楊洋，張德宏，王巧巧，顧玉彪

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州 730000

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050

下肢深靜脈血栓 （deep vein thrombosis， DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，導(dǎo)致脈管完全或不完全阻塞，靜脈回流受阻。與歐美人種不同，國(guó)人術(shù)后DVT 的發(fā)病率并不高。涉及骨盆、髖、膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，由于患者制動(dòng)及長(zhǎng)期臥床，下肢血流變慢，故術(shù)后發(fā)生率較高。DVT 形成后若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，將嚴(yán)重影響患者下肢的靜脈回流，留下后遺癥。血栓脫落則可導(dǎo)致致命的肺栓塞。在亞洲患者中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后不采取任何預(yù)防措施的情況下，DVT 發(fā)生率為18.1%～48.6%[1]。而我國(guó)，術(shù)后DVT發(fā)生率約為71%[2]。因此必須重視DVT 的預(yù)防，據(jù)統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后采取預(yù)防措施的前提下，亞洲D(zhuǎn)VT 發(fā)生率為1.4%[3]，我國(guó)約為1.8%～2.9%[4]。DVT 的發(fā)生主要是凝血系統(tǒng)激活和血液瘀滯，臨床表現(xiàn)為肢體的腫脹、疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生命健康。臨床上一般依賴于影像學(xué)及其他輔助檢查來(lái)確診DVT[5]，其中包括D-二聚體、纖維蛋白原含量等標(biāo)志物的測(cè)定以及彩超和靜脈造影等影像學(xué)方法。中醫(yī)所說(shuō)的玄府、脈絡(luò)不僅是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)和氣化活動(dòng)的基本場(chǎng)所，也是精血津液與神機(jī)運(yùn)行通達(dá)的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。故玄府以通為用，最忌閉塞不通?！靶]塞”是百病共有的基本病理環(huán)節(jié)，故“開(kāi)通玄府”為中醫(yī)臨床治療開(kāi)創(chuàng)了一種新的思路。胡榮魁主任醫(yī)師運(yùn)用玄府學(xué)說(shuō)治療多囊卵巢綜合征[6]；王艷君教授運(yùn)用調(diào)節(jié)玄府之開(kāi)合治療慢性蕁麻疹[7]，均取得了良好的療效。本文將基于“玄府”理論，探討深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制，在“活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血”法基礎(chǔ)上探討活血開(kāi)玄中藥在深靜脈血栓中的應(yīng)用，以擴(kuò)展深靜脈血栓的中醫(yī)治療思路，提高臨床療效。

玄府學(xué)說(shuō)

