郭光宇，蔣濤，趙艷標，樊書一

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽 合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230061

寰樞關節(jié)半脫位是指由于外源性損傷、長期過勞損耗、炎癥因子刺激或頸椎的退行性改變等內外因素導致椎體間解剖位置超過正常生理范圍限制或椎間生物力學出現失衡，從而導致頸項部肌肉酸痛痙攣和關節(jié)活動性降低、頭暈、頭痛、眩暈、惡心等一系列臨床癥狀的一種疾病，影像學可呈現寰樞關節(jié)間隙偏離正常范圍[1]。

蔣濤主任是安徽省針灸醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）主任醫(yī)師、博士生導師、國醫(yī)大師李業(yè)甫工作室骨干成員，榮獲多項榮譽稱號，如“安徽省名中醫(yī)”“江淮名醫(yī)”等，現任安徽省針灸醫(yī)院推拿科主任、推拿教研室主任，從事推拿臨床、教學以及科研工作三十余年，學驗俱豐，積累了脊柱及骨關節(jié)相關疾病豐富診療經驗，敏于觀察，勤于思索，善于綜合，推陳致新，總結出諸多安全有效的推拿正骨療法，如蔣氏推拿六法、蔣氏三步法、蔣氏五步法[2-7]。筆者在侍診學習中，梳理寰樞關節(jié)半脫位治療經驗，現介紹如下。

推本朔源，明其機理

在中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學理論體系中，寰樞關節(jié)半脫位歸屬于“骨錯縫”的范疇，其病因有內外之別：若肝腎虧虛、腎精不足，筋骨失之溫養(yǎng)，則致骨縫開錯?！鹅`樞·本臟篇》云：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強、關節(jié)清利矣”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“或因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛?！被蝻L寒夾濕留滯，而至氣血郁積，失其溫煦，發(fā)為痹痛?！端貑枴け哉撈罚骸氨栽诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”。

西醫(yī)解剖學認為寰樞關節(jié)的半脫位與其特殊的解剖結構和復雜的生理功能關系密切。寰樞關節(jié)是由寰椎、樞椎、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶、寰椎十字韌帶及相應關節(jié)囊組成的車軸關節(jié)，是連接顱腦與頸椎的樞紐，并行豐富的血管與神經，也是延髓生命中樞所在地?；顒佣雀撸顒臃秶?，關節(jié)囊薄而松弛，關節(jié)面較平坦，且異于其他椎間關節(jié)無椎間盤組織，因此在長期勞損及炎癥刺激下易發(fā)生脫位[8]。

蔣師認為在治療寰樞關節(jié)半脫位時不可只拘泥于單一的椎間關節(jié)錯位，其反映出的是機體“筋”“骨”系統(tǒng)動靜態(tài)平衡和頸椎生物力學的失衡，以及患者生活中不良姿態(tài)與習慣等多種原因，筆者恩師師從推拿國醫(yī)大師李業(yè)甫，汲取李老“病證互參，推藥同道；筋骨并舉，氣血雙調；醫(yī)禪結合，治養(yǎng)并重”的學術思想，結合30 余年豐富治療經驗，踵事增華，總結出蔣氏五步法，并提出“筋骨并行，針推并舉，治養(yǎng)并重”的治療思想。

古今相合，明確診斷

傳統(tǒng)醫(yī)學是中醫(yī)文化的瑰寶，蔣師致力于傳統(tǒng)醫(yī)學的傳承與發(fā)展，重視望、聞、問、切四診合參，通過詳細詢問病史，結合臨床表現及查體以推論病因，明確證型。恩師根據其病因病機及臨床經驗，結合脈診與舌診，將其分為肝腎虧虛證，氣滯血瘀證，寒濕痹阻證，可惜該病中醫(yī)證型目前尚無統(tǒng)一定論，還需進一步研究與發(fā)展。該病臨床可表現為特發(fā)性斜頸，伴頸部僵直、疼痛，尤以頸部進行旋轉運動拘囿最為明顯，又稱知更鳥頭位[9]；若椎-基底動脈受壓引起后循環(huán)血供不足，可表現為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀[10]。若使交感神經節(jié)受牽拉則會惡心、嘔吐、耳鳴。累及C2 脊神經發(fā)生水腫或變性可出現枕項部、顱頂處皮膚感覺異常，個例可出現目眥脹痛、視物模糊的特異性表現[11]。脫位嚴重時后方頸髓受擠壓，阻滯上運動神經元傳導，可出現上肢肌力減弱，霍夫曼征（+）；下肢肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)，巴彬斯基征（+）等。查體可觸及樞椎棘突側向偏歪，橫突、椎弓、后關節(jié)一側隆起[12]。頸部有陽性壓痛點，被動運動時疼痛加劇，對側凹陷、無壓痛。臨床常與齒狀突骨折，寰椎弓骨折，落枕，梅尼埃綜合征相鑒別。

