黃瑞琴　司靜彬　靳敏肖　岳巖巖　王倩　石冰潔　王博　呂晗　魏薩　潘東燕

（續(xù)上期）

編者按：在本刊第7期的《不同程度近視青少年眼部參數(shù)研究（上）》中，作者介紹了對(duì)于不同程度近視青少年眼部參數(shù)研究的觀察方法與檢查結(jié)果，通過(guò)對(duì)比3組觀察對(duì)象的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，得出視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）與眼軸長(zhǎng)度（AL）呈負(fù)相關(guān)，與等效球鏡度（SE）呈正相關(guān)，與性別有弱相關(guān)性，與年齡、角膜平坦曲率（FK）、陡峭曲率（SK）、對(duì)比敏感度視力（CS）、眼壓無(wú)相關(guān)性，與眼軸長(zhǎng)度與等效球鏡度具有相關(guān)性。本文將繼續(xù)論述黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）、RNFL和AL、SE之間的關(guān)系，進(jìn)一步討論不同程度近視青少年眼部參數(shù)與近視進(jìn)展及眼底的關(guān)系。

2.4 RNFL和眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度之間的關(guān)系

圖1 不同部位RNFL厚度及3組之間的比較?

圖2 不同近視屈光度之間RNFL厚度比較

圖3 眼軸長(zhǎng)度與RNFL之間的關(guān)系

圖４ 等效球鏡度與RNFL之間的關(guān)系

2.5 SFCT相關(guān)因素分析

青少年近視患者SFCT與眼軸呈負(fù)相關(guān)（r=-0.078，P＜0.001），SFCT與等效球鏡度呈正相關(guān)（r=0.253，P＜0.001），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表6。

表5 多重線性回歸分析RNFL和眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度之間的關(guān)系

表6 SFCT與其他參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性

圖5? 眼軸長(zhǎng)度與SFCT之間的關(guān)系

圖6 等效球鏡度與SFCT之間的關(guān)系

圖7 不同近視屈光度3組之間SFCT比較

通過(guò)逐步多元回歸分析眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度和SFCT之間的關(guān)系后得出結(jié)論：SFCT與眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度具有相關(guān)性，眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，則SFCT減少18.205?m（95%可信區(qū)間為13.67?m～22.73?m，調(diào)整r²=0.062，P＜0.001）；等效球鏡度每增加1.00D，則SFCT增加10.597?m（95%可信區(qū)間為7.95～13.20?m，調(diào)整r²=0.063，P＜0.001），SFCT與眼軸長(zhǎng)度（AL）、等效球鏡度（SE）的回歸方程如下（r=0.28，調(diào)整r2=0.076，F(xiàn)=38.916，P＜0.001）。

SFCT=562.182-11.117×AL+6.541×SE

3 討論

3.1 近視發(fā)生的影響因素

近視已成為影響我國(guó)兒童青少年眼健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前研究顯示，近視的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素共同影響的結(jié)果。遺傳因素是近視的生物學(xué)前提，環(huán)境因素是決定近視發(fā)展的現(xiàn)實(shí)條件。O'Donoghue等人研究發(fā)現(xiàn)，在近視兒童中，父母近視史是重要的決定因素[8]，且若是父母雙方患有近視，兒童將有更大的風(fēng)險(xiǎn)患上近視。

本研究的466例受檢者中有近視家族史的共426例，占91.42%。Low等人在研究新加坡華裔兒童近視發(fā)展的危險(xiǎn)因素時(shí)還發(fā)現(xiàn)，遺傳因素可能在早發(fā)性近視的發(fā)展中發(fā)揮著比關(guān)鍵環(huán)境因素更重要的作用，這對(duì)于研究?jī)和缙诮暤念A(yù)測(cè)和預(yù)防具有重要意義[9]。

3.2 RNFL與近視進(jìn)展的關(guān)系

屈光度是眼軸長(zhǎng)度與角膜曲率、晶狀體屈光力等各種屈光成分綜合作用的結(jié)果。其中，眼軸長(zhǎng)度起主導(dǎo)作用。本研究中，3組之間眼壓、FK值、角膜直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組之間年齡、等效球鏡度、眼軸長(zhǎng)度、SK值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡越大、近視屈光度越高、眼軸長(zhǎng)度越長(zhǎng)。

RNFL厚度與近視眼人群的屈光度數(shù)和眼軸具有特定關(guān)系。多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)RNFL厚度會(huì)隨眼軸增長(zhǎng)、屈光度數(shù)近視化而變薄[10]。本研究中RNFL與眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度具有相關(guān)性，眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，RNFL減少2.353?m；近視屈光度每增加1.00D，RNFL減少1.298?m；RNFL與眼軸長(zhǎng)度（AL）、等效球鏡度（SE）的回歸方程為RNFL=140.998-1.561×AL+0.731×SE。

