程建敏

1 基本情況?

張某，女，61歲，2022年5月來(lái)院就診，經(jīng)角膜地形圖等相關(guān)眼科檢查，被診斷為雙眼圓錐角膜。其綜合驗(yàn)光矯正視力為0.9，考慮到該患者年齡較大，不易適應(yīng)眼內(nèi)異物感，建議采用框架眼鏡或硬性角膜接觸鏡進(jìn)行矯正，并向其詳細(xì)介紹了兩者的優(yōu)缺點(diǎn)。

2022年7月，患者到院要求驗(yàn)配硬性角膜接觸鏡。

患者既往史：糖尿?、衿?，目前無(wú)任何不適和治療。

裂隙燈下觀察可見(jiàn)雙眼角膜前凸、右眼少量縱行的基質(zhì)條紋。

其他檢查見(jiàn)表1，角膜地形圖檢查見(jiàn)圖1。

表1 綜合檢查

檢查結(jié)果：雙眼角膜地形圖的下方均呈現(xiàn)卵圓形（卵圓形是圓錐角膜形態(tài)，有蝶形、乳頭形、卵圓形、球形、不規(guī)則等），右眼角膜不規(guī)則性顯著增加，下方凸起大，程度加深。左眼角膜不規(guī)則性程度低。

圖1 角膜地形圖檢查

2 案例分析?

由于患者屈光度為遠(yuǎn)視，目前現(xiàn)有的圓錐片只能訂近視度數(shù)，試戴時(shí)優(yōu)先選擇常規(guī)片試戴。

該患者圓錐角膜屬于不規(guī)則角膜，選擇硬性角膜接觸鏡的基弧，應(yīng)從角膜的整體來(lái)考慮。

首次試戴片可按照4點(diǎn)選片法，也就是角膜中心點(diǎn)和錐頂?shù)倪B線并雙向延長(zhǎng)，在這條線上找距離中心2.5～3mm的4個(gè)點(diǎn)，取其平均數(shù)為平均曲率半徑，正是角膜地形圖中第二圈（直徑5mm）處的4個(gè)點(diǎn)。

右眼首選試戴片基?。?/p>

（49.8+53.1+44.9+45）÷4=48.2

337.5÷48.2≈7.00

左眼首選試戴片基?。?/p>

（48.3+43.5+44.2+44.1）÷4=45.025

337.5÷45.025≈7.50

因?yàn)槌Ｒ?guī)26枚試戴片是從基弧7.10起步，并沒(méi)有基弧7.00，所以使用另外一套Menicon Z試戴片（小基弧試戴片）中的一枚基弧參數(shù)為6.90的鏡片。

根據(jù)患者數(shù)據(jù)，試戴片參數(shù)為：

OD：Menicon Z? 6.90/-7.00/8.8

OS：Menicon Z? 7.50/+5.00/9.0

圖2 OD

圖3 OS

OD：安定位置居中，邊弧細(xì)，熒光素中央堆積，配適陡峭。

OS：安定位置居中，活動(dòng)度1.5mm，鏡片鼻顳側(cè)和角膜輕微接觸，有淡淡的熒光素，配適理想。

根據(jù)以上配適評(píng)估，調(diào)整右眼試戴片參數(shù)：

OD：Menicon Z? 7.10/+5.00/8.8

圖4 OD

OD：硬性角膜接觸鏡位置居中，鏡片中央及中周邊和角膜有淡淡的熒光素，配適尚可。

硬性角膜接觸鏡片上驗(yàn)光：

OD：+2.50D=0.8⁺

OS：-1.50D=0.8

最終處方參數(shù)：

OD：Menicon Z 7.10/+7.50/9.2

OS：Menicon Z 7.50/+3.50/9.2

由于Menicon Z是前后表面非球面，增加或減少0.6mm以內(nèi)直徑，配適不會(huì)發(fā)生變化。而增加直徑的目的是增加鏡片的穩(wěn)定性。

經(jīng)檢查，配戴硬性角膜接觸鏡后的視力稍差，溝通后，患者依然要求配戴硬性角膜接觸鏡，因?yàn)樵摶颊咴诰W(wǎng)上查閱了圓錐角膜戴硬性角膜接觸鏡的優(yōu)勢(shì)，可以延緩部分圓錐角膜患者的發(fā)展進(jìn)程。

