劉露露，程序，劉橋齡，胡利，劉晏池，石芳，賀艷麗

1 重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院 重慶 400016

2 重慶市墊江縣中醫(yī)院呼吸與與危重癥醫(yī)學科 重慶 408300

咳嗽是人體呼吸道防御系統(tǒng)中的一種保護性反應，不僅可以幫助機體進行氣道清潔，還可以抵擋微生物及外來物質的入侵，但咳嗽的持續(xù)存在會給患者生活質量造成嚴重的影響的同時[1]，也會給患者的心理健康和社交活動帶來沉重的負擔[2]，其中以慢性咳嗽患者尤為明顯，病程持續(xù)時間越長的患者，其生活質量與社會能力越差，甚至超過50%的慢性咳嗽患者表現(xiàn)出抑郁的癥狀[3]。目前，臨床中單純以西醫(yī)抗感染、止咳化痰、解痙平喘等對癥治療難以根治，并且治療費用也相對較高，最重要的是長期服藥還將增加患者用藥后不良反應的發(fā)生率。

慢性咳嗽屬于“久咳”“頑咳”范疇，導師通過多年的臨床工作經驗發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽辨證為寒性咳嗽的患者占絕大多數，祖國醫(yī)學《靈樞》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”，《難經·四十九難》謂：“形寒飲冷則傷肺”，“肺為華蓋”，“肺為嬌臟”，說明肺體本清虛，其質嬌嫩，容易受風寒濕邪侵襲，也即是高處不勝寒的道理。再者《靈樞》述：“人到四十，陽氣不足。損與日至”，表明由于年齡的不斷增長，機體的陽氣也會隨之耗損；而且現(xiàn)代人夏季長期吹空調、過食生冷之品以及長時間不合理使用抗生素等原因進一步消耗了人體陽氣，陽氣受損，溫煦功能下降，氣化水行不能，導致陰寒邪滯留體內，致使肺的宣發(fā)和肅降失常，引發(fā)咳嗽。由上述可知氣陽虛弱和感受風寒邪氣為寒性咳嗽（慢性咳嗽）主要病因，故在治療時應“補足陽氣，驅散陰邪”；而且針對慢性肺系疾病的治療，洪廣祥教授早就提出了“治肺不遠溫”理論[4]，即慢性肺系疾病常應用溫補、溫宣、溫化等一系列溫法，使陽氣旺盛，氣化水行，從而使肺的宣發(fā)肅降功能恢復，改善咳嗽癥狀。因此本研究基于“治肺不遠離溫”應用加味小青龍湯治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）與西醫(yī)對照組的效果進行分析，具體如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 依據《咳嗽的診斷與治療指南指南（2021）》（以下稱《指南》）[5]規(guī)定：咳嗽持續(xù)時間不小于8 周，咳嗽是其唯一癥狀或者主要癥狀，胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯肺部病變。

1.2 中醫(yī)證候診斷標準 根據《傷寒論》[6]、《中醫(yī)診斷學》[7]擬定符合寒性咳嗽診斷。

①咳嗽，干咳無痰或白色清稀痰或泡沫痰或咳少量白粘痰，咳嗽、咳痰癥狀每于冬春季節(jié)遇寒發(fā)作或者加重；②咽癢；③惡/畏風、寒，或者平時四肢冰涼；④舌淡苔白，脈浮緊或滑。

2 納入標準

符合中西醫(yī)診斷標準，年齡18 ～70 歲；治療期間無服用治療藥物以外的其他藥物；愿意積極配合治療。

3 排除標準

咽喉腫痛明顯、咽喉化膿、咳吐膿痰、痰中帶血證癥狀者；有嚴重心、腦、腎等重要器官疾病，精神病者。

4 一般資料

選取來自重慶市墊江縣中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科門診接受治療的寒性咳嗽（慢性咳嗽）患者，共72 例，隨機分為治療組和對照組，每組各36 例。對照組男、女分別為12 例、24 例；年齡18～70 歲，平均（40.61±12.20）歲；病程為2 ～13 月，平均（5.36±2.62）月。治療組男、女分別為15 例、21 例；年齡18 ～70 歲，平均（39.81±13.85）歲；病程為2 ～14 月，平均（5.08±2.08）月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

