謝天陽，盧燦省

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colotis，UC）為慢性非特異性炎性腸病之一，以病變腸段黏膜和黏膜下層呈彌漫性分布的慢性非特異性炎癥為特征，病變主要累及直腸和乙狀結(jié)腸。UC 發(fā)病原因不明、病程遷延、難以治愈。本世紀(jì)初以來，新興工業(yè)化國家發(fā)病率呈上升趨勢[1]。患者常有腹痛腹瀉、黏液血便、里急后重的癥狀，也可能出現(xiàn)體重減輕，眼睛或者皮膚損害等全身癥狀[2]。美沙拉嗪栓為治療UC 的常用藥，其主要由5-氨基水楊酸組成。但單純西藥治療需要長期服用，治療效果并不理想且停藥后易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥對UC的治療起到了特有優(yōu)勢[3]。虛損是一種中醫(yī)病癥，在《肘后備急方》有所記載。其中包含氣虛、血虛、陽虛、陰虛。UC 發(fā)展至后期久泄傷陰、陰損及陽，則多為脾腎陽虛型，歸屬于虛損病。明代醫(yī)家薛己率先提出朝夕互補(bǔ)法，朝用參苓白術(shù)散以培補(bǔ)脾土、健脾止瀉，夕用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)火生土、脾腎并重。此法對脾腎陽虛的潰瘍性結(jié)腸炎有明顯的療效[4]。本文根據(jù)薛己提出的朝夕互補(bǔ)法治療虛損病[5]，探討中西醫(yī)結(jié)合對脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎的療效。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年，北京）》[6]中UC 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；臨床主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉，體重減輕等，可伴有發(fā)熱、貧血等全身表現(xiàn)，也可伴有皮膚及黏膜等腸外表現(xiàn)。內(nèi)鏡下取活檢，病理符合UC 特征表現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011 年《潰瘍性結(jié)腸炎診療指南》[7]中有關(guān)脾腎陽虛證的標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為腹痛久瀉，大便清稀或黎明前瀉，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡，苔白潤，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上UC 西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18 ～65 歲，對性別無要求；③患者知情同意后簽訂同意書主動配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與以上UC 西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證診斷不符；②伴有嚴(yán)重的心，腦，血管等疾病及全身炎性反應(yīng)性疾病的患者；③正在哺乳期或者妊娠期的患者；④未能按醫(yī)囑規(guī)定服藥的患者。

2 一般資料

選取安徽省中醫(yī)院肛腸二科2022 年1 月—2022年12 月收治的脾腎陽虛型UC 患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各30 人，對照組男13 人，女17 人；年齡（35.2±5.4）歲；UC 病程（160.8±30.3）d；治療組男14 人，女16 人；年齡（33.7±6.3）歲；UC 病程（161.7±32.2）d；比較2 組患者的性別，年齡，UC 病程，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這項(xiàng)研究滿足《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

3 治療方法

3.1 對照組 予以美沙拉嗪栓（生產(chǎn)廠家：Pharbil Pharma Gmbh 生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ 20160582，規(guī)格 1g×28 枚）塞肛，一次一粒，早晚各一次，治療八周。

3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合參苓白術(shù)散和腎氣丸加味方口服，藥物：參苓白術(shù)散（人參15 g，白茯苓15 g，白術(shù)10 g，薏苡仁10 g，山藥10 g，砂仁8 g，蓮子肉8 g，白扁豆8 g，炒桔梗6 g，大棗3 枚，炒甘草10 g）。腎氣丸（干地黃24 g，山茱萸10 g，山藥10 g，牡丹皮 8g，澤瀉8 g，茯苓8 g，桂枝3 g，炮附子3 g）。加減：腹痛甚者，加白芍20 g；久瀉氣陷者，加黃芪20 g；久瀉不止者，加石榴皮15 g、炒烏梅10 g；小腹脹滿者，加烏藥8 g、枳實(shí)12 g；1 劑/d，早晚分服，服八周。

4 療效觀察

4.1 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)癥狀量化方法及其臨床應(yīng)用述評》[8]，對2 組UC 患者在治療前和治療后的中醫(yī)癥狀量化評分（見表1），主癥為腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便，按癥狀表現(xiàn)程度分為無、輕、中、重四種，計(jì)0 分、2 分、4 分、6 分；次癥為腰膝酸軟，按癥狀表現(xiàn)程度分為無、輕、中、重四種，計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分；舌苔及脈象等只作為診斷而不計(jì)分。

表1 中醫(yī)癥狀量化評分細(xì)則

4.2 Baron 內(nèi)鏡評分 根據(jù)改良內(nèi)鏡下 Baron 腸鏡黏膜組織學(xué)評分量表對 UC 患者進(jìn)行療效評價[9]（見表2）。

表2 改良內(nèi)鏡 Baron 評分量表

4.3 炎癥水平相關(guān)指標(biāo) 采用放射免疫分析測定患者治療前后TNF-α 的水平，并用ELISA 試劑盒檢測患者治療前后IL-6 和IL-10 的水平進(jìn)行療效評價。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Spss26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時，用均數(shù)±使用Spss26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行；當(dāng)不滿足正態(tài)分布時，用中位數(shù)（下四分位數(shù)、上四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]來表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 中醫(yī)證候積分

比較治療前2 組中醫(yī)證候積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組中，除腹痛及腰膝酸軟外，均比治療前降低（P＜0.05）；觀察組中，除腹痛外，均比治療前降低（P＜0.05）；治療后2 組患者除腹痛外，各項(xiàng)積分進(jìn)行比較，治療后觀察組的證候積分降低程度均＞對照組（P＜0.05 或P＜0.01），見表3。