3 思考和分析

右眼硬性角膜接觸鏡訂片度數(shù)和綜合驗(yàn)光度數(shù)差異大，為什么配戴Menicon Z 6.90和Menicon Z 7.10片上光加上眼內(nèi)試戴片，得到的度數(shù)相差約+3.00D？

圖5

注：1.配戴試戴片Menicon Z 6.90/-7.00/8.8，電腦驗(yàn)光單顯示度數(shù)：+10.00D，硬性角膜接觸鏡大約度數(shù)：+11.50D+（-7.00D）=+4.50D；

2.配戴試戴片Menicon Z 7.10/+5.00/8.8，電腦驗(yàn)光單顯示度數(shù)：+2.50D，硬性角膜接觸鏡大約度數(shù)：+2.50D+（+5.00D）=+7.50D。

原因在于該患者為不規(guī)則角膜，不遵循淚液透鏡中基弧和度數(shù)變化關(guān)系（基弧變化0.1mm，度數(shù)相差0.50D），因此無(wú)法預(yù)估硬性角膜接觸鏡度數(shù)。但仍遵循配戴硬性角膜接觸鏡的基弧越平坦，硬性角膜接觸鏡片上追加的近視度數(shù)越低的規(guī)律。

基弧6.90參數(shù)追加出來(lái)的度數(shù)看似和患者綜合驗(yàn)光度數(shù)接近，但也不能套用基弧變化0.1mm，度數(shù)相差0.50D去預(yù)估基弧7.10的硬性角膜接觸鏡度數(shù)。

在核對(duì)試戴片的系列、基弧和度數(shù)之后，給患者做片上電腦驗(yàn)光，排除因淚液不穩(wěn)定造成的度數(shù)誤差，最后按照戴上硬性角膜接觸鏡追加出來(lái)的度數(shù)訂鏡片。

2022年8月，患者戴鏡2周后的復(fù)查情況（見(jiàn)圖6），左右眼戴硬性角膜接觸鏡視力各0.8⁺，雙眼戴硬性角膜接觸鏡追加度數(shù)，視力無(wú)變化，左眼鏡片暫時(shí)不調(diào)整。雙眼染色配適尚可。角膜健康，繼續(xù)戴鏡，定時(shí)復(fù)查。

圖6

4 討論和總結(jié)?

a. 圓錐角膜眼常見(jiàn)于近視人群，在眼睛變化過(guò)程中，造成的屈光不正主要是不規(guī)則散光和近視。因此，市面上的圓錐鏡片多為有近視度數(shù)的鏡片。

b. 糖尿病患者常伴有淚膜穩(wěn)定性降低、角膜知覺(jué)下降，血糖升高時(shí)患者可由正視突然變?yōu)榻暎蛘咴械睦弦暟Y狀減輕。血糖降低時(shí)，又恢復(fù)為原有的屈光狀態(tài)。血糖控制對(duì)配戴角膜接觸鏡的影響尤為重要。

c. 圓錐角膜眼不一定都驗(yàn)配特殊設(shè)計(jì)的圓錐鏡片，對(duì)于圓錐程度不嚴(yán)重的患者，常規(guī)片也可以解決。

d. 對(duì)于不規(guī)則角膜，硬鏡角膜接觸鏡的度數(shù)和患者綜合驗(yàn)光度數(shù)差異有可能較大，按照片上追加和眼內(nèi)試戴片的度數(shù)相加訂片即可。

e. 硬性角膜接觸鏡透氧性高，適用人群廣，對(duì)年齡沒(méi)有限制。

f. 對(duì)于圓錐角膜來(lái)說(shuō)，硬性角膜接觸鏡是首選。如果用框架眼鏡矯正視力較為理想，硬鏡角膜接觸鏡不是必選項(xiàng)。要多考慮老年患者的淚液分泌情況、適應(yīng)戴鏡及鏡片護(hù)理能力。

g. 由于老年人晶狀體彈性下降，配戴硬性角膜接觸鏡應(yīng)考慮視近度數(shù)，硬性角膜接觸鏡是遠(yuǎn)用鏡，看近需要戴老視鏡。

h. 老視人群配戴硬性角膜接觸鏡應(yīng)在配鏡前做好充分溝通，后期鏡片護(hù)理的安全性也尤為重要。

參考資料

[1] 楊倍增，范先群.眼科學(xué)[M].第9版.人民衛(wèi)生出版社.2018.

[2] 謝培英.圖釋圓錐角膜[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2009.

作者單位：大連板橋醫(yī)療器械有限公司