5 治療方法

5.1 對照組 采用《指南》推薦的口服鎮(zhèn)咳藥物治療：復方福爾可定口服溶液（生產廠家：南昌立建藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20058358）口服，3 次/d，有痰者加用祛痰藥物乙酰半胱氨酸膠囊（生產廠家：廣東人人康藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20000519）口服，2 次/d。療程1 周。

5.2 治療組 予加味小青龍湯湯劑口服，藥物具體如下：炙麻黃6g，桂枝6g，白芍30g，干姜10g，細辛8g，法半夏15g，五味子10g，苦杏仁12g，桔梗10g，射干15g，款冬花15g，紫菀15g，蘇子15g，炙甘草8g，一劑需以水煎煮 2 次，3 次/d，1 劑/d，療程1 周。

觀察指標

1 療效性指標

1.1 中醫(yī)證候積分 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]相關的咳嗽標準計分，主癥咳嗽按照正常、輕、中、重分別記為0、3、6、9 分，次癥咳痰、咽癢、惡寒按正常、輕、中、重分別記為0、1、2、3 分。記錄藥前、藥后3 天、治療后的中醫(yī)癥候積分。

1.2 咳嗽緩解時間

1.3 咳嗽程度 依據咳嗽視覺模擬評分量表（VAS），患者按自覺嚴重程度進行標記。

1.4 萊塞斯特生命質量問卷（LCQ） LCQ 包含生理區(qū)域、心理區(qū)域以及社會區(qū)域三部分共19 個問題，每個區(qū)域得分為該區(qū)域問題的平均分，總分為三個區(qū)域分數之和。

2 安全性指標

2.1 密切觀察治療前后患者體溫、呼吸、心率、脈搏、血壓等，檢查血常規(guī)、肝功能、腎功。以上檢查由我院檢驗科，在治療前后各檢查一次。

2.2 不良反應：方中含有細辛、麻黃，觀察治療組患者服藥后的情況，有無頭痛、惡心嘔吐、心悸、腹瀉等癥狀，進行安全性評價。

3 療效判定標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，臨床痊愈（臨床癥狀消失，積分減少）≥95%），顯效（臨床癥狀大部分消失，70%≤積分減少＜95%，有效（臨床癥狀明顯好轉，30%≤積分減少＜70%），無效（臨床癥狀無改善或加重，積分減少＜30%）?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

4 統(tǒng)計方法

應用IBM SPSS Statistics25 統(tǒng)計軟件，計量資料中醫(yī)證候積分、咳嗽程度、LCQ、咳嗽緩解時間組間、組內比較服從正態(tài)分布采用t檢驗，以均數±標準差（）表示，不服從正態(tài)分布經非參數檢驗;有效率應用χ2檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義，具有差異性。

結 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療三、七天后治療組中醫(yī)證候積分與對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

2 兩組患者咳嗽程度比較

治療一、二、四天后兩組患者經獨立樣本t檢驗，P均＞0.05，無統(tǒng)計學意義。治療三、五、七天后兩組患者咳嗽程度經獨立樣本t檢驗，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。說明治療三、五、七天后，治療組改善患者咳嗽程度優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者咳嗽程度比較（）

表2 兩組患者咳嗽程度比較（）

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3 兩組患者咳嗽緩解時間比較

治療后治療組緩解時間與對照組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明治療組患者咳嗽時間較對照組短。見表3。

表3 兩組患者咳嗽緩解時間比較（）

表3 兩組患者咳嗽緩解時間比較（）

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4 兩組患者萊塞斯特生命質量問卷（LCQ）比較

治療后兩組患者LCQ 組內治療前后采用配對樣本t檢驗，兩組均P1＜0.05，具有顯著性差異，兩組均能改善患者LCQ。兩組患者治療后LCQ 組間采用獨立樣本t檢驗，Pa＜0.05，說明治療組改善患者LCQ 優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者LCQ 比較（）

表4 兩組患者LCQ 比較（）

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5 安全性分析

本臨床研究進行期間，所有參加本次研究過程的患者，對患者的體溫、脈搏心率、呼吸進行監(jiān)測，與治療前相比未發(fā)現(xiàn)異常情況；在本此研究完成后，復查患者的血常規(guī)、肝功、腎功等指標，與治療前比較未出現(xiàn)異常情況。在本次研究中，患者對服用的中藥以及西藥均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難等不良反應，表明導師基于“治肺不遠溫”理論而擬定方的經驗方治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）安全可行，可于臨床推廣應用。

