郭曉武

對于圓錐角膜患者來說，角膜形態(tài)發(fā)生變化往往會造成不規(guī)則散光的增加，此時通過配戴框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡進行矯正，視覺體驗感欠佳。大量研究表明，硬性角膜接觸鏡（以下簡稱“RGP”）在提高圓錐角膜矯正視力方面具備一定優(yōu)勢，并且隨著角膜地形圖、生物力學(xué)等檢查技術(shù)的進步，眼視光行業(yè)從業(yè)者對圓錐角膜的認(rèn)知與診斷能力不斷提高，未來關(guān)于圓錐角膜的RGP驗配將是眼科領(lǐng)域的一門必修課。

基于此，本文通過接診的一例屈光術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜患者案例，圍繞前期溝通、試戴片選擇、配適評估等方面，總結(jié)了圓錐角膜患者初期驗配需要掌握的重點（如標(biāo)準(zhǔn)的驗配流程、試戴片選片方法等）以及注意細(xì)節(jié)（如大跨度地選用試戴片、驗配過程中的期望值管理等），希望幫助從業(yè)者順利開展圓錐角膜的RGP驗配。

1 案例詳情

患者，男，30歲，數(shù)年前做過雙眼屈光手術(shù)，目前右眼為術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜，2021年4月來到筆者所在醫(yī)院就診，驗配RGP。

2 試戴過程

裂隙燈檢查：雙眼角膜透明且下方有點染，右眼角膜中央可見Vogt線，雙眼瞼裂寬。詳細(xì)檢查情況如表1所示，角膜地形圖結(jié)果如圖1、圖2所示。

表1 裂隙燈檢查情況

從角膜地形圖中可以發(fā)現(xiàn)患者的角膜具體信息，見表2。

表2 患者角膜情況

采用4點法選擇試戴片：通過中心兩條子午線延伸至2.5～3mm各取1個點，4個點的平均曲率半徑即為首選基弧（BC）。針對患者的情況，筆者采用了3mm的角膜曲率值，見圖3。

通過計算公式得到首選試戴片基弧參數(shù)：半徑3mm，平均曲率為：（42.5+43.5+48.1+45.5）÷4=44.9OD，曲率半徑為：337.5÷44.9≈7.50。

根據(jù)計算結(jié)果，選擇Menicon Z 7.50/-4.00/9.00試戴片。由于此時Menicon Z正處于消毒狀態(tài)，為了避免等待，筆者直接為患者使用了專門為圓錐角膜患者設(shè)計的Menicon E-1，

此套試戴片最大基弧為7.40mm，所以選擇Menicon E-1 7.40/-7.00/8.80為第一枚試戴片，靜態(tài)熒光素染色如圖4所示。

圖4

第1次試戴：

觀察到右眼活動度較大，安定位置偏下方，下方邊緣翹起較多，光學(xué)區(qū)部分和角膜接觸面積大，呈暗區(qū)。戴鏡后，患者主訴有明顯的異物感，淚液分泌較多，從以上配適評估中發(fā)現(xiàn)其右眼配適平坦，可以大幅度收緊基弧，試戴參數(shù)為Menicon E-1 7.00/-7.00/8.80，靜態(tài)熒光素染色如圖5所示。

圖5

第2次試戴：

觀察到右眼活動度較小，安定位置偏下方，中央熒光聚集，中周部明顯呈環(huán)形暗區(qū)。圓錐角膜本身形態(tài)是角膜向前凸出，理論上應(yīng)與Menicon E-1鏡片有適當(dāng)接觸才是正確的配戴方法。從試戴過程中發(fā)現(xiàn)，RGP鏡片周邊部有明顯的360°暗環(huán)，封閉完整，中央部也有熒光積聚，周邊弧封閉完整提示淚液交換不好，因此推斷此配適偏緊，最后決定基弧再放松0.10mm再進行試戴。

第3次試戴：

參數(shù)為Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80，靜態(tài)熒光素染色如圖6所示。從試戴過程中發(fā)現(xiàn)，此時與Menicon E-1經(jīng)典的三點驗配有類似的感覺，患者主訴舒適度較前兩次有明顯好轉(zhuǎn)，通過對比基本可以確定基弧。由于首次驗配，經(jīng)驗不足，筆者嘗試基弧再放松0.10mm，最終驗證了Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80試戴片的準(zhǔn)確性。

圖6

第4次試戴：

參數(shù)為Menicon E-1 7.20/-7.00/8.80，靜態(tài)熒光素染色如圖7所示。在此過程中，筆者發(fā)現(xiàn)鏡片偏向結(jié)膜囊內(nèi)，同時患者主訴Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80舒適度略優(yōu)于Menicon E-1 7.20/-7.00/8.80。由于RGP為日戴產(chǎn)品，需要著重考慮舒適度與穩(wěn)定性，綜合分析后確定Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80為最佳試戴片。

