蘇悅，肖洪波，李夢(mèng)元，韓成程，葛苗苗

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽 合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230031

卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）是指突發(fā)腦卒中后，除半身不遂、言語(yǔ)不清等功能障礙外，出現(xiàn)以情緒低落、思維遲緩、興趣喪失、失眠等為主要表現(xiàn)的精神障礙類疾病，更甚者有自殺傾向，是卒中后的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，卒中2 年內(nèi)PSD 的發(fā)病率11%～41%[2]。隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，卒中發(fā)病年齡逐漸呈年輕化趨勢(shì)，與之帶來(lái)的功能障礙日久給患者身心造成極大的創(chuàng)傷，形神失調(diào)是導(dǎo)致PSD發(fā)生的直接因素之一[3]，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能康復(fù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。目前，臨床對(duì)于PSD 的治療以抗抑郁藥物為主，由于藥物起效慢、療程長(zhǎng)、不良反應(yīng)多易影響患者的依從性，因此亟待尋求一種不良反應(yīng)小的安全治療方法。tDCS 作為一種相對(duì)安全的無(wú)創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，利用1 ～2mA 直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元的興奮性，近年來(lái)臨床運(yùn)用其治療PSD 療效肯定[4-5]。針刺調(diào)節(jié)情志疾病療效確切且不良反應(yīng)少，受到臨床學(xué)者廣泛認(rèn)可[6]。目前針對(duì)二者聯(lián)合使用治療PSD 的研究尚少，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在觀察針刺聯(lián)合tDCS 治療PSD 患者的臨床療效及安全性，為臨床上該類疾病的診治提供新的思路，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2021 年12 月—2023 年1 月安徽省中醫(yī)院針灸康復(fù)一科住院的60 例PSD 患者，隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組30 例，觀察組30 例。隨機(jī)分組人員與治療醫(yī)師、量表評(píng)定人員互不溝通，盡量減少試驗(yàn)過(guò)程中的偏倚。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中以《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考，經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查證實(shí)，卒中病程1 ～12 個(gè)月；抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]第3 版（CCMD-3），以心境低落為主，病程發(fā)生在中風(fēng)后2 周以上。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中對(duì)中風(fēng)的診斷，郁病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，言語(yǔ)及理解力正常；③年齡40 ～75歲，性別不限；④卒中病程1 ～12 個(gè)月，抑郁癥發(fā)生在卒中后2 周以上；⑤HAMD-24 項(xiàng)量表評(píng)分總得分8 ～35 分。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未脫離生命危險(xiǎn)，意識(shí)不清，不能配合治療者；②腦卒中發(fā)病前有抑郁癥病史，近1 月內(nèi)接受過(guò)其他抗抑郁治療；③顱內(nèi)有金屬部件或植入電子裝置（如心臟起搏器）等其他tDCS 及針刺禁忌；④合并有嚴(yán)重肝、心、腎等原發(fā)病。

4 治療方法

2 組均予對(duì)癥基礎(chǔ)治療：根據(jù)《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》（2019）[11]予對(duì)癥支持治療，包括改善腦循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，控制血糖和血壓，抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑等，并安排卒中康復(fù)訓(xùn)練（包括心理干預(yù)）。

4.1 對(duì)照組 在接受基礎(chǔ)治療的同時(shí)，予tDCS 治療。選擇型號(hào)為IS200 的經(jīng)顱直流電刺激儀（四川省智能電子實(shí)業(yè)有限公司研制）。刺激部位：陽(yáng)極放置的部位選擇為患者左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)（Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC），而陰極則放置在右側(cè)背外側(cè)前額葉（DLPFC）的位置，定位方法參照腦電圖10 ～20 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)電極放置法中F3/F4 區(qū)；操作方法：將5cm×7cm 大小的電極片放置在用飽和鹽水浸濕后擰干的襯墊的四個(gè)邊緣之內(nèi)，然后將襯墊放在治療部位上，用綁帶進(jìn)行固定，電流強(qiáng)度設(shè)置為1.5mA，每次治療20min。療程：每周治療5d，1 次/d，共治療4 周。

4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺療法。主穴：百會(huì)、神庭、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷。配穴：上肢取曲池、手三里、肩髃，下肢取足三里、委中、陽(yáng)陵泉、三陰交。穴位定位參照2021 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）的標(biāo)準(zhǔn)[12]。選用0.30mm×40mm 的天協(xié)牌一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司）。操作方法：患者以健側(cè)臥位為宜，百會(huì)沿循經(jīng)方向平刺0.3 ～0.5寸，采用補(bǔ)法；神庭、四神聰朝百會(huì)穴向平刺0.5 ～0.8寸；印堂采用提捏進(jìn)針?lè)?，以針感透向鼻尖為宜；?nèi)關(guān)直刺進(jìn)針0.5 ～1 寸左右，行捻轉(zhuǎn)瀉法；太沖、合谷直刺進(jìn)針0.5 ～1 寸，行瀉法；其余穴位均平補(bǔ)平瀉，以得氣為度，留針30min。每日先予針刺治療休息后再行tDCS 治療，治療療程同對(duì)照組。

