張敬，劉芳，劉菁祖，楊博文

甘肅省中醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者術(shù)后腹脹、便秘十分常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)82%[1]，而且多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的并發(fā)癥腹脹、便秘比單節(jié)段LDH 術(shù)后更常見(jiàn)，且癥狀更嚴(yán)重，其病因與使用麻醉藥物、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)刺激胃腸神經(jīng)等密切相關(guān)，一旦術(shù)后出現(xiàn)腹脹、便秘，患者的睡眠、情緒、飲食以及術(shù)后病情康復(fù)都會(huì)受到嚴(yán)重影響[2]。臨床上應(yīng)用增加胃腸活動(dòng)、灌腸、通便等治療方案具有一定的效果，但患者易出現(xiàn)腸易激綜合征、心律失常等不良反應(yīng)。因此，臨床仍需要探索更加安全有效、簡(jiǎn)單易行的治療方案。中醫(yī)基礎(chǔ)理論和技術(shù)在防治疾病方面有悠久的歷史，其中子午流注理論闡述了人體的生理病理特點(diǎn)與時(shí)間變化的相關(guān)性對(duì)于臨床疾病的護(hù)理有重要指導(dǎo)作用[3]。本研究在子午流注理論指導(dǎo)下應(yīng)用穴位貼敷對(duì)多節(jié)段LDH 術(shù)后腹脹、便秘進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

病例來(lái)源與分組：選取2022 年5 月—2023 年2月在甘肅省中醫(yī)院脊柱骨三科住院的多節(jié)段LDH 手術(shù)患者作為研究對(duì)象，病例共84 例，隨機(jī)分為A 組、B組、C 組。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) LDH 的診斷參照《臨床診療指南.骨科分冊(cè)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》的LDH診斷[5]、《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腹脹和便秘[6]的中醫(yī)診斷對(duì)疾病進(jìn)行診斷。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡55 ～75 歲；②符合多節(jié)段LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合腹脹便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；④所有患者均進(jìn)行后路椎板全切、椎間盤摘除、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間融合術(shù)，手術(shù)在同一主刀醫(yī)師帶領(lǐng)完成；⑤患者中醫(yī)辨證為氣血虧虛、氣滯血瘀；⑥患者及家屬知情同意。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在明確腹脹便秘原發(fā)疾?。虎诨颊哂芯耦惣膊』蛞庾R(shí)障礙；③患者有嚴(yán)重心、腦、胃腸等疾??；④對(duì)外用藥過(guò)敏。

3 護(hù)理方案

A 組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，B 組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理+非子午流注穴位貼敷護(hù)理，C 組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理+子午流注穴位貼敷護(hù)理；3 組患者的護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為術(shù)后72h。

3.1 A 組 ①臥床休息；②飲食護(hù)理：術(shù)后禁飲禁食6h，6h 后指導(dǎo)合理膳食，以流質(zhì)易消化飲食為主，每日飲水量1500mL；③活動(dòng)功能護(hù)理：臥床休息，去枕平臥，每2h 翻身避免壓瘡，監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)補(bǔ)液、預(yù)防感染；④常規(guī)尿管及引流管護(hù)理，并保持通暢；⑤常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵48h 后取除；⑥術(shù)后定期傷口換藥，避免傷口感染；⑦術(shù)后常規(guī)健康宣教，講解術(shù)后注意事項(xiàng)。

3.2 B 組 在A 組基礎(chǔ)上應(yīng)用本科室自制穴位貼，大黃、肉桂、厚樸各6g，研磨后以蜂蜜調(diào)和，選取足三里、大腸俞、天樞、神闕、氣海穴作為貼敷穴位，以非子午流注擇時(shí)貼敷，每天貼敷2 次。

3.3 C 組 在A 組基礎(chǔ)上進(jìn)行子午流注擇時(shí)穴位貼敷。卯時(shí)（05:00-07:00），酉時(shí)（17:00-19:00）。

4 觀察指標(biāo)

