潘赟琰，符圓圓，李淑萍

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 213004

絨毛膜下血腫（SCH）是指子宮壁滋養(yǎng)細(xì)胞部分脫離引起的絨毛膜下出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，形成血腫[1]。目前西醫(yī)主要治療方案是抑制宮縮，改善高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫[2]，無法完全滿足臨床的治療需求。從古至今，中醫(yī)在保胎治療上獨(dú)具優(yōu)勢。先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫屬于中醫(yī)“胎動(dòng)不安、胎漏”的范疇。我們前期通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件對(duì)孟河醫(yī)派安胎文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，研究其臨床用藥規(guī)律及特點(diǎn)，凝練提升得到孟河醫(yī)派安胎核心方，藥物組成：川斷肉、桑寄生、苧麻根、厚杜仲等。全方共奏補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，安胎止血之效[3]。本研究回顧性分析孟河醫(yī)派安胎核心方聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者的臨床療效。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①有停經(jīng)史，超聲提示宮腔內(nèi)可見孕囊；②有或無陰道出血、有或無腹痛、有或無腰酸及小腹墜脹等；③超聲提示孕囊周圍有低回聲或無回聲的液性暗區(qū)，提示絨毛膜下血腫。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]脾腎虧虛型：小腹隱痛下墜或陰道流血；腰酸膝軟；神疲乏力；眼眶黯黑，面色晦黃，面頰部黯斑；頭暈耳鳴；納呆便溏；夜尿頻多。舌淡胖色黯，脈沉細(xì)滑，尺脈弱。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合脾腎虛弱型先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕周≤12 周；③無其他器質(zhì)性病變。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的先兆流產(chǎn)；②合并感染或重要臟器疾?。虎巯忍煨陨砣毕莼蚧?、宮腔黏連；④對(duì)藥物治療過敏；⑤精神狀況異常；⑥服用免疫調(diào)節(jié)藥物或正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)。

3 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年6 月江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院婦科收治145 例先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（72 例）：口服中藥孟河醫(yī)派安胎核心方+地屈孕酮；對(duì)照組（73 例）：單純口服地屈孕酮。觀察組平均年齡（28.96±3.13）歲，懷孕天數(shù)（58.74±9.71）d，對(duì)照組平均年齡（28.66±3.11）歲，懷孕天數(shù)（56.37±10.59）d。2 組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 單純西藥：地屈孕酮片（達(dá)芙通，Abbott Biologicals B.V. 10mg/片），每次10mg，每8h 口服一次，服藥2 周。

4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予孟河醫(yī)派安胎核心方。安胎核心方組成：川斷肉15g，桑寄生30g，苧麻根30g，黨參10g，炙黃芪10g，阿膠10g（由江蘇亞邦中藥飲片有限公司提供的中藥）。1 劑/d，水煎服，每次200mL，2 次/d，飯后1h 服用，服藥2 周。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]。治愈：臨床癥狀消失，B 超提示胎兒存活，宮腔積血消失；顯效：臨床癥狀減輕，B 超提示胎兒存活，宮腔積血減少＞60%；有效：臨床癥狀減輕，B 超提示胎兒存活，宮腔積血減少30%～60%；無效：臨床癥狀無明顯改善，B 超提示胚胎存或者胚胎停育，宮腔積血增加或者無明顯減少。

6 觀察指標(biāo)

6.1 臨床療效 包括治愈、顯效、有效和無效。

6.2 中醫(yī)癥狀積分[5]參照羅頌平主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》中先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證候標(biāo)準(zhǔn)，將治療前后陰道出血、小腹墜痛、腰酸、神疲乏力、頭暈耳鳴，按癥狀輕重計(jì)分，癥狀重度、中度、輕度、無癥狀分別記6、4、2、0分。

6.3 超聲監(jiān)測血腫大小=（橫徑×前后徑×縱向徑）cm3×0.52[7]。

6.4 妊娠結(jié)局 包括足月產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析將采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效

觀察組總有效率為90.28%，對(duì)照組總有效率71.23%，2 組比較χ2值8.438，P值為0.004＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后2 組患者總療效比較

2 中醫(yī)癥狀積分比較

治療前2 組組間中醫(yī)證候評(píng)分比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示觀察組治療明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 治療前后2 組患者中醫(yī)癥狀積分比較（）

表2 治療前后2 組患者中醫(yī)癥狀積分比較（）

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3 血腫大小

治療前2 組組間血腫大小比較P=0.55＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組患者血腫大小均下降，與治療前相比有顯著差異（P＜0.01）。治療后2 組組間比較，P=0.03＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示觀察組治療優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 治療前后2 組患者血腫大小比較（）