5 療效觀察及判定標(biāo)準(zhǔn)

5.1 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分 內(nèi)含24 個(gè)項(xiàng)目，得分越高代表抑郁水平越嚴(yán)重。重度抑郁為評(píng)分＞35 分，中度抑郁評(píng)分21 ～35 分，輕度抑郁則為8 ～20 分，＜8 分為正常。

5.2 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分 該量表涉及11 項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分區(qū)域0 ～42 分，所得分值越高，卒中程度越重。

5.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分 本項(xiàng)量表評(píng)分區(qū)域?yàn)? ～21 分，所得分?jǐn)?shù)愈高，其睡眠狀況愈差。

5.4 改良Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)分 內(nèi)含10 個(gè)項(xiàng)目，最高得分100 分。評(píng)分≥60 分，意味著生活基本可以自理；評(píng)分41 ～59 分，說(shuō)明基本生活需他人幫助；評(píng)分值21 ～40 分，指患者生活依賴明顯；分?jǐn)?shù)≤20分即生活完全依賴。

5.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照康復(fù)評(píng)定量表[13]，以漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的減分率進(jìn)行評(píng)判，其減分率＝[（治療前HAMD 總分—治療后HAMD 總分）/治療前HAMD 總分]×100%。治愈：減分率＞75%，代表抑郁癥狀完全消失；顯效：50%≤減分率≤75%，代表抑郁癥狀基本消失；有效：25%≤減分率＜50%，代表精神癥狀減輕或部分消失；無(wú)效：減分率＜25%，代表精神癥狀無(wú)改善或改善不明顯。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組PSD 患者基線資料比較

2 組患者性別、年齡、病程、卒中類型一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較（）

表1 2 組患者一般資料比較（）

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2 2 組PSD 患者治療前后HAMD、NIHSS、PQSI 評(píng)分比較

2 組患者治療前的HAMD、NIHSS、PQSI 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05）；2 組患者治療后的HAMD、NIHSS、PQSI 評(píng)分均低于治療前，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后HAMD、NIHSS、PQSI 評(píng)分比較（）

表2 2 組患者治療前后HAMD、NIHSS、PQSI 評(píng)分比較（）

注：與同組治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05。

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3 2 組PSD 患者治療前后MBI 評(píng)分比較

2 組患者治療前的MBI 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者治療后的MBI 評(píng)分均高于治療前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后MBI 評(píng)分比較（）

表3 2 組患者治療前后MBI 評(píng)分比較（）

注：與同組治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05。

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4 2 組PSD 患者臨床療效比較

由表4 可知，對(duì)照組治療的總有效率為70%，觀察組治療的總有效率為93.3%，兩組患者治療的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果得出觀察組治療PSD 的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表4 2 組患者臨床療效比較

5 安全性評(píng)價(jià)

研究過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)1 例暈針，在行tDCS 治療時(shí)有1 例出現(xiàn)治療區(qū)域刺痛感，2 例訴有瘙癢；對(duì)照組有2 例暈針，使用tDCS 時(shí)有4 例治療區(qū)域出現(xiàn)刺痛，3 例出現(xiàn)瘙癢，停止操作休息片刻后癥狀消失，治療期間無(wú)癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