Leung CK等[11]發(fā)現(xiàn)高度近視眼的RNFL測(cè)量值低于低中度近視眼，并且RNFL厚度與眼軸長(zhǎng)度以及等效球鏡度之間存在線性關(guān)系，RNFL厚度隨著眼軸長(zhǎng)度的增加、負(fù)球鏡度的減小而減少。Kremmer等人[12]還報(bào)告了近視受試者平均RNFL厚度和等效球鏡度呈線性關(guān)系，平均RNFL=-2.848×|SE|+78.529。

本研究中，不同近視組別的RNFL對(duì)比顯示出上下方厚、鼻顳側(cè)薄的特點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)顳側(cè)RNFL會(huì)隨著近視的發(fā)展而變厚，這與Tsai DC[13]和Kang SH[14]等的研究結(jié)論一致。該變化可能與近視加深、眼軸增長(zhǎng)過(guò)程中，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的重新分布有關(guān)，或是因顳側(cè)黃斑乳頭束的特殊結(jié)構(gòu)所致。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，RNFL厚度不存在性別差異[15]，而在6～17歲中國(guó)健康人群的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，RNFL上方和顳側(cè)區(qū)域存在性別差異[16]，女性的RNFL平均厚度比男性多8.28?m。本研究中，女性平均RNFL為（101.16±8.83）?m，男性平均RNFL為（99.53±9.45）?m，女性略高于男性。

3.3 SFCT與近視進(jìn)展的關(guān)系

脈絡(luò)膜介于鞏膜和Bruch膜之間，負(fù)責(zé)運(yùn)送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并分泌生長(zhǎng)因子，具有營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，保障視網(wǎng)膜正常功能的作用[17]。目前，對(duì)于健康人群的脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量，主要定位于黃斑中心凹下，各項(xiàng)研究結(jié)果差異明顯，平均為254～354?m[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，SFCT與性別、眼壓、角膜直徑無(wú)相關(guān)性，SFCT與年齡、眼軸呈負(fù)相關(guān)，與等效球鏡呈正相關(guān)。以往也有對(duì)兒童青少年的近視屈光度、眼球生物學(xué)屈光參數(shù)與SFCT的關(guān)系進(jìn)行研究的報(bào)道[19]，提到年齡[20]、屈光狀態(tài)[21]、晝夜節(jié)律[22]、軸向眼球生長(zhǎng)率[23]、調(diào)節(jié)[24]和眼軸長(zhǎng)度[25]等均可能影響脈絡(luò)膜厚度。本研究顯示，SFCT與眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度具有相關(guān)性，眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，SFCT減少18.205?m，近視屈光度每加深1.00D，SFCT減少10.597?m，SFCT與AL、SE的回歸方程為SFCT=562.182-11.117×AL+6.541×SE。

近年來(lái)，有許多研究結(jié)果顯示SFCT與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，脈絡(luò)膜厚度變薄速率在各個(gè)研究中有所不同，眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，SFCT就降低13.55～79.33?m[26]；Fujiwara等人[27]研究發(fā)現(xiàn)，近視患者的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)，近視度數(shù)每增加-1.00D，SFCT就下降8.7?m；Peiyao Jin等人[28]研究發(fā)現(xiàn)，眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，SFCT減少14?m，近視屈光度每增加1.00D，SFCT減少10?m。此外，一些研究還分析了兒童的脈絡(luò)膜厚度，其中大部分為亞洲兒童，其研究結(jié)論一致，即SFCT與SE呈正相關(guān)，近視組較薄。在這些研究中，SFCT的平均范圍在245～287?m[29～30]，與本研究結(jié)果相似。

隨著近視程度加深、眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)、SFCT變薄[31]，視網(wǎng)膜在受到一定的離焦刺激后，脈絡(luò)膜厚度發(fā)生了相應(yīng)變化，這一現(xiàn)象可能提示脈絡(luò)膜在近視發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用[32～33]。隨著屈光狀態(tài)向近視眼方向進(jìn)展，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度保持不變或稍微增厚，脈絡(luò)膜厚度卻顯著變薄，表明在近視眼進(jìn)展過(guò)程中，脈絡(luò)膜的改變先于視網(wǎng)膜[34]。當(dāng)脈絡(luò)膜生長(zhǎng)發(fā)育變厚的速度慢于近視進(jìn)展導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄的速度時(shí)，脈絡(luò)膜趨向于變薄，提示近視進(jìn)展。

