黃超群 舒尚志 周苗苗 孫振銘 李樹巖

左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery，ALCAPA）綜合征又稱布蘭德-懷特-加蘭德綜合征，是一種罕見的先天性冠狀動脈異常，每30萬活嬰中就有1例，占所有先天性心臟異常的0.25%～0.50%，大約90%的患者在出生后的第1年死于心肌梗死和心力衰竭，很少有患者不做手術(shù)存活到成年［1］。成人ALCAPA綜合征可能表現(xiàn)為無癥狀、輕微癥狀、心絞痛、心肌梗死、勞力性呼吸困難或心原性猝死。據(jù)報道，未經(jīng)治療的成人ALCAPA綜合征患者平均猝死年齡為35歲［2］。在過去的20年里，報道的50歲以上的ALCAPA綜合征患者數(shù)量有所增加，但以室性心動過速為首發(fā)表現(xiàn)的ALCAPA綜合征病例罕見。本文可提高對成人ALCAPA綜合征的認識，并進一步闡明該病的發(fā)病機制及治療。

1 臨床資料

患者 女，58歲。因2022年8月2日凌晨2時睡眠時出現(xiàn)“胸悶、心悸”癥狀，發(fā)病3 h后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查提示室性心動過速（圖1）。心肌損傷標志物陰性。經(jīng)過藥物復(fù)律后，癥狀仍持續(xù)不緩解。發(fā)病5 h后于本院急診行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心房顫動，QRS波絕對不齊，V1～V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V4～V6導(dǎo)聯(lián)可見ST段壓低超過0.1 mV和T波倒置（圖2）。急診實驗室檢查示：B型腦鈉肽249.00 pg/ml，肌鈣蛋白I 1.57 ng/ml，肌酸激酶同工酶36.60 ng/ml，肌紅蛋白＞500.00 ng/ml?；颊呒韧w健，否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥，否認吸煙、飲酒史。入院查體：脈搏45次/分，血壓126/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心界正常，心率51次/分，第一心音強弱不等，心律絕對不齊；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，余查體無異常。入院后行超聲心動圖示：左心房大小44 mm×48 mm×66 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑59 mm，左心室射血分數(shù)54%，二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣后葉鈣化、增厚，二尖瓣反流面積6.7 cm2，室間隔搏動幅度減弱，余未見明顯異常。肝腎功能、血常規(guī)、凝血、離子、血糖、血脂、甲狀腺功能、尿酸、尿便常規(guī)未見異常。初步診斷為：急性前間壁心肌梗死，心律失?！倚孕膭舆^速，陣發(fā)性心房顫動（CHA2DS2-VASc評分2分，HAS-BLED評分0分）。入院第2天行心導(dǎo)管檢查示：右冠狀動脈粗大，起始段極度扭曲，右冠狀動脈經(jīng)過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)左冠狀動脈系統(tǒng)，最后回流到主動脈以外的血管，前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級，左冠狀動脈竇經(jīng)反復(fù)嘗試未找到。懷疑患者左冠狀動脈起源異常，遂行冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左冠狀動脈開口于肺動脈干伴冠狀動脈-肺動脈瘺，左、右冠狀動脈廣泛擴張，左冠狀動脈血管壁光滑，主干直徑1.1 cm；右冠狀動脈直徑1.0 cm，近段、遠段鈣化斑塊，伴管腔輕微狹窄5%～10%（圖3）。建議患者于心外科行手術(shù)治療，患者拒絕，要求藥物保守治療，藥物治療方案：氯吡格雷75 mg、每日1次，苯磺酸比索洛爾5 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次。入院第4天心電圖示：竇性心律，V1～V2導(dǎo)聯(lián)可見Q波，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變恢復(fù)正常（圖4）。肌鈣蛋白I于發(fā)病后18 h（2022年8月2日20時）達最高峰（16.2 ng/ml），后于入院第4天（2022年8月5日7時）下降至2.58 ng/ml，患者胸悶、心悸癥狀緩解，于入院第5天出院。出院后隨訪3個月，患者按醫(yī)囑規(guī)律用藥，仍偶有勞累后胸悶不適癥狀出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息可緩解，可耐受。

圖1 外院心電圖示室性心動過速，心室率平均186 次/分，箭頭為P 波，房室分離Figure 1 Electrocardiogram from the other hospital showed ventricular tachycardia with a mean ventricular rate of 186 beats/min， and atrioventricular dissociation was seen at the arrow

圖2 急診心電圖示心房顫動，心室率平均46 次/分，QRS 波絕對不齊，V1～V2 導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q 波，V4～V6 可見ST 段壓低超過0.1 mV 和T 波倒置Figure 2 Electrocardiography，obtained in the emergency department of this hospital，revealed atrial f ibrillation with a mean ventricular rate of 46 beats/min，pathological Q waves in V1-V2，ST segment depression of more than 0.1 mV and inverted T waves in V4-V6

圖3 冠狀動脈CT 血管造影檢查示：左冠狀動脈起源于肺動脈干伴冠狀動脈-肺動脈瘺（紅色箭頭），左右冠狀動脈之間豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)（黑色箭頭）Figure 3 Computed tomographic angiography of coronary artery，the origin of the left coronary artery from the pulmonary artery with coronary-pulmonary artery f istula（red arrow）， and an abundant collateral circulation network between the left and right coronary arteries（black arrow）

圖4 入院第4 天心電圖示竇性心律，V1～V2 導(dǎo)聯(lián)可見Q 波，V5～V6 導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變恢復(fù)正常Figure 4 On day 4 after admission， electrocardiogram showed sinus rhythm， pathological Q waves in V1-V2， and the ST-T changes in V5-V6 returned to normal

2 討論

2. 1 診斷

本例患者以夜間睡眠時室性心動過速發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，藥物復(fù)律后癥狀未見好轉(zhuǎn)，在發(fā)病3 h心肌損傷標志物陰性。在發(fā)病5 h心肌損傷標志物明顯升高，心電圖示心房顫動，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，V1～V2導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過0.1 mV和T波倒置。肌鈣蛋白I逐漸升高，達峰值（16.2 ng/ml）后逐漸下降。經(jīng)過藥物治療后患者癥狀逐漸緩解，入院后第4天心電圖示V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變基本恢復(fù)正常。超聲心動圖示室間隔搏動幅度減弱。心導(dǎo)管檢查示右冠狀動脈粗大，其起始段極度扭曲，管壁光滑，未見狹窄，前向TIMI血流分級Ⅲ級，右冠狀動脈經(jīng)過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)左冠狀動脈系統(tǒng)，最后回流到主動脈以外的血管，左冠狀動脈竇未找到。冠狀動脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈開口于肺動脈干，伴冠狀動脈-肺動脈瘺，左、右冠狀動脈廣泛擴張。該患者被明確診斷為ALCAPA綜合征、急性前間壁心肌梗死、心律失?！倚孕膭舆^速、陣發(fā)性心房顫動。

2. 2 機制

ALCAPA綜合征的發(fā)展過程可以分為三個階段［3］：第一階段發(fā)生在胎兒和嬰兒早期，因生理性的肺動脈壓力高，肺動脈血液順向流入左冠狀動脈使得左心室側(cè)心肌暫時能夠獲得足夠的血流灌注而存活；第二階段發(fā)生在出生后肺動脈壓力降低的時候，開始出現(xiàn)右冠狀動脈→左冠狀動脈→肺動脈分流，左心室心肌的血液灌注突然減少，導(dǎo)致大約90%的患者在出生后的第1年死于心肌梗死和心力衰竭；第