6 兩組患者治療后有效率比較

兩組患者臨床有效率經χ2檢驗，χ2=10.095，P=0.018＜0.05，說明治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表5。

討 論

“治肺不遠溫”理論是國醫(yī)大師洪廣祥教授（以下尊稱洪老）的代表學術思想，洪老一直致力于肺系疾病的臨床研究，深入研究肺系疾病病因病機，以及治療方法，并提出了一系列有效的治療方案，其在臨床研究和實踐中積累了豐富的經驗，為治療肺系疾病提供了寶貴的經驗指導。“治肺不遠溫”[10]理論的提出對于治療肺系疾病具有里程碑意義。洪老的此思想理論是基于 “血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”以及 “病痰飲者，當以溫藥和之”的基礎上而提出來的[11]，是對醫(yī)圣張仲景溫法的傳承，并不斷發(fā)展與深化。洪老認為氣陽虛弱是慢性肺系疾病的內因、外感風寒是慢性肺系疾病疾病反復發(fā)作的誘因。慢性咳嗽屬于慢性肺系疾病的一類。

導師臨證多年，臨床上重視發(fā)揮中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢，中醫(yī)中藥具有療效顯著、價格實惠等特點，且患者依從性高，故應在臨床中廣泛推廣使用。導師經長期的臨床工作總結發(fā)現(xiàn)因咳嗽就診的患者病程相對較長，且其中絕大部分患者屬中醫(yī)寒性咳嗽?？人圆C主要是在于肺失宣降，肺氣上逆為主，伴或不伴咳痰?！毒霸廊珪穼⒖人苑譃橥飧泻蛢葌麅纱箢?。寒性咳嗽（慢性咳嗽）內外因皆有，其中感受寒邪、氣陽虛在臨床常見。洪老也認為氣陽虛弱是慢性肺系疾病反復發(fā)作、遷延不愈的根本原因，外感風寒是疾病反復發(fā)作的誘因?！秲冉洝吩疲骸捌っ撸沃弦?，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒者外內合邪，因而客之，則為肺咳”中可知，在導致咳嗽的致病因素中以風寒居多，即肺極易招風寒之邪侵襲。張仲景也云“六氣皆令人咳，風寒為主”。且《四圣心源》所云：“咳證緣土濕胃逆，肺金不降，氣滯痰生，竅隧阻礙，呼吸不得順布，稍感風寒，閉其皮毛，肺氣愈郁，咳嗽必作?！泵鞔_指出了咳嗽的根本之在。慢性咳嗽反復發(fā)作，病情纏綿不愈，損傷人體正氣，正氣虧虛無力抵抗病邪，邪氣乘虛而入，從而誘發(fā)或加重咳嗽，即“蓋肺主皮毛，惟其虛也，故腠理不密，風邪易以入之。若肺不虛，邪何從而入耶？”之意，《靈樞》所述：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨，蓋無虛，邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形兩虛相得，乃客其形?！币策M一步說明了“邪之所在，皆為不足”。最重要的是，隨著年齡的增長，人體的陽氣逐漸耗損，再加上人們不良的生活習慣，如：夏季長期處于低溫環(huán)境、偏好冷飲、熬夜等，以及臨床抗生素等寒涼藥物的濫用，都會損傷人體陽氣，使機體抵抗力下降，人體更容易感受寒邪，寒氣循經，易阻滯肺氣，影響肺臟氣機的宣發(fā)肅降，故而引發(fā)咳嗽，再次強調了“邪之所湊，其氣必虛”。由于這些原因導致寒性咳嗽反復發(fā)作，單純用西醫(yī)治療難以治愈?？v觀上述，寒性咳嗽（慢性咳嗽）的病因多以外感風寒和氣陽虛弱常見，導師在治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）的過程中，以“治肺不遠溫”理論為指導，以小青龍湯為基礎的經驗方即加味小青龍湯溫肺散寒、化痰止咳，即“外入之寒，溫必兼散”，體現(xiàn)了洪老所提“溫散”、 “溫化”之溫法，能夠明顯改善患者咳嗽癥狀，提高患者的生活質量。