4.1 觀察患者腹脹積分變化 觀察護(hù)理72h 內(nèi)患者腹脹積分變化；觀察腹脹患者時(shí)間從手術(shù)結(jié)束安返病房開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄在術(shù)后0 ～24h、24 ～48h、48 ～72h、＞72h 各時(shí)間段的腹脹緩解人數(shù)。腹脹療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的評(píng)分：0 分：無(wú)腹脹；1 分：輕微腹脹，半小時(shí)后癥狀減輕或緩解；2 分：腹脹明顯，進(jìn)食后加重，部分影響正常生活作息；3 分：腹脹難忍，生活受到嚴(yán)重影響。療效：優(yōu)：術(shù)后0 ～24h 腹脹緩解；良：術(shù)后24 ～48h 腹脹緩解；中等：術(shù)后48 ～72h 腹脹緩解；無(wú)效：＞72 腹脹緩解。

4.2 觀察患者術(shù)后肛門首次排氣的時(shí)間 手術(shù)結(jié)束安返病房開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄在術(shù)后0 ～24h、24 ～48h、48 ～72h、＞72h 各時(shí)間段的肛門首次排氣人數(shù)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：術(shù)后0 ～24h 肛門首次排氣；良：術(shù)后24 ～48h 肛門首次排氣；中等：術(shù)后48 ～72h 肛門首次排氣；差：＞72 肛門首次排氣。

4.3 觀察患者術(shù)后首次排便時(shí)間 手術(shù)結(jié)束安返病房開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄在術(shù)后0 ～48h、48 ～72h、＞72h 各時(shí)間段的首次排便人數(shù)。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：治愈：48h 內(nèi)排便、肛門排氣順暢；好轉(zhuǎn)：72h 內(nèi)排便；無(wú)效；超過(guò)72h 排便。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0 軟件，符合正態(tài)分布且符合方差齊性計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；各時(shí)間段比較用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料構(gòu)成比用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較

護(hù)理干預(yù)前3 組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)節(jié)段數(shù)、出現(xiàn)腹脹的時(shí)間、腹脹癥候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較（）

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2 護(hù)理干預(yù)前后3 組患者腹脹證候積分比較

3 組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后腹脹均得到不同程度緩解（P＜0.05）；3 組患者在術(shù)后0 ～24h 內(nèi)的干預(yù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)護(hù)理干預(yù)24 ～48h，子午流注穴位貼敷組的腹脹改善效果較非子午流注穴位貼敷組和常規(guī)護(hù)理組明顯（P＜0.05）；護(hù)理干預(yù)48 ～72h，子午流注穴位貼敷組的腹脹改善效果與非子午流注穴位貼敷組療效都比常規(guī)護(hù)理組明顯（P＜0.05），而子午流注穴位貼敷組的腹脹改善效果與非子午流注穴位貼敷組相比無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后72h 內(nèi)各時(shí)間段腹脹證候積分結(jié)果比較

3 術(shù)后腹脹緩解人數(shù)比較

經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，3 組患者在術(shù)后0 ～24h 內(nèi)腹脹緩解效果無(wú)差異（P＞0.05）；術(shù)后48h 內(nèi)3 組的腹脹緩解效果比較，子午流注穴位貼敷組的腹脹緩解優(yōu)良率明顯高于非子午流注穴位貼敷組和常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）；術(shù)后72h 內(nèi)，子午流注穴位貼敷組的腹脹緩解總有效率和優(yōu)良率均明顯高于其余2 組患者總有效率（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后72h 內(nèi)各時(shí)間段腹脹緩解人數(shù)比較

4 護(hù)理干預(yù)后三組患者肛門排氣人數(shù)比較

經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，3 組患者在術(shù)后0 ～24h 內(nèi)腹脹緩解效果無(wú)差異（P＞0.05）；術(shù)后48h 內(nèi)3 組的腹脹緩解效果比較，子午流注穴位貼敷組的腹脹緩解優(yōu)良率明顯高于非子午流注穴位貼敷組和常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）；術(shù)后72h 內(nèi)，子午流注穴位貼敷組的腹脹緩解優(yōu)良率和總有效率均明顯高于其余2 組患者中有效率（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后72h 內(nèi)各時(shí)間段肛門排氣人數(shù)比較

5 護(hù)理干預(yù)后3 組患者排便人數(shù)比較

術(shù)后48h 內(nèi)，子午流注穴位貼敷組首次排便有效率明顯高于其余兩組（P＜0.05）；術(shù)后72h 內(nèi)子午流注穴位貼敷組排便總有效率明顯高于其余2 組（P＜0.05），非子午流注穴位貼敷組和常規(guī)護(hù)理組對(duì)排便的改善效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后72h 內(nèi)各時(shí)間段排便人數(shù)比較

