曹馨予　呂茂霞　譙彬彬　楊吟

關(guān)鍵詞：鹽酸奧布卡因滴眼液；兒童；青少年；角膜塑形鏡

角膜塑形鏡是一種根據(jù)個體角膜弧度和近視程度定制的逆幾何設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，鏡片材料具有很高的透氧性能，通過夜間配戴，在角膜與塑形鏡片間形成淚液鏡，淚液鏡對角膜進(jìn)行重新塑造，改變了角膜前表面的光學(xué)特性，從而降低了近視程度，幫助獲得清晰的視力[1]。目前，在世界范圍內(nèi)，角膜塑形鏡已被證實(shí)具有較好的近視矯正及進(jìn)展控制效果 [2～3]。在角膜塑形鏡的規(guī)范驗(yàn)配過程中，試戴是必要步驟。而角膜塑形鏡作為一種硬性角膜接觸鏡，部分患者在初始試戴時會有心理和生理上的不適應(yīng)感，尤其對于身心還未發(fā)育成熟的兒童青少年。本研究初步探討了在眼科領(lǐng)域常用的表面麻醉劑——鹽酸奧布卡因滴眼液應(yīng)用于兒童青少年角膜塑形鏡驗(yàn)配的臨床效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象??

選擇2021年12月1日至2022年1月1日在我院首次行雙眼角膜塑形鏡驗(yàn)配的兒童青少年近視患者30例（60眼），其中男性15例（30眼），女性15例（30眼），年齡范圍在8.25～15.33歲，平均11.13歲。將30例患者的右眼作為觀察組（研究組，30眼），左眼列為B組（對照組，30眼）。所有患者均符合角膜塑形鏡驗(yàn)配的基本條件及適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎或常年過敏性結(jié)膜炎患者；b.急性結(jié)膜炎及中重度慢性結(jié)膜炎患者；c.眼瞼倒睫者。

1.2 研究方法

1.2.1 滴眼液使用及對戴鏡的配合程度評估

按角膜塑形鏡的正規(guī)驗(yàn)配流程，根據(jù)患者的平坦角膜曲率、角膜直徑、e值、角膜地形圖中高度圖的高度差值等參數(shù)選擇首片試戴片。試戴鏡片前，予以右眼（A組）滴用1滴鹽酸奧布卡因滴眼液（國藥準(zhǔn)字J20160094，參天制藥有限公司），左眼（B組）滴用1滴玻璃酸鈉滴眼液（德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH）。然后按正規(guī)戴鏡流程，以先右眼后左眼的順序給患者戴上試戴片，囑患者馬上閉目休息。負(fù)責(zé)戴鏡的醫(yī)師就以下內(nèi)容進(jìn)行打分：

戴鏡配合程度：

·右眼（A組）：

□ 配合很好（0分）

□ 配合一般（5分）

□ 無法配合（10分）

·左眼（B組）：

□ 配合很好（0分）

□ 配合一般（5分）

□ 無法配合（10分）

此過程采取雙盲方式進(jìn)行，患者和戴鏡與打分的醫(yī)師均不知雙眼分別使用何種滴眼液，本研究的30例患者均由同一醫(yī)師進(jìn)行戴鏡與打分（下同）。

1.2.2 試戴時患者主觀感受評估

患者戴鏡閉目達(dá)13分鐘時，逐項(xiàng)詢問患者以下內(nèi)容，并記錄得分：

a.? 異物感

·右眼（A組）：

□ 無（0分）

□ 輕度（3分）

□ 中度（5分）

□ 重度（7分）

□ 無法耐受/極重度（10分）

·左眼（B組）：

□ 無（0分）

□ 輕度（3分）

□ 中度（5分）

□ 重度（7分）

□ 無法耐受/極重度（10分）

b. 疼痛感（打分細(xì)則同上）

c. 流淚癥狀（打分細(xì)則同上）

d. 畏光癥狀（打分細(xì)則同上）

1.2.3 患者接受鏡片配適檢查及取鏡的配合程度評估

待患者戴鏡閉目休息20分鐘時，采用熒光素鈉眼表染色后，行裂隙燈顯微鏡下鏡片配適檢查，并立刻取鏡（先右眼后左眼）。檢查醫(yī)師和取鏡醫(yī)師分別就以下內(nèi)容打分：