“玄府”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原指汗孔，乃狹義之玄府，位于肌表，有聚集汗液、泄越衛(wèi)氣之用。而“玄府學(xué)說(shuō)”乃金元時(shí)期著名醫(yī)家劉完素首創(chuàng)，經(jīng)過(guò)后世各位醫(yī)家的不斷補(bǔ)充、發(fā)揮而逐漸完善的獨(dú)特的中醫(yī)理論。劉氏玄府學(xué)說(shuō)不僅是其“火熱論”的重要理論基礎(chǔ)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)于人體認(rèn)識(shí)層次的一次深化，堪稱中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)微觀理論?？疾旃糯墨I(xiàn)，劉氏之前，玄府與氣門(mén)、鬼門(mén)基本上是名異實(shí)同，玄府與腠理卻是兩個(gè)既相關(guān)聯(lián)又有所區(qū)別的概念。一般認(rèn)為，玄府指皮膚上的汗孔，腠理則是皮膚肌肉之間隙。唯有《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提出“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也”，將腠理的分布范圍由體表肌膚深入至體內(nèi)臟腑，是一次重要的突破，但其并未引起大多醫(yī)家足夠的重視，呼應(yīng)者鮮見(jiàn)。另有醫(yī)家則認(rèn)為玄府即是腠理，如隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·雜病》[8]：“汗之空名玄府者，謂腠理也?！眲⑼晁爻鲇趯W(xué)術(shù)創(chuàng)新的需要，對(duì)以上概念做了一番“徹底重新鑄造”。他首先依從楊上善的說(shuō)法將玄府與腠理融合，使其結(jié)構(gòu)兼?zhèn)淇组T(mén)與腔隙屬性；然后沿著張仲景的思路使之延伸到體內(nèi)臟腑，進(jìn)而創(chuàng)造性地推廣至筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，成為生物體中無(wú)所不在的一種微細(xì)孔道，作為無(wú)器不有的氣機(jī)升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，填補(bǔ)了中醫(yī)學(xué)理論的一大空白[9]。值得注意的是，劉氏玄府并不是一個(gè)單純的解剖學(xué)概念。它包含有中醫(yī)經(jīng)典著作中玄府、腠理的部分內(nèi)容，更有著劉氏賦予的若干新特征。首先是結(jié)構(gòu)更微細(xì)，已非肉眼所能窺見(jiàn)；其次是分布極廣泛，機(jī)體上下內(nèi)外無(wú)所不在；尤其是功能更全面，玄府作為氣血津液精神六位一體、殊途同歸的至微至小的門(mén)戶和通道，因其自身的微觀性與廣布性，成為經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò)、三焦、腠理等各個(gè)氣血津液通道的聯(lián)絡(luò)點(diǎn)與終末端[10]。由于精、氣、血、津液之間相互依存為用、相互消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，所以經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò)、三焦、腠理等氣道、水道、血道不僅逐級(jí)分化、序貫相連，同時(shí)各自的運(yùn)行之道也彼此連貫相通，形成了機(jī)體內(nèi)縱橫交錯(cuò)、遍布全身上下內(nèi)外的通道系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)氣機(jī)的運(yùn)行、血脈的流通、津液的輸布、氣血精津液的相互滲灌以及伴隨的神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，玄府集約著上述各種“道”的種種功能于一體，幫助機(jī)體實(shí)現(xiàn)了對(duì)各類物質(zhì)由線狀傳輸向面狀彌散、直至立體網(wǎng)絡(luò)狀滲灌的可能，從而保證各項(xiàng)功能得以迅捷準(zhǔn)確的完成及持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)揮，在一身中具有十分重要的意義。

DVT 的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1 中醫(yī)的病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)較早，但并無(wú)明確的“深靜脈血栓”的病名，中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將深靜脈血栓歸于“股腫”“脈痹”“惡脈”等范疇，1995 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將該病確定為“股腫”，認(rèn)為其發(fā)病多由于氣機(jī)郁滯，創(chuàng)傷及產(chǎn)后臥床導(dǎo)致，其中以創(chuàng)傷最為多見(jiàn)。

本病的主要是因術(shù)后病人疼痛久臥、年老等臟腑虛衰、手術(shù)外傷等后制動(dòng)，氣血運(yùn)行滯緩或手術(shù)等原因損傷筋脈，津血丟失，血溢脈外，離經(jīng)之血積聚成瘀，玄府閉塞則津血滲灌不利，導(dǎo)致濕熱痰濁等病理產(chǎn)物進(jìn)一步集聚脈體，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，流注下肢而成。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“在脈則血凝泣，凝則脈不通，血不流”；“脈道以通，血?dú)饽诵小保弧笆杵溲獨(dú)?，令其條達(dá)?！薄堆C論》云: “瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”。唐·孫思邈的《備急千金藥方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻滯則腫?！薄妒?jì)總錄》記載“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈”?？芍问栊?，氣機(jī)失調(diào)，是DVT 的重要病機(jī)，氣虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)，氣虛血少無(wú)以鼓脈，呈瘀血阻絡(luò)之證，最終形成DVT 虛實(shí)夾雜，遷延不愈的復(fù)雜病程。

2 西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DVT 的發(fā)病機(jī)制和病因主要與靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)有關(guān)，其臨床表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛，查體可見(jiàn)：患肢皮膚膚溫升高，呈凹陷性水腫、軟組織張力增高，Homans 征和Neuhof 征呈陽(yáng)性。嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高[11]。DVT 病因復(fù)雜，診斷上主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，臨床檢查有明確的器質(zhì)性病變，治療手段較多，主要為抗凝對(duì)癥治療、溶栓、手術(shù)等，面臨著不良反應(yīng)大、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，而中醫(yī)藥在治療DVT 方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