此外，蔣師也極其重視現代影像學檢查，兩者相和，相得益彰。X 線因其快捷、簡便、經濟等優(yōu)點成為臨床常用診斷方法，診斷寰樞關節(jié)半脫位時常用張口正位片，側位片，過伸過屈側位片。在寰椎側塊等寬的前提下，當寰樞關節(jié)發(fā)生脫位時張口正位片可表現為關節(jié)外側對合不全或樞椎棘突偏離中線。老師特別指出：兩側寰齒側間隙不一致不能作為診斷依據，當張口正位片上寰齒側間隙兩側差值＞3mm（成人）或＞5mm（兒童），且在左右雙斜15°開口正位片中此差值仍存在時方可確診為寰樞關節(jié)旋轉半脫位[13-14]。寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的間距被稱為寰齒間距（ADI），此間距常用頸椎側位片進行檢測:當成人寰齒間距達到三毫米及以上，兒童達到5mm 及以上時可診斷為寰樞椎不穩(wěn)，影像呈“V’字或倒“V’字樣特異性改變[15]。對于神經無損害及意識無障礙的人群，常采用頸椎過伸過屈側位片來觀測齒狀突前間隙及寰齒間距是否發(fā)生改變。CT 采用展現斷層圖像的方式克服了普通X 線檢查各種組織結構重疊干擾這一缺點，能使寰樞椎旋轉半脫位解剖關系得以清晰顯示，具有很高的密度分辨率，臨床常通過觀測骨性椎管形態(tài)以推估脊髓是否受到擠壓，對于頸椎小關節(jié)位置的微小改變也可一覽了然[16-17]。不但提高了小病灶的檢出率，而且檢查方便迅速，因此對寰樞關節(jié)半脫位的診斷有一定的優(yōu)勢。明確診斷，應病與藥，方能效如桴鼓，事半功倍。

理筋正骨，精準施治

對寰樞關節(jié)半脫位患者的治療應施以理筋整復手法，達到正本清源的效果?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日遲久，而骨縫即合”[18]?！敖睢薄肮恰备鳉w其位，各司其職，“筋”可束“骨”，使骨關節(jié)與周圍肌肉及軟組織保持正常的解剖位置[19]。恩師認為對病變部位僵硬痙攣的軟組織進行緩解放松是必要的，不但可以避免對軟組織的撕裂與損傷，降低患者痛苦，而且可以緩解患者緊張狀態(tài)，使醫(yī)患配合更加緊密，提升患者的依從性與復位的成功率，即柔筋先行，正骨其后。該病患者常伴隨頸椎生理曲度發(fā)生變化，手法調曲可改變椎間盤應力，促進頸椎間靜態(tài)平衡的恢復，不但有利于后續(xù)手法的施行，對治療也起著至關重要的作用?！肮钦齽t筋松”，通過復位使骨關節(jié)恢復正常的解剖位置后，可令肌肉間的應力重歸平衡，可減輕肌肉疲勞，增強關節(jié)穩(wěn)定，防止脫位復發(fā)[20]。恩師認為，在對患側施行扳法后，應沿相反方向再次施行，雙側旋扳帶動寰樞關節(jié)軸向旋轉，使其重歸平衡，促進頸椎水平面應力平衡恢復，此為平衡之法。正骨之后，采取輕柔手法梳理受損軟組織，理順經絡，不但有利于緩解病人疼痛與緊張情緒，還可促進頸部縱行之督脈，膀胱經經氣的正常循環(huán)流注，此為理筋之法。有始有終，循序漸進，相輔而行，方能體現推拿之妙。藉于此治療思想，蔣氏五步法內涵與順序依次為松肌法、調曲法、正骨法、平衡法、理筋法。施治過程中要求施術者沉心靜氣、聚精凝神、眼明手捷，手法輕而不浮、重而不滯，剛柔并濟。