表3 2 組中醫(yī)證候積分比較（）

表3 2 組中醫(yī)證候積分比較（）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05。

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2 臨床療效比較[10]

觀察組總有效率為93.3%（28/30），高于對照組80.0%（24/30），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者臨床療效比較

3 Baron 內(nèi)鏡評分

比較治療前2 組Baron 內(nèi)鏡評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；比較2 組治療后內(nèi)鏡評分均降低（P＜0.05）且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2 組患者治療前后Baron 腸鏡黏膜組織學(xué)評分比較（）

表5 2 組患者治療前后Baron 腸鏡黏膜組織學(xué)評分比較（）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05。

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4 炎癥水平相關(guān)指標(biāo)

比較治療前2 組炎癥指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；比較2 組治療后IL-6 及TNF-α 水平均降低（P＜0.05）且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），比較2 組治療后IL-10 水平均升高且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 2 組炎癥血清指標(biāo)比較（）

表6 2 組炎癥血清指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05。

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討 論

潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)中“泄瀉”“腸癖”等，歷代醫(yī)家對于脾腎陽虛型泄瀉的病因病機(jī)早有論述，如《醫(yī)宗必讀·虛勞》：“脾腎者……故腎安則脾愈安也”。許多醫(yī)家都認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)和脾腎相關(guān)[11]。西醫(yī)則認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性腸病。是由遺傳、免疫、微生物及環(huán)境等相互作用而成[12]。UC 風(fēng)險增加的主要因素有飲食，藥物和生活方式等[13]。脾腎陽虛型UC 患者多處于疾病緩解期[14]，多有病程長，本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。西醫(yī)常規(guī)治療中大量使用激素且停藥后仍然需要氨基水楊酸制劑，硫唑嘌呤等藥物維持治療，不僅不良反應(yīng)明顯，而且對患者造成巨大經(jīng)濟(jì)壓力?？拱准?xì)胞介素抑制劑，駿利激酶抑制劑和鞘氨醇受體調(diào)節(jié)劑等藥物雖然在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中也獲得了良好的臨床療效，但是費(fèi)用高，周期長，不良反應(yīng)大是妨礙其推廣的主要因素[15]。在內(nèi)科治療無效，反復(fù)發(fā)作有癌變風(fēng)險或者急診適應(yīng)證（出血、中毒性巨結(jié)腸）的情況下[16]，需要及時行外科手術(shù)治療。但不適宜的手術(shù)時機(jī)和不合適的手術(shù)方式不但未能達(dá)到應(yīng)有的治療效果，反而會為后續(xù)的治療造成難題[17]。本研究發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療難治性疾病的優(yōu)勢[18]，嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證論治，基于明代醫(yī)家薛己治病當(dāng)求本原，重視顧護(hù)人體正氣的思想。在美沙拉秦栓治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)臟腑的氣機(jī)升降規(guī)律選擇朝夕分服不同的補(bǔ)益劑。朝用參苓白術(shù)散以培補(bǔ)脾土、健脾止瀉，夕用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)火生土、脾腎并重[19]；方中人參、白茯苓、白術(shù)行補(bǔ)脾益肺、健脾滲濕之效，共為君藥；山藥、蓮子肉行厚腸止瀉之效，可助參、術(shù)健脾益氣；白扁豆、薏苡仁行滲濕補(bǔ)脾之效，助術(shù)、苓滲濕止瀉，四藥共為臣藥；佐以砂仁行醒脾開胃之效；炒桔梗載藥上行，加強(qiáng)化健脾濕止瀉之效；大棗行補(bǔ)氣健脾之效。干地黃為君以養(yǎng)陰中之真水；佐以牡丹皮，茯苓，澤瀉以利陰中之滯；山茱萸，桂枝，附子以溫腎助陽，生發(fā)少火，鼓舞腎氣；配以炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)氣健脾和中、溫補(bǔ)腎陽之效[20]。

本研究結(jié)果顯示，參苓白術(shù)散合腎氣丸加味方與美沙拉嗪栓合用可有效緩解UC 患者的腹瀉、黏液膿血便、里急后重及腰膝酸軟，減輕患者的不適感，下降幅度較對照組大，而腹痛2 組患者均無緩解，鑒于美沙拉嗪栓可能存在的不良反應(yīng)[21]。 治療后觀察組Baron 評分低于對照組；2 組治療后IL-6 及TNF-α水平均顯著低于治療前，IL-10 水平均顯著高于治療前。近代研究UC 炎癥途徑及免疫反應(yīng)已證實(shí)了組織損傷后T 細(xì)胞對炎癥狀態(tài)具有重要調(diào)節(jié)作用。使得IL-6 和TNF-α 上調(diào)，IL-10 下調(diào)[22-23]。臨床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)UC 患者可以通過促炎因子IL-6，TNF-α 和抑炎因子IL-10 水平，判斷炎癥程度，對評價UC 活動性和嚴(yán)重程度有良好價值[24]。

綜上所述，參苓白術(shù)散合腎氣丸加味方口服聯(lián)合美沙拉嗪栓塞肛的中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型UC 效果顯著優(yōu)于對照組，能夠有效地改善中醫(yī)證候，減低Baron 內(nèi)鏡評分及降低IL-6 、TNF-α 水平，提高IL-10 水平，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展。基于本研究，有望在將來設(shè)計(jì)探討參苓白術(shù)散合腎氣丸加味方單獨(dú)治療脾腎陽虛型UC 的療效觀察。