相關(guān)研究提到脈絡(luò)膜的變化規(guī)律：a.在正視化過(guò)程中，脈絡(luò)膜隨年齡增長(zhǎng)有生理性增厚的趨勢(shì)，但是當(dāng)近視度數(shù)超過(guò)-2.00D時(shí)，這一“生理保險(xiǎn)”便不復(fù)存在，脈絡(luò)膜開始隨眼軸的延長(zhǎng)而顯著變薄，提示可能已經(jīng)出現(xiàn)近視眼眼底的早期病理性轉(zhuǎn)變[35]；b.在近視眼進(jìn)程中，后極部脈絡(luò)膜的變化并非均勻分布，黃斑中心凹和視盤之間的區(qū)域脈絡(luò)膜厚度變化最大，其次為黃斑區(qū)其他區(qū)域以及視盤區(qū)的顳側(cè)和下方，最后是視盤區(qū)的鼻側(cè)和上方。脈絡(luò)膜厚度改變的不均衡性也進(jìn)一步說(shuō)明了眼球擴(kuò)張的不均一，可能是后鞏膜葡萄腫發(fā)生的內(nèi)在原因[36]。

周翔天團(tuán)隊(duì)通過(guò)豚鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在人為的形覺剝奪性近視和鏡片誘導(dǎo)性近視下，豚鼠的脈絡(luò)膜厚度和脈絡(luò)膜血流均減少；在去除形覺剝奪和誘導(dǎo)鏡片后，豚鼠的脈絡(luò)膜厚度和脈絡(luò)膜血流均增加，且脈絡(luò)膜厚度與脈絡(luò)膜血流變化呈顯著正相關(guān)，這提示脈絡(luò)膜血流可能在調(diào)控脈絡(luò)膜厚度變化中起到一定作用。增加脈絡(luò)膜血流可抑制近視形成或發(fā)展[37]，為近視防控提供了新的思路。

綜上所述，眼部生物參數(shù)與近視發(fā)展之間存在一定關(guān)系，脈絡(luò)膜厚度和神經(jīng)纖維厚度變化在一定程度上提示近視發(fā)展，可作為高度近視風(fēng)險(xiǎn)提示。本研究也存在一些局限性，缺少對(duì)照組，屬于橫斷面研究，不能研究自身前后變化，不能排除用眼習(xí)慣及環(huán)境影響，后續(xù)需做進(jìn)一步的長(zhǎng)期研究。

參考文獻(xiàn)

O'Donoghue L，Kapetanankis VV，Mcclelland JF，et al.Risk Factors for Childhood Myopia：Findings From the NICER Study.Invest Ophthalmol Vis Sci 015;56（3）：1524-1530.

Low W，Dirani M，Gazzard G，et al.Family history， near work，outdoor activity，and myopia in Singapore Chinese preschool children.Br J Ophthalmol 2010;94（8）：1012-1016.

Lee JW，Yau GS，Woo TT，et al.Retinal nerve fiber layer thickness in myopic，emmetropic，and hyperopic children[J/OL].Medicine（Baltimore），2015，94（12）：e699.DOI：10.1097/MD. 0000000000000699.

Leung CK，Mohamed S，Leung KS，et al.Retinal nerve fiber layer measurements in myopia：An optical coherence tomography study.Invest Ophthalmol Vis Sci.2006;47（12）：5171-5176.DOI：10.1167/iovs.06-0545.

Kremmer S，Zadow T，Steuhl KP，Selbach JM.Scanning laser polarimetry in myopic and hyperopic subjects.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2004;242（6）：489-494.DOI：10.1007/s00417-004-0859-1.

Tsai DC，Huang N，Hwu JJ，et al.Estimating retinal nerve fiber layer thickness in normal schoolchildren with spectraldomain optical coherence tomography[J].Jpn J Ophthalmol，2012，56（4）：362-370.DOI：10.1007/s10384-012-0142-7.

Kang SH，Hong SW，Im SK，et al.Effect of myopia on the thickness of the retinal nerve fiber layer measured by Cirrus HD optical coherence tomography[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51（8）：4075-4083.DOI： 10.1167/iovs.09-4737.

Alasil T，Wang K，Keane PA，et al.Analysis of normal retinal nerve fiber layer thickness by age，sex，and race using spectral domain optical coherence tomography[J].J Glaucoma，2013，22（7）：532-541.DOI：10.1097/IJG. 0b013e318255bb4a.

Chen L，Huang J，Zou H，et al.Retinal nerve fiber layer thickness in normal Chinese students aged 6 to 17 years[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54（13）：7990-7997.DOI：10.1167/iovs.12-11252.