6 安全性評(píng)價(jià)

試驗(yàn)過(guò)程中，3 組患者無(wú)皮膚瘙癢、疼痛、紅腫等過(guò)敏現(xiàn)象，無(wú)惡心嘔吐、心慌心累、腹瀉等不良反應(yīng)。

討 論

子午流注理論認(rèn)為人體十二筋脈氣血陰陽(yáng)的盛衰與機(jī)體五臟六腑的生理病理特點(diǎn)隨時(shí)間變化而變化，通過(guò)在各條筋脈氣血陰陽(yáng)變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，能起到補(bǔ)其不足、損其有余的作用[8]。本研究基于子午流注理論對(duì)多節(jié)段LDH 術(shù)后的腹脹、便秘進(jìn)行穴位貼敷護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示臨床治療效果明顯。

本研究中藥物采用大黃、肉桂、厚樸，大黃味苦、性寒涼，歸大腸、胃、肝經(jīng)，能攻積瀉下、逐瘀泄火，其包含的蒽醌類、鞣質(zhì)類等化合物對(duì)胃腸有瀉下利尿、調(diào)控氧化應(yīng)激、抗炎、促進(jìn)腸道菌群生態(tài)平衡、促進(jìn)胃腸活動(dòng)等作用[9]。肉桂辛甘，性熱，歸腎、心、脾、肝經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫通經(jīng)脈、引火歸原熱下趨功效，能促進(jìn)氣血生長(zhǎng)，現(xiàn)代藥理分析顯示其揮發(fā)油、多酚類、黃酮類化合物能刺激胃腸活動(dòng)，增強(qiáng)消化功能、改善消化道血液循環(huán)、減輕胃腸痙攣等作用[10]。厚樸味辛、苦，性溫，歸大腸、胃、脾、肺經(jīng)，能寬中下氣、除滿消脹，其生物堿、揮發(fā)油類、酚類等能改善胃腸道離子通道、抑制胃腸痙攣、促進(jìn)腺體分泌功能等作用[11]。這三味藥對(duì)脊柱術(shù)后患者胃腸功能的改善作用也在嚴(yán)蓮等[12]的研究中被證實(shí)有效。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》述：“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治”；《靈樞·衛(wèi)氣行》：“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯”。本研究取卯時(shí)和酉時(shí)穴位貼敷，符合中醫(yī)天人合一的整體觀理念，卯時(shí)為大腸經(jīng)所主，此時(shí)胃腸生理功能最為活躍，氣血陰陽(yáng)在此時(shí)間點(diǎn)明顯聚集在大腸經(jīng)，此時(shí)進(jìn)行穴位貼敷，能有效促進(jìn)胃腸氣血運(yùn)行和生理功能，促進(jìn)腹脹、肛門排氣、排便，這與既往研究結(jié)果一致[13]。酉時(shí)為腎經(jīng)主時(shí)，此時(shí)腎經(jīng)陰陽(yáng)調(diào)和，氣血旺盛，此時(shí)給藥能增強(qiáng)腎經(jīng)陽(yáng)氣，溫煦一身氣血，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，增強(qiáng)臟腑功能，促進(jìn)胃腸功能[14]。本研究中多節(jié)段LDH患者為中老年，隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎虧虛，腎陰陽(yáng)失調(diào)，術(shù)后氣血不足，筋脈失養(yǎng)，因此，卯時(shí)和酉時(shí)共同干預(yù)，積極改善氣血陰陽(yáng)失衡，此時(shí)辰給予護(hù)理干預(yù)能順應(yīng)人體生理功能，發(fā)揮更大的干預(yù)效果。