a. 裂隙燈顯微鏡檢查鏡片配適配合程度

·右眼（A組）：

□ 配合很好（0分）

□ 配合一般（5分）

□ 無法配合（10分）

·左眼（B組）：

□ 配合很好（0分）

□ 配合一般（5分）

□ 無法配合（10分）

b. 取鏡配合程度（打分細(xì)則同上）

1.2.4 取鏡后的眼表情況評估

取鏡后，患者立即接受裂隙燈顯微鏡檢查眼表，并由檢查醫(yī)師分別就以下內(nèi)容進(jìn)行評估。

a. 取鏡后球結(jié)膜充血情況

·右眼（A組）：

□ 球結(jié)膜無充血（0分）

□ 球結(jié)膜輕度充血（5分）

□ 球結(jié)膜中/重度充血（10分）

·左眼（B組）：

□ 球結(jié)膜無充血（0分）

□ 球結(jié)膜輕度充血（5分）

□ 球結(jié)膜中/重度充血（10分）

b. 取鏡后角膜點(diǎn)染情況（熒光素鈉眼表染色后）：角膜染色評分采用Oxford評分方法，該方法按角膜染色的不同程度計(jì)為0～5分，0分表示無染色，1分表示很少，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示重度，5分表示極重度；評分≥1分，記錄為角膜染色陽性[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann Whitney U 檢驗(yàn)或 Kruskal-Wallis）對非正態(tài)分布的參數(shù)進(jìn)行分析。對比研究A組（右眼）與B組（左眼）的上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析結(jié)果P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戴鏡配合程度評分

在接受首次試戴鏡時，觀察組戴鏡程度評分為24.33（秩均值），對照組為24.67（秩均值），兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.100，P=0.921）。

2.2 試戴時患者主觀感受評分

患者配戴試戴鏡閉目13分鐘時，進(jìn)行患者主觀感受的評估，發(fā)現(xiàn)A組（右眼）與B組（左眼）的異物感感受差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組（左眼）的異物感較A組（右眼）明顯（P=0.023）。而兩組的疼痛感（P=0.461）、流淚癥狀（P=0.305）及畏光癥狀（P=0.613）沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

表1 試戴時患者的主觀感受

2.3 接受鏡片配適檢查及取鏡配合程度評分

在戴鏡閉目休息20分鐘時，采用熒光素鈉眼表染色后行裂隙燈下鏡片配適檢查，結(jié)果顯示A組（右眼）與B組（左眼）的配合程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.528），并且在取鏡時（先右眼后左眼）A組（右眼）與B組（左眼）的配合程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）（見表2）。

表2 接受配適檢查及取鏡配合程度

2.4 取鏡后的眼表情況評分

取鏡后立刻行裂隙燈下的眼表檢查，結(jié)果顯示A組（右眼）和B組（左眼）在取鏡后的球結(jié)膜充血情況（P=0.308）及角膜點(diǎn)染情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）（見表3）。

表3 取鏡后的眼表情況評估

3 結(jié)論

眼科操作及手術(shù)中常用的麻醉方法為表面麻醉，其麻醉方法簡單、快捷、安全性高，有效避免了局部浸潤麻醉、球周或球后麻醉所致的并發(fā)癥，在臨床中應(yīng)用廣泛[5]。鹽酸奧布卡因滴眼液是一種苯甲酸酯類的局部麻醉藥， 其通過阻斷作用位點(diǎn)附近的感覺神經(jīng)末梢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)而發(fā)揮局部麻醉作用。它常被用于眼科臨床的多種診療操作及手術(shù)中，例如角膜激光手術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等。藥理學(xué)研究顯示，本品在滴眼1滴后，麻醉效果顯效時間平均約為16秒，麻醉維持時間平均約為13分51秒。藥物滴眼后，首先分布到淚膜，由淚膜轉(zhuǎn)運(yùn)入角膜，到達(dá)前房，隨房水回流進(jìn)入血循環(huán)，最后被血漿或肝臟膽堿酯酶代謝[6]。家兔的角膜麻醉研究顯示，鹽酸奧布卡因的表面麻醉強(qiáng)度約為可卡因的20倍[6] 。

