞減低、肝損害等一系列臨床癥狀,對(duì)患者的身體及心理健康產(chǎn)生很大的影響[11]。

臨床治療甲亢的方法主要有手術(shù)治療、抗甲狀腺藥物治療及放射性核素131I治療[12]?？辜谞钕偎幬镏委熓鞘走x,但是服用抗甲狀腺藥物可能會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞減少、肝損害以及甲亢性心臟病等并發(fā)癥,患者將不能繼續(xù)選擇該種治療方法。131I 治療具有安全、簡(jiǎn)便且不容易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)。因碘是合成甲狀腺激素的原料,所以131I也能夠被甲狀腺組織攝取、利用,體內(nèi)攝入一定量的放射性131I后,發(fā)射的β可以破壞部分甲狀腺組織,從而使其喪失產(chǎn)生甲狀腺激素的能力[13-14]。

部分甲亢患者會(huì)合并有甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)的形成原因較多,包括遺傳、甲狀腺炎、缺碘等,尤其是甲亢患者自身甲狀腺功能活躍,產(chǎn)生的甲狀腺激素除了滿足機(jī)體的正常需求外,還會(huì)造成局部?jī)?nèi)激而導(dǎo)致結(jié)節(jié)的增生。目前針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在是否影響131I對(duì)甲亢患者的治療效果還鮮有報(bào)道。本文選取于我科行放射性131I治療且納入標(biāo)準(zhǔn)的200例甲亢患者作為研究對(duì)象,其中伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的92例患者納入觀察組,無甲狀腺結(jié)節(jié)的108例患者納入對(duì)照組。治療前對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在年齡方面與杜賜浩等[15]文獻(xiàn)報(bào)道中的不同,可能存在地域差異或樣本量較少導(dǎo)致。也有文獻(xiàn)指出甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于老年女性,年齡多為45～54歲,且甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率與年齡增長(zhǎng)有關(guān)[16]。

服用131I后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪,比較兩組患者治療效果及結(jié)節(jié)大小、數(shù)量與131I治療效果的關(guān)系。觀察組總有效率低于對(duì)照組,表明甲狀腺結(jié)節(jié)影響甲狀腺組織對(duì)131I的吸收從而降低131I對(duì)甲亢的療效。甲亢本身或服用抗甲狀腺藥物會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,本研究對(duì)兩組患者治療前后并發(fā)癥改善情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),131I治療后仍有部分甲亢患者的合并癥未治愈,但較治療前明顯減少,兩組間無差異,甲狀腺結(jié)節(jié)的存在并不影響131I對(duì)甲亢并發(fā)癥的療效。

雖然甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)降低131I對(duì)甲亢的療效,但結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量與治療效果有何關(guān)聯(lián)還尚未可知。為了進(jìn)一步探索,本文分別以甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑、數(shù)量為指標(biāo),將92例甲亢患者進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)直徑的大小與131I治療效果無關(guān),最大長(zhǎng)徑≤1cm的結(jié)節(jié),對(duì)整體治療效果影響甚微[17]。結(jié)節(jié)數(shù)量影響治療效果,結(jié)節(jié)數(shù)量越多,131I治愈率越低。因此,對(duì)于合并有多發(fā)結(jié)節(jié)的患者在選擇131I治療時(shí)可以適當(dāng)增加治療劑量。

綜上所述,甲狀腺結(jié)節(jié)大小不影響131I對(duì)甲亢的治療效果,但結(jié)節(jié)的數(shù)量可以降低療效,因此對(duì)于甲亢合并多發(fā)結(jié)節(jié)的患者在選擇131I時(shí),可以適當(dāng)增加治療劑量。