Nickla DL，Wallman J.The multifunctional choroid[J].Prog Retin Eye Res，2010，29（2）：144-168. DOI：10.1016/ j.preteyeres.2009.12.002.

RahmanW，ChenFK，YeohJ，eta.Repeatability of manual subfoveal choroidal thickness measurements in healthy subjects using the technique of enhanced depth imaging optical coherence tomography[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52：2267-2271.

曾婧，丁小燕，李加青等.中國(guó)人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度值及其影響因素分析.中華眼底病雜志.2011;27（5）：450-453.

Manjunath V，Goren J，F(xiàn)u ujimoto JG，et al.Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography[J].Am J Ophthalmol，2011152（4）：663-668.DOI：10.1016/j.ajo2011.03.008.

Jin P，Zou H，Zhu Jet al.Choroidal and retinal thickness in children with different refractive status measured by swepl-source opticalcoherence tomography.Am J Ophthalmol.2016.168：164-176.DO1：10.1016/j.ajo.201605.008.

Chakraborty R.Read SA.Collins MJ.Diurnal variation in axial length，choroidal thickness intraocular pressure，and ocular biometrics.Invest Ophthalmol Vis Sci201152（8）：5121-5129.DO：10.1167/ovs.117364.

Read SA，Alonso-Caneiro D，Vincent SJet al.Longitudinal changes in choroidal thickness and eye growth in childhood.Invest Ophthalmol Vis Sci201556（5）：3103-3112.O：101167/iovs.15-16446.

Woodman EC.Read SACollins MJ. Axial length and choroidal thickness changes accompanyingprolonged accommodation in myopes and emmetropes.Vision Res 2012.72：34-41. DOI：10.1016/i.visres.2012.09.009.

Karapetyan A，Ouyang P，Tang LS et al.Choroidal thickness in relation to ethnicity measured using enhanceddepth imaging optical coherence tomography[J].Retina，2016，36（1）：82-90.DOI：101097/IAE0000000000000654.

Abbey AM，Kuriyan AE，Modi YS，et al.Optical coherence tomography measurements of choroidal thickness in healthy eyes：correlation with age and axial length[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina，2015，46（1）：18-24.DOI：10.3928/23258160-20150101-03.

Fujiwara T，Imamura Y，Margolis R，et al.Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in highly myopic eyes.Am J Ophthalmol 2009;148（3）：445-450.

Jin P，Zou H，Zhu J，et al.Choroidal and retinal thickness in children with different refractive status measured by swept-source optical coherence tomography[J].Am J Ophthalmol，2016，168：164-176.DOI：10.1016/j.ajo.2016.05.008.

Lee GY，Yu S，Kang HG，et al.Choroidal thickness variation according to refractive error measured by spectral domain-optical coherence tomography in Korean children.Korean J Ophthalmol 2017;31（2）：151-158.

Xiong S，He X，Deng J，et al.Choroidal thickness in 3001 Chinese children aged 6 to 19 years using swept-source OCT.Sci Rep 2017：7：45059.

張立華，董慧，賈丁.青少年兒童近視屈光度與眼球生物學(xué)屈光參數(shù)及中心凹下脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志.2018，20（4）：222-226.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.04.006.

Nickla DL，Wildsoet C，Wallman J.Compensation for spectacle lenses involves changes in proteoglycan synthesis in both the sclera and choroid.Curr Eye Res，1997，16（4）：320-326.DOI：10.1076/ceyr.16.4.320.10697.

Read SA，Collins MJ，Sander BP.Human optical axial length and defocus.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51（12）：6262-6269.DOI：10.1167/iovs.10-5457.

Jin P.Zou H， Xu X， et al.Longitudinal changes in choroidal and retinal thicknesses in children with myopic shifi.Retina.2019，39（6）：1091-1099.DOI：10.1097/IAE.0000000000002090.

Xiong S.He X，Deng J.et al.Choroidal thickness in 3001 Chinese children aged 6 to 19 years using swept-source OCT[J].Sci Rep，2017.7（3）：45059.DOl：10.1038/srep45059.

Deng J，Li X，Jin J，et al.Distribution pattern of choroidal thickness at the posterior pole in Chinese children with myopia.Invest Ophthalmol Vis Sci，2018.59（3）：1577-1586.DOI：10.1167/iovs.17-22748.

Zhang S，Zhang G，Zhou X，et al.Changes in choroidal thickness and choroidal blood perfusion in guinea pig myopia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2019，60（8）：3074-3083.DOI：10.1167/iovs.18-26397.

作者單位：石家莊愛爾眼科醫(yī)院