特定穴位的干預(yù)能直接促進(jìn)相關(guān)臟腑的功能，穴位貼敷作為中醫(yī)特色防治技術(shù)，在臨床的應(yīng)用中療效肯定[15]。足三里穴作為胃的下合穴，在病理生理上有“肚腹三里留”的功效，足三里貼敷能改善胃腸疾病，也能增強(qiáng)體質(zhì)。大腸俞為背俞穴與大腸募穴天樞穴為俞募配穴，能促進(jìn)大腸腑氣運(yùn)行，改善腸道傳導(dǎo)功能，配合天樞穴具有雙向調(diào)節(jié)功能，在虛實(shí)兼夾的患者有獨(dú)特的效果，這對(duì)改善多節(jié)段術(shù)后LDH 患者胃腸傳導(dǎo)功能有積極作用。神闕穴在臍中，貼穴治療能明顯改善虛弱，作為腹脹、便秘的阿是穴，能增進(jìn)局部治療效果；中老年患者術(shù)后抵抗力下降，精氣血不足，臟器衰疲，選擇肓之原穴氣海增強(qiáng)臟腑生理功能，促進(jìn)胃腸排便，改善腹脹?，F(xiàn)代藥物作用研究顯示，藥物在穴位局部增加毛細(xì)血管網(wǎng)、淋巴的通透性，滲透作用進(jìn)入體內(nèi)后刺激局部神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)作用能反饋?zhàn)饔迷诖搜ㄎ凰诮?jīng)絡(luò)的對(duì)于臟腑，從而發(fā)揮治療作用[16]。因此，此五個(gè)穴位聯(lián)合應(yīng)用具有推動(dòng)全身氣血運(yùn)行、固本培元、改善胃腸功能、增強(qiáng)患者體質(zhì)等作用，對(duì)改善多節(jié)段LDH 患者的胃腸功能有積極作用。本研究與既往曹魯梅等[17]、李五妹等[18]通過(guò)神闕穴位貼敷干預(yù)術(shù)后腹脹便秘的護(hù)理治療方法一致，但我們?cè)黾恿讼嚓P(guān)的穴位和酉時(shí)的選穴貼敷護(hù)理，患者在早期的療效相對(duì)顯著。

由于多節(jié)段LDH 患者年邁，肝腎精血不足，生化乏源，術(shù)后氣血虧虛，體質(zhì)羸弱，久臥后胃腸傳導(dǎo)功能和化生功能失常，因此臨床上腹脹便秘十分常見(jiàn)，本研究選擇大黃、肉桂、厚樸三味藥聯(lián)合應(yīng)用，能針對(duì)患者的虛實(shí)兼夾的病理特點(diǎn)進(jìn)行治療，有泄有補(bǔ)，寒溫并用。子午流注理論涵蓋了中國(guó)古代哲學(xué)思維，在現(xiàn)代護(hù)理學(xué)實(shí)踐中具有積極指導(dǎo)價(jià)值，能促進(jìn)臨床改進(jìn)護(hù)理技術(shù)和護(hù)理方案，提高護(hù)理健康教育，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[19]。在子午流注理論指導(dǎo)下，選擇卯時(shí)和酉時(shí)施治，也體現(xiàn)陰陽(yáng)氣血同調(diào)的原則。在用法方面穴位貼敷操作簡(jiǎn)單，外用安全，相比于口服藥物和肛門外用藥物，患者耐受度更高，能有效改善患者的腹脹、肛門排氣和便秘癥狀，適合于多節(jié)段LDH 術(shù)后患者的治療。同時(shí)本研究中也發(fā)現(xiàn)在子午流注理論指導(dǎo)下穴位貼敷能在術(shù)后較早改善患者的胃腸道功能，這能促使患者早期進(jìn)食，增強(qiáng)術(shù)后體質(zhì)，這對(duì)患者術(shù)后脊柱功能的康復(fù)和生活質(zhì)量的提升有積極意義[20]。在既往研究中中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)如拔罐、針灸、艾灸等也被證實(shí)在子午流注理論指導(dǎo)下能發(fā)揮更好的護(hù)理作用[21]，本研究原理與之相似。

綜上所述，在子午流注理論指導(dǎo)下對(duì)多節(jié)段LDH患者進(jìn)行穴位貼敷護(hù)理能有效改善患者的腹脹和便秘，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)盡早康復(fù)有積極作用，但由于本研究樣本量仍然偏小，選擇的時(shí)辰仍較單一，因此希望未來(lái)各學(xué)者積極將子午流注理論積極應(yīng)用于臨床，并開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為探索更加有效的護(hù)理提供理論支持。