小青龍湯一方出自張仲景所著《傷寒論》，著書于東漢，書中記載：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，說明該方多用于治療外寒內飲型病證，臨床大多醫(yī)師常常也是以“發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、咳喘、無汗、痰涎清稀量多”為主要癥狀，必須包含外寒、內飲才用此方，但值得注意的是，在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下，患者感冒、咳嗽早期大多數都是自行口服感冒藥或者止咳藥，并不會到院就診或者是找中醫(yī)就診，因此當患者就診于中醫(yī)時，惡寒發(fā)熱等表寒癥狀不甚明顯或者已經消失，但咳嗽仍嚴重，此時小青龍湯就被棄之不用。但導師通過多年臨床經驗總結，有不同的見解，認為外感風寒邪氣是小青龍湯的發(fā)病原因，而肺寒內飲才是小青龍湯的病理基礎，素來氣陽虛弱之人，更容易招致風寒之邪侵襲，導致疾病反復發(fā)作，遷延不愈，因此小青龍湯既可用于在表證明顯時散寒解表，也可用于表證漸減或消失時溫肺止咳，不必過于注重外感內傷而錯失最佳治療時機。[12]《金匱要略》記載：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”、“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之”，從經典條文中可以看出，小青龍湯在治療“咳逆倚息、婦人吐涎沫”時也不具備表寒之證，這與導師所認為的不必過于注重表寒之證與肺寒內飲之象的觀點相符合，而且仲景也只是舉例示范，并不是一成不變之法，其目的為了啟發(fā)后學者，在臨證時要隨機應變，靈活施以用之，言下之意，仲景是在示人以法，也即是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想。導師用小青龍湯作為基礎方治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）時，根據實際情況靈活調整，做到了“活用方，不能死守方”，對于表寒之象已經不典型或消失的患者，方中麻黃用炙麻黃，減弱其發(fā)汗解表之功，取其宣肺止咳之效，同時加大細辛劑量至8g，雖說細辛所含黃樟醚和馬兜鈴酸類成分具有毒性作用，歷代也有“細辛不過錢”的說法，但李時珍在其《本草綱目》中抄錄陳承《本草別說》所言“若單用末，不可過半錢匕，多則氣悶塞不通者死，雖死無傷……非本有毒，但不識多寡耳”時明確規(guī)定了“單用末”是細辛產生毒性的前提，也說明了細辛入煎則不受“細辛不過錢”的限制，而且細辛在入煎劑時，其有毒成分經過煎熬后易揮發(fā)，毒性被破壞，其毒性顯著降低[13]，故臨床可用到6 ～10g，取其“竄透開滯”的特點，達溫肺散寒化飲之效；同時加強化痰止咳功效。而且理學研究表明小青龍湯本身能明顯減少炎性細胞數量以及嗜酸性粒細胞比例，從而抑制炎性細胞的浸潤，減輕氣道炎癥反應[14-15]。

方中麻黃、桂枝宣肺散寒、止咳平喘，同時桂枝亦能助陽化氣；射干配伍麻黃達宣肺利咽、降逆平喘之功；干姜、細辛既可助麻黃、桂枝宣肺散寒止咳，又可逐腎經邪實，達溫逐飲邪之效；白芍、五味子收斂逆氣，鎮(zhèn)咳平喘，散中有收，防止辛散溫燥太過；紫菀、款冬花、法半夏、苦杏仁、蘇子、桔梗溫潤降逆、化痰逐飲；甘草調和諸藥。全方共湊宣肺散寒、溫陽化氣、消痰止咳、利咽平喘之功。以上藥物相輔相成，共奏宣肺平喘、止咳化痰之功。

為客觀評價加味小青龍湯治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）的療效，本研究通過中醫(yī)證候積分、咳嗽程度、LCQ、咳嗽緩解時間進行綜合分析，治療組改善中醫(yī)證候積分、咳嗽程度、LCQ 以及咳嗽緩解時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明加味小青龍湯治療寒性咳嗽（慢性咳嗽）療效顯著。在本研究進行期間，患者對服用的中藥以及西藥均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難等不良反應。

綜上所述，加味小青龍湯治療寒性咳嗽療效顯著，能縮短患者用藥時間，提高患者生活質量，且安全無不良反應，在今后的臨床工作中，我們應該在臨床中推廣使用加味小青龍湯，同時也應推廣“治肺不遠溫”學術思想在肺系疾病治療中的應用。