1 松肌法

捏拿頸項：受術者取坐位，施術者立于其后，一手固定患者前額，另一手拇指與其余四指相對捏按斜方肌等頸項部肌肉，由上而下，由內及外，兩手交替進行，以感到手下肌肉松軟為度。觸摸識偏：在捏拿頸項的動作基礎上，取單拇指觸診法或“八”字觸診法沿肌肉、韌帶走行方向或脊柱縱軸垂直方向左右分撥，尋找寰樞椎錯位點。

2 調曲法

拔伸調曲：受術者取坐位，施術者立于其后，一手掌心托扶頜部，另一手拇指與食指分別點按于寰樞椎兩側，兩手相對用力將頭頸沿頸椎弧線拔伸。動腰調曲:保持頭項部拔伸狀態(tài)，囑受術者行腰部前屈后伸主動運動，重復10 ～15 次，施術者可在運動時觸及頸項部肌肉拉伸感。

側身調曲：保持頭項部拔伸狀態(tài)，囑受術者行聳肩沉肩主動運動，重復10 ～15 次，此時也可觸及頸項部肌肉拉伸感。屈伸調曲：施術者一手固定患者前額，另一手按扶于枕項處，雙手協(xié)調運動使受術者頸部行屈伸運動，重復6 ～8 次。

3 正骨法

轉頸擠壓：保持頭項部拔伸狀態(tài)時，視寰樞椎錯位情況進行整復：（1）若椎體發(fā)生側方移位時，如寰椎左移：施術者以左手拇指指尖抵按于寰椎左橫突偏歪處，向左旋動受試者頭頸約30°～40°后擠壓用力，復位成功時可感受到橫突移位。（2）若椎體發(fā)生旋轉移位時，如樞椎棘突右后旋轉移位：施術者以左手托住受術者下頜，右拇指指尖抵于移位點外側并擠壓用力，同時右旋受術者頭頸30°～40°并行10°～20°的屈伸運動，復位成功時可感受到棘突移位。定點旋扳：受術者取坐位，施術者立于其患側后方。觸診尋其移位處，若樞椎棘突左移，則右手拇指抵于該點，囑受術者緩慢低頭，當觸及移位點所屬椎體發(fā)生活動時停止運動，以左前臂及肘部固定施術者下頜，使其面部向左旋轉至最大限度時施以小角度超限旋扳，右手拇指配合右推偏歪棘突。若棘突位移，或伴“噠”的彈響，則提示復位成功。

4 平衡法

定點旋扳施術后，以相反方向施行不定點旋扳，如向左扳動左偏樞椎移位后，施術者改變站位立于受術者健側后方，低頭至合適角度后，以右前臂及肘部固定施術者下頜，使其面部向右旋轉至最大限度時施以小角度超限旋扳，促使寰樞關節(jié)回歸解剖平衡，是為平衡正骨之法。

6 理筋法

分筋散結：受術者取坐位，施術者立于其后，一手掌扶受術者前額，囑其自然放松，屈頸倚靠于施術者手掌，另一手拇指指腹置于頸部肌肉，自上而下、自內而外做與頸肌肌腹、肌腱及頸部韌帶垂直方向撥動，發(fā)力由輕漸重，以患者可接受為度。理筋通絡：受術者仍取坐位，施術者雙手拇指沿脊柱兩側頸肌自上而下行輕快柔和疏理結束手法。

針推并舉，治養(yǎng)并重

在日常治療中，針刺與推拿常配合使用，兩者相互承扶，療效更佳。臨床上蔣氏五步法結合針刺治療眾多患者，療效明顯。《內經》有多處推拿與針刺聯合的記載，針推聯合可使患者迅速得氣，促進經氣流通，使“氣至病所”，達到“立起沉疴”的效果[21]。體位選擇：因施術部位在頸項部，為充分暴露施術部位以便于治療，故常取側臥位或俯臥位。選穴：阿是穴（主要取寰椎、樞椎棘突及橫突附近陽性反應點），頸夾脊，雙側風池穴，雙側頸百勞穴，雙側列缺穴。頸夾脊為經外奇穴，針刺可調節(jié)頸肌肌力與肌張力，調整頸部各肌間動力平衡，以間接糾正椎間關節(jié)紊亂。風池穴位于胸鎖乳突肌與斜方肌起始點附近，針刺以緩解肌肉疲勞與痙攣。頸百勞可促進頸部血流循環(huán)，從而促進炎性因子的代謝吸收。列缺穴為治療頸部疾患時遠道取穴經驗效穴，臨床效果明顯。操作：操作方法：受術者調整至適宜施術體位后，暴露施術部位皮膚，使用75%酒精消毒，施術者手消毒后開始針刺。阿是穴直刺0.5 ～1 寸；風池穴進針針尖朝向鼻尖，斜刺0.5 ～1寸；頸百勞穴直刺1 寸；列缺穴進針針尖朝上，斜刺0.2 ～0.3 寸；所刺穴位可感酸脹，以得氣為度。留針25min，期間行針1 次，補瀉手法施以平補平瀉。每次施行推拿手法后配合使用。