“血脈不通，肢體失榮，玄府閉塞”是DVT 的重要病機(jī)

DVT 主要表現(xiàn)為血液在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查有明確的器質(zhì)性病變，即有形實(shí)邪，玄府以通為用，以開(kāi)為順，玄府通暢與否與血液運(yùn)行功能正常與否密切相關(guān)。劉氏在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中寫(xiě)到：“熱勝于內(nèi)，則氣郁而為腫也。陽(yáng)熱氣甚，則腹脹也?；鹬鏖L(zhǎng)而茂，形貌彰顯，升明、舒榮，皆腫脹之象也[12]。”玄府通暢才能維持營(yíng)衛(wèi)的流行、氣血的灌注、津液的布散和神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。宏觀上：各種原因?qū)е聶C(jī)體玄府郁閉，氣機(jī)升降出入不暢，導(dǎo)致瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營(yíng)血回流受阻，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是DVT 患者發(fā)病的重要病因相吻合。微觀上：血脈玄府功能狀態(tài)直接影響血液運(yùn)行功能，血脈玄府郁閉，氣機(jī)瘀滯，瘀血阻絡(luò)，則出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適; 血脈玄府疏泄太過(guò)，無(wú)以固攝血液，血行脈外，則出現(xiàn)皮下淤血，皮膚青紫等癥狀。從中醫(yī)角度講，DVT 病因諸多，但與氣的運(yùn)行關(guān)系最為密切，心主血脈，推動(dòng)血液運(yùn)行；肺朝百脈，主治節(jié)，助心行血，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)血液運(yùn)行；肝主疏泄，促進(jìn)血液運(yùn)行輸布。這些功能與血脈玄府功能狀態(tài)相互影響，故臨床上DVT 患者的癥狀以創(chuàng)傷及久臥的情況較為多見(jiàn)。

玄府病變?yōu)榘俨≈L(zhǎng)[13]，玄府致病可影響到機(jī)體不同部位、結(jié)構(gòu)及功能。玄府為氣血流通之門(mén)戶，瘀血阻滯勢(shì)必導(dǎo)致玄府閉塞， 血脈不暢。因此，DVT 基本病機(jī)可概括為“血脈不通，肢體失榮，玄府閉塞”。

“活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血”是治療DVT 的重要方法

血脈不通，肢體失榮，玄府閉塞是DVT 的重要病機(jī)，氣虛無(wú)以行血，淤血阻于脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，不通則痛是DVT 患者的共同特點(diǎn)，因此活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血是治療DVT 的重要方法。玄府以通為用，治療玄府閉塞宜用活血化瘀，益氣補(bǔ)血藥物。開(kāi)通玄府是疾病發(fā)生后的一個(gè)總的治則，分廣義開(kāi)玄與狹義開(kāi)玄[14]。廣義開(kāi)玄，是指對(duì)病理產(chǎn)物或作為基本病機(jī)而導(dǎo)致玄府開(kāi)合失常的治療，恢復(fù)其通暢的方法。狹義的開(kāi)玄，指運(yùn)用辛香走竄之品，依靠其宣通作用，使病變部位的玄府恢復(fù)開(kāi)合通利功能的治療方法。DVT病因復(fù)雜，有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜，有實(shí)邪阻滯致玄府不通者，有正虛推動(dòng)無(wú)力而致玄府不通者，諸多原因易導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，血行不暢，在辨證論治基礎(chǔ)上加用活血化瘀，益氣補(bǔ)血之品往往會(huì)取得較好臨床療效，結(jié)合患者實(shí)際個(gè)體情況，采用活血開(kāi)玄，理氣開(kāi)玄，補(bǔ)虛開(kāi)玄等法，各法可辨證隨證配合使用，不拘于一法。

基于“玄府學(xué)說(shuō)”探討活血開(kāi)玄藥在DVT 中的應(yīng)用

DVT 的發(fā)病機(jī)制與玄府閉塞不通密切相關(guān)，可在辨證論治基礎(chǔ)上加用活血開(kāi)玄中藥，開(kāi)通玄府，通利脈道，以期提高臨床DVT 中醫(yī)治療療效。