圖7

片上驗光及度數(shù)追加：使用電腦驗光，在片上追加-2.75D，矯正視力可達0.9+?；颊咴嚧骱?，主訴視物清晰，無不適，最終確定最佳試戴片參數(shù)為Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80，具體驗光參數(shù)如圖8所示。至此，首次圓錐角膜RGP驗配主要流程結(jié)束。

圖8

3 回顧與總結(jié)

以上為筆者首次驗配圓錐角膜RGP的過程，結(jié)果令人較為滿意?；仡櫿麄€驗配流程，總結(jié)了一些經(jīng)驗與體會在此分享。

a. 標(biāo)準(zhǔn)驗配流程是成功驗配的前提。Menicon RGP標(biāo)準(zhǔn)驗配流程為問診—驗配前檢查—試戴片選擇—配適評估—片上驗光及追加—處方確定。建議最好在熒光配適評估中獲得相對匹配的基弧參數(shù)后再追加片上驗光，如此才能提升驗配效率。因為在日戴狀態(tài)下，保持良好的矯正視力是配戴RGP的最終目的，如果沒有選擇合適的基弧，患者的舒適度和鏡片的配適穩(wěn)定性都無法得到保證，此時做片上追加沒有太大意義，同時會使整個驗配流程繁瑣、重復(fù)，讓患者驗配體驗感下降。

b. 提前溝通圓錐角膜驗配的復(fù)雜性，有效管理患者的期望值。圓錐角膜本身形態(tài)各異，早期開展圓錐角膜的RGP驗配，往往很難一次性成功，在此過程中更需要患者的理解與配合。首先要告訴患者RGP的矯正優(yōu)勢與圓錐角膜本身的特殊性，管理患者的期望值，給自己試錯的機會，最終讓患者獲得良好的視覺體驗，會使其更滿意整個驗配流程。

c. 首選試戴片的參數(shù)要根據(jù)圓錐的形狀和更多的曲率來計算，成功率會更高。復(fù)盤時發(fā)現(xiàn)該患者選取的3mm曲率均在錐形以外，這也是計算得出基弧平坦的原因。后來筆者在計算2mm的平均曲率半徑時得到7.00mm的數(shù)據(jù)，才發(fā)現(xiàn)綜合計算2mm和3mm的曲率會更加精確。

d. 選片后，采用“二分法”進行大跨度地調(diào)片，協(xié)助快速鎖定合適試戴片。二分法即一分為二的方法，對于經(jīng)驗不豐富的驗配人員，可以大跨度地調(diào)片，把正確參數(shù)鎖定在一定區(qū)間范圍，通過不斷地把區(qū)間一分為二，使區(qū)間內(nèi)配適“松”和“緊”的兩種配適狀態(tài)逐步接近，進而得到合適參數(shù)。

e. 可根據(jù)配戴舒適程度的不同，對不同試戴片進行打分，從而選擇舒適度最佳的鏡片。在驗配過程中，筆者發(fā)現(xiàn)患者對Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80和Menicon E-1 7.20/

-7.00/8.80的配適均可接受，甚至Menicon E-1 7.20/-7.00/8.80的舒適度優(yōu)于Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80，但最終卻選擇了Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80，其主要原因為患者主訴Menicon E-1 7.10/-7.00/8.80舒適度優(yōu)于Menicon E-1 7.20/-7.00/8.80。這也提醒驗配人員在RGP驗配過程中，舒適度和確定參數(shù)同樣重要，一定要關(guān)注患者的配戴舒適度。

f. 圓錐角膜RGP的驗配處方以實際驗光追加為主。在此案例中，初始驗光參數(shù)為OD：-16.00DS/-2.00DC×28，試戴片屈光度為-7.00DS，但片上追加-2.75DS矯正視力即可達到0.9+，并不符合常規(guī)，所以在圓錐角膜驗配RGP的過程中，對于規(guī)則角膜預(yù)估RGP屈光度的方式不可用，應(yīng)該以實際為主。

g. 在輕中度圓錐角膜驗配中，三點配適的狀態(tài)是比較好的配適狀態(tài)，這與患者角膜形態(tài)本身有關(guān)。

圖9

圓錐角膜是一種以角膜中央或旁中央擴張變薄并向前呈錐形凸出為特征的一種眼病，眼視光行業(yè)從業(yè)者不僅需要深刻理解其在形態(tài)學(xué)上的特點，還要把握規(guī)范的驗配流程，重視與患者的良好溝通，才能順利完成圓錐角膜的驗配工作。

作者單位：大連板橋醫(yī)療器械有限公司