表3 治療前后2 組患者血腫大小比較（）

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表4 2 組患者妊娠結(jié)局比較

4 2 組妊娠結(jié)局的比較

觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，死胎、早產(chǎn)發(fā)生率2 組無差異。

討 論

絨毛膜下血腫的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制不明確，目前認(rèn)為主要與高齡、免疫紊亂、輔助生殖、激素失調(diào)、凝血功能障礙、外傷、藥物（如阿司匹林）、感染因素等有關(guān)[8-9]。從中醫(yī)角度出發(fā)，我們認(rèn)為脾腎虧虛為絨毛膜下血腫的發(fā)病之本?！杜平?jīng)綸》云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，因此胎元健固依賴腎氣充盛，胚胎的發(fā)育又依賴母體氣血精微的滋養(yǎng)，若母體腎氣不足，沖任受損，脾虛氣血不足，血失固攝，則離經(jīng)之血積于胞宮，故而導(dǎo)致絨毛膜下血腫，離經(jīng)之血日久化瘀，導(dǎo)致血不歸經(jīng)，出現(xiàn)陰道出血不止。嶺南羅氏婦科認(rèn)為妊娠合并宮腔積血的主要病機(jī)是脾腎虧虛，兼夾有瘀，其中血瘀為標(biāo)，是某個(gè)階段的現(xiàn)象，而脾腎不足，沖任不固為本[10]。

孟河醫(yī)派素有“吳中醫(yī)學(xué)甲天下，孟河名醫(yī)冠吳中”的美譽(yù)，在立法上主張和法緩治，用藥上主張平淡輕靈[11]。孟河醫(yī)家治療婦科妊娠疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為安胎需治本，丁甘仁認(rèn)為“腰為腎府，胎脈系于腎”，其亦認(rèn)為 “脾虛不能統(tǒng)血……脾得健運(yùn)復(fù)常，則生氣有權(quán)，而胎元易充易熟矣”[12]。因此治療本病當(dāng)重補(bǔ)腎健脾，我們前期根據(jù)孟河醫(yī)派師承脈絡(luò)圖，選取歷代孟河醫(yī)家安胎文獻(xiàn)進(jìn)行整方處理，分別建立助孕、安胎數(shù)據(jù)庫，并對(duì)高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、系統(tǒng)聚類分析，聚類得到五大類安胎藥物組合[3]。李淑萍教授認(rèn)為脾腎虛弱為治療先兆流產(chǎn)之本，從而提煉出孟河醫(yī)派安胎核心方，方中的川斷肉、桑寄生具有補(bǔ)肝腎、固沖任、安胎元之功效，為補(bǔ)腎安胎要藥，補(bǔ)乙癸以奠先天之根基，腎旺自能蔭胎。其中續(xù)斷有調(diào)利血脈之功，起到了行氣活血止血的作用，使補(bǔ)而不滯。黨參、炙黃芪健脾益氣，氣血生化有源，資后天生化之源而長胎；苧麻根清肝熱安胎止血，阿膠為血肉有情之品，為益氣養(yǎng)血之佳品，具有補(bǔ)血止血、滋陰潤燥安胎之功。對(duì)于胎漏、胎動(dòng)不安的妊娠婦女，夏桂成[13]教授認(rèn)為補(bǔ)養(yǎng)腎氣，以固先天之本是其主要治法，但女子以血為主，孕后血聚養(yǎng)胎，需在補(bǔ)養(yǎng)腎氣的方藥中結(jié)合養(yǎng)血，并將阿膠靈活運(yùn)用于臨床安胎。苧麻根、阿膠清熱滋陰，可反佐方中藥物溫燥之性。全方用藥補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血充盛則胎元健固，血行歸經(jīng)故而血止。

現(xiàn)代藥理研究表明，續(xù)斷、桑寄生具有安胎、抑制子宮平滑肌收縮、鎮(zhèn)痛作用[14]。黨參、黃芪均具有調(diào)節(jié)免疫平衡、抑制血小板聚集的作用[15-16]。阿膠[17]具有抗貧血、調(diào)節(jié)免疫、提高卵巢血供、增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性、提高妊娠率的作用?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究苧麻根[18]治療自然流產(chǎn)的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)苧麻根是通過免疫、凝血、凋亡，神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控等幾個(gè)方面進(jìn)行的。由此可見，該方藥物具有抑制子宮收縮、調(diào)節(jié)免疫、抗血小板聚集、止血、止痛等作用。結(jié)合中醫(yī)及西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制，從理論上均體現(xiàn)了該方藥有治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的作用。

并且通過我們臨床研究表明，治療后孟河醫(yī)派安胎核心方加西藥治療的總有效率（90.28%）明顯優(yōu)于單純西藥組（71.23%），并且從血腫大小、中醫(yī)癥狀積分及妊娠結(jié)局等方面，中藥聯(lián)合西藥治療均優(yōu)于單純西藥治療。由此可見，孟河醫(yī)派安胎核心方加西藥治療改善了先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者的臨床癥狀、妊娠結(jié)局，并為其在臨床上提供了可行和有效的治療方法。由于研究時(shí)間較短、樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，其具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。