手法復位可迅速緩解癥狀，但復位只是治療過程中的一部分，還需與患者日常的鍛煉與養(yǎng)護相配合，正所謂“三分治，七分養(yǎng)”。治養(yǎng)結合方能更好的鞏固療效，降低復發(fā)的可能性。于此，恩師總結出強脊通督導引法，步驟簡單明了，方便施行，步驟如下：患者身體放松，調勻呼吸，心平氣和。①取站立位，目視前方，頭項緩慢左旋的同時，左側上肢肘關節(jié)屈曲，平舉至體前，前臂與身體冠狀面平行并緩慢向右側伸展，右側上肢肘關節(jié)屈曲，前臂緩慢背伸至身后，使頸部肌肉如斜方肌、胸鎖乳突肌有牽拉感；反方向方法相同，兩側上肢有序輪替。②取坐位，兩腿伸直，兩手向前伸展，頭順勢下壓，以脊柱肌肉牽拉感為度。導引法配合針刺與推拿治療同時并舉，可提升與鞏固治療效果，院內治療結束后堅持導引法鍛煉，強化頸部肌群，提升頸椎穩(wěn)定性，減少復發(fā)率。

驗案舉例

趙某，男性，28 歲，2022 年11 月1 日初次就診我科門診。主訴：頸部活動受限伴頭暈1 周，加重1d?；颊? 周前晨起后頸部僵硬不適伴活動受限，頭暈惡心，未進行系統(tǒng)治療，昨日勞累后癥狀加重，就診我科門診。體格檢查示頸肌緊張，樞椎棘突右側存在陽性壓痛點，被動運動可加劇，對側凹陷、無壓痛，旋頸試驗（+），舌黯伴瘀點，苔薄白，脈細澀。頸椎張口正位X 片提示：頸椎生理曲度消失，齒狀突與兩側塊間距左側較右側增寬。西醫(yī)診斷：寰樞關節(jié)半脫位，頸椎?。ㄗ祫用}型）；中醫(yī)診斷：項痹（氣滯血瘀證）。治療：予以蔣氏五步法結合針刺治療，放松頸肌5 ～8min 后行調曲手法10 ～15 次，施以雙側平衡旋扳法，后再以輕柔手法理筋。取頸部阿是穴直刺0.5 ～1 寸；風池穴進針針尖朝向鼻尖，斜刺0.5 ～1 寸；頸百勞穴直刺1 寸；列缺穴進針針尖朝上，斜刺0.2 ～0.3 寸，針刺后留針25min，期間以平補平瀉手法行針一次。首次治療后患者訴頸部活動性好轉，頭暈惡心稍緩解；7 次為1 療程，1 個療程后，患者訴頸椎疼痛及惡心癥狀明顯緩解，頸椎活動度加大。后繼續(xù)施以治療，改為隔日1次，再次治療1 療程后癥狀基本消失，復查X 片顯示齒狀突與側塊間距雙側基本對稱。囑患者自行強脊通督導引法堅持鍛煉。兩月后電話隨訪，病情無反復。

結論與展望

隨著社會發(fā)展，長期伏案工作成為許多人生活的常態(tài)，長時間低頭加重頸部肌肉與頸椎負擔，加之寰樞關節(jié)結構的特殊性與功能的復雜性，因此寰樞關節(jié)半脫位發(fā)病率逐年升高，正因為其結構的特殊與功能的復雜，病變時常牽一發(fā)而動全身，波及頸部神經、血管從而引發(fā)頸部酸重疼痛、活動不利，惡心嘔吐等癥狀，為患者帶來極大困擾。手術治療風險高，患者心理及經濟負擔重，故患者接受度不高。推拿、針灸治療以其安全性、便利性、經濟性、有效性在臨床治療中發(fā)揮著不可替代的作用[22]。蔣氏五步法結合針刺治療寰樞關節(jié)半脫位臨床療效明顯，值得學習發(fā)展。