在我國現(xiàn)有的針對角膜塑形鏡規(guī)范驗(yàn)配的指南及專家共識中，未嚴(yán)格將滴用鹽酸奧布卡因滴眼液行眼表麻醉作為驗(yàn)配的必需步驟[7～9]。而在國內(nèi)外同行的角膜塑形鏡驗(yàn)配臨床實(shí)踐中，是否使用鹽酸奧布卡因滴眼液行眼表麻醉，以及在驗(yàn)配的哪個環(huán)節(jié)（戴鏡前、閉眼試戴時或檢查配適時）行眼表麻醉，存在實(shí)踐上的不一致及少許爭議。部分同行主張盡量不使用眼表麻醉，讓患兒在試戴時感受到鏡片配戴的真實(shí)舒適程度，以及患兒及家長在試戴后能充分考慮是否能夠接受長期配戴，避免潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險；更有醫(yī)者認(rèn)為在首片試戴時的真實(shí)眼部感受，有助于患兒在往后的日常配戴中判斷正常/異常的不適感，便于其及時就醫(yī)。而部分同行主張對極少數(shù)在試戴時嚴(yán)重不配合的患兒行眼表麻醉，以減輕患兒的不適感，提高驗(yàn)配成功率。另外，還有少數(shù)同行主張給每一位試戴的患兒都滴眼表麻醉劑，以提高患兒試戴時的配合程度，提高訂鏡參數(shù)的精準(zhǔn)性。除試戴前滴眼表麻醉劑，有醫(yī)者在檢查配適前也滴鹽酸奧布卡因滴眼液。

本研究中，筆者考慮鹽酸奧布卡因滴眼液中含有防腐劑成分，未有確切證據(jù)提示可在戴角膜塑形鏡時滴眼，尤其因試戴片被反復(fù)使用時。因此，在鹽酸奧布卡因滴眼1次后立刻行戴鏡操作，以盡可能延長滴眼液在試戴過程中的維持藥效。本研究的結(jié)果顯示，鹽酸奧布卡因滴眼液在試戴前即刻使用1滴（右眼），相比對照組（左眼）使用玻璃酸鈉滴眼液1滴存在如下關(guān)系：

a. 兩組接受戴鏡操作的配合程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；

b. 滴用鹽酸奧布卡因滴眼液后，試戴時（達(dá)13分鐘時）的異物感更輕，但疼痛感、流淚癥狀和畏光癥狀和對照組無差異；

c. 兩組接受裂隙燈下鏡片配適檢查（試戴達(dá)20分鐘時）及接受取鏡操作的配合程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；

d. 兩組在取鏡后的球結(jié)膜充血情況及角膜點(diǎn)染情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究也存在一定不足：

a. 如每組納入30眼，樣本量仍較?。?/p>

b. 每個患者接受首片試戴的整個過程約為25分鐘（從滴眼液到取鏡完成），而1次滴眼液的藥效可能在期間某個時刻消退；

c. 本研究均采用右眼做研究組、左眼做對照組，未嚴(yán)格采取隨機(jī)的研究方法，使得本研究結(jié)果可能發(fā)生偏倚。

綜上，本研究初步提示鹽酸奧布卡因滴眼液（試戴前即刻點(diǎn)1滴）在角膜塑形鏡的驗(yàn)配過程中，可減輕首片閉目試戴時的異物感，可應(yīng)用于對角膜塑形鏡較敏感的兒童，以減輕患兒的不適，提高驗(yàn)配成功率；但結(jié)果暫未提示鹽酸奧布卡因滴眼液可普及推廣應(yīng)用于所有兒童的角膜塑形鏡試戴。

所有作者的貢獻(xiàn)聲明：

曹馨予：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋，撰寫論文。

呂茂霞：實(shí)驗(yàn)實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)檢索。

譙彬彬：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、參與撰寫論文。

楊? ?吟：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。

參考文獻(xiàn)

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作者單位：

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院；

2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科；

3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

第一作者：

曹馨予（ORCID：0009 0008 2103 1216）

通信作者：

楊吟（ORCID：0000 0002 0702 1483）

基金項(xiàng)目：

中國科學(xué)院“西部之光”人才培養(yǎng)計(jì)劃

四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號23ZDYF2022）

成都市科技項(xiàng)目（編號2021YF0500263SN）