針對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)后病人以瘀阻脈絡(luò)、玄府閉塞為主，以氣血虧虛為輔的病證特點(diǎn)，國(guó)醫(yī)大師施杞教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及繼承發(fā)揚(yáng)石氏傷科“以氣為主，以血為先”的理論基石，認(rèn)為傷科的理論基礎(chǔ)主要建立在“氣血并重”之上，不能專主血或?qū)Ｖ鳉舛兴詈蟠_立了活血開(kāi)玄為主，益氣補(bǔ)血為輔的治療原則，并自擬加味血府逐瘀湯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行防治觀察。活血開(kāi)玄中藥即加味血府逐瘀湯，是施杞教授在在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)之上，去桔梗、枳殼，加黃芪，暗合圣愈湯之意，起到補(bǔ)氣養(yǎng)血作用，另加防己，三七粉、雞血藤既遵循了活血化瘀之本義，兼?zhèn)溲a(bǔ)氣養(yǎng)血、利尿消腫功效。方中川芎、雞血藤、桂枝為風(fēng)藥，味辛性輕，具發(fā)散升浮，宣通走竄之效，不僅能開(kāi)發(fā)膚表的毛孔，還能開(kāi)通體內(nèi)臟腑組織的玄府，調(diào)暢血脈。水蛭為“血肉有情”之蟲(chóng)藥，開(kāi)通玄府之功尤著。風(fēng)藥、蟲(chóng)藥并用，有良好的協(xié)同增效作用，共奏開(kāi)通玄府、軟脈通閉之功[15]。方中諸藥從不同角度不同環(huán)節(jié)改善 血液髙凝、血流瘀滯等病理因素，從而對(duì)TKA 術(shù)后DVT 起到預(yù)防作用。

在“活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血”基礎(chǔ)上進(jìn)行IBS 的辨證論治

DVT 病因尚不明確，西醫(yī)多為對(duì)癥治療，風(fēng)險(xiǎn)大副作用明顯，而中醫(yī)藥防治DVT 療效確切。臨床上治療DVT 當(dāng)將活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血貫徹始終，并在此基礎(chǔ)上依據(jù)患者個(gè)體化情況進(jìn)行辨證論治。通過(guò)臨床觀察，DVT 患者常見(jiàn)證型為：濕熱下注證、血脈瘀阻證、氣虛濕阻證。臨床治療上，①濕熱下注證，辨證要點(diǎn)：患肢粗腫、發(fā)熱、發(fā)紅、疼痛，活動(dòng)受限；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血。方用：加味血府逐瘀湯合四妙勇安湯加減，與活血開(kāi)玄藥共湊開(kāi)玄祛濕之功。②血脈瘀阻證，辨證要點(diǎn)：患肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張；舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈弦。治法：活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血，通絡(luò)止痛。方用加味血府逐瘀湯合活血通脈湯加減。使氣機(jī)調(diào)和，血液運(yùn)行流暢。③氣虛濕阻證，辨證要點(diǎn)：患肢腫脹日久，朝輕暮重，活動(dòng)后加重，休息抬高下肢后減輕，青筋迂曲，或伴小腿色素沉著、淤積性皮炎，或起濕疹，或成潰瘍；倦怠乏力；舌淡邊有齒印，苔薄白，脈沉。治法：活血開(kāi)玄，益氣補(bǔ)血，祛濕通絡(luò)。方用加味血府逐瘀湯合參苓白術(shù)散加減?？砷_(kāi)通玄府，使氣機(jī)調(diào)和，補(bǔ)而不滯。

結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DVT 的發(fā)生主要與機(jī)體脈絡(luò)瘀阻密切相關(guān)，故臨床上治療DVT 應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用“玄府”理論，在辨證論治基礎(chǔ)上加用風(fēng)藥和蟲(chóng)藥，達(dá)到益氣活血，開(kāi)通玄府之效，以期為臨床DVT的中醫(yī)治療提供新思路，提高臨床療效。