卒中后抑郁是腦卒中后最常見(jiàn)的情感障礙性疾病，包括多種軀體癥狀和精神癥狀，困擾著約33%的卒中患者，成為嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)的危險(xiǎn)因素[14]。有研究表明[15]，隨著卒中的發(fā)病率、致殘率不斷升高，PSD 的發(fā)病率也逐漸上升。PSD 的確切病機(jī)尚不清楚，可能在中風(fēng)基礎(chǔ)上，受到神經(jīng)生物學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素雙重影響[16]。神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制認(rèn)為，PSD 發(fā)病可能與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少、腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子（BDNF）缺乏、炎性因子增加及下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）紊亂有關(guān)。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后抑郁乃“中風(fēng)”與“郁病”合而為病，應(yīng)歸屬“因病致郁”的范疇。PSD 病位在腦，與心、肝、脾、腎有密切關(guān)聯(lián)，其核心病機(jī)為腦竅郁閉，神失所養(yǎng)。本病咎于中風(fēng)為先，郁病后發(fā)?；颊呙鎸?duì)突發(fā)中風(fēng)帶來(lái)的偏癱、失語(yǔ)等“形損”表現(xiàn)，日久不愈漸現(xiàn)憂思?xì)饨Y(jié)、情緒低落的“神傷”癥狀，影響神機(jī)功能恢復(fù)，加重病情發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為，“形神共俱”乃人之軀體和精神活動(dòng)所處的一種高度和諧狀態(tài)，“形壞”干擾神的集中，“神損”則進(jìn)一步加劇形體失衡[3]。故治療應(yīng)以調(diào)神解郁、形神同調(diào)為法。腦為元神之府，針刺頭部腧穴可使腦神得以濡養(yǎng)以醒神開(kāi)竅，取肘膝關(guān)節(jié)下的原穴、合穴可調(diào)節(jié)臟腑，恢復(fù)形體功能。中醫(yī)認(rèn)為，情志病的病機(jī)是陽(yáng)氣郁閉，心神失養(yǎng)，百會(huì)穴，又稱三陽(yáng)五會(huì)穴，為督脈要穴，貫通督調(diào)神之意，針刺該穴可寧心調(diào)神，運(yùn)用補(bǔ)法能通諸陽(yáng)，調(diào)諸經(jīng)；四神聰屬經(jīng)外奇穴，針刺朝向百會(huì)，可通元神，引陰入陽(yáng)，發(fā)揮凝神益智之效；神庭生于發(fā)際陰陽(yáng)變化之處，主“煩悶恍惚”，朝百會(huì)平刺寓迎隨瀉法，針刺可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之變，宣閉開(kāi)郁，為安神定志要穴；印堂處督脈循行線上，向鼻尖透刺可透達(dá)經(jīng)氣、開(kāi)郁醒神，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，行捻轉(zhuǎn)瀉法可寬胸理氣，調(diào)神養(yǎng)心，二者與百會(huì)合用，是臨床治療失眠、抑郁的效穴；太沖、合谷合用為“開(kāi)四關(guān)”穴，采用瀉法針刺二穴具有行氣解郁、平衡氣血陰陽(yáng)作用；四肢部配穴施平補(bǔ)平瀉法，可使血?dú)庹{(diào)和，陰陽(yáng)和合，形調(diào)神安，諸穴配伍共奏解郁調(diào)神、行氣調(diào)形之功。

近年來(lái)，“中樞—外周—中樞”閉環(huán)康復(fù)理論的提出給卒中患者的康復(fù)方法帶來(lái)新的思路，無(wú)創(chuàng)中樞調(diào)控技術(shù)可激活相應(yīng)功能腦區(qū)實(shí)現(xiàn)對(duì)中樞的干預(yù)。tDCS 作為一種腦神經(jīng)刺激技術(shù)，由陽(yáng)極和陰極兩個(gè)電極片構(gòu)成，陽(yáng)極刺激的靶點(diǎn)腦區(qū)可使該區(qū)神經(jīng)元的膜電位去極化，增強(qiáng)治療區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，陰極作用于相應(yīng)的大腦皮質(zhì)，可誘導(dǎo)該側(cè)腦區(qū)神經(jīng)元的膜電位發(fā)生超極化，導(dǎo)致鈉和鈣離子通道失活，從而減少神經(jīng)元的興奮性，因其安全便攜、療效較著被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域。

研究表明，大腦左側(cè)半球和前額葉結(jié)構(gòu)受損時(shí)，更易導(dǎo)致PSD 的發(fā)生[17]。抑郁癥常伴有皮質(zhì)興奮性的改變，背外側(cè)前額葉（DLPFC）是影響情緒的關(guān)鍵腦區(qū)之一，該處大腦皮質(zhì)功能受損在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[18]。Grimm 等[19]經(jīng)fMRI 成像發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者左側(cè)DLPFC 的血流量明顯減少、有氧代謝緩慢，而右側(cè)DLPFC 的血流及代謝加快。李泓鈺等[20]利用tDCS 的陽(yáng)極刺激增強(qiáng)左側(cè)DLPFC 的興奮性，相反陰極刺激抑制右側(cè)DLPFC 過(guò)度興奮，從而使左右兩側(cè)DLPFC 功能達(dá)到平衡，治療后發(fā)現(xiàn)PSD患者前額葉有氧代謝功能改善顯著。二者研究具有一致性，也進(jìn)一步說(shuō)明本研究結(jié)果的可靠性。此外，tDCS 還能調(diào)節(jié)BDNF 及神經(jīng)遞質(zhì)水平，改變突觸可塑性，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕抑郁癥狀。

本研究結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合tDCS 治療對(duì)輕中度PSD 患者的抑郁癥狀、神經(jīng)功能、睡眠質(zhì)量及日常生活能力的改善情況均優(yōu)于單一使用tDCS 治療，且治療期間，兩組患者未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明治療安全性較高，將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的治療方法可供臨床參考。值得深入探討的是該試驗(yàn)研究對(duì)象為輕中度抑郁患者，治療方案是否對(duì)重度抑郁患者有效未知。本研究仍有不足之處：①缺少神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)成像的客觀評(píng)估手段；②治療后未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，tDCS 的后續(xù)效應(yīng)尚不明確；③因PSD 的發(fā)生涉及不同腦區(qū)，tDCS 治療不同階段PSD 患者的電極放置位置與電流強(qiáng)度的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后需要設(shè)計(jì)更加合理的多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以更好地指導(dǎo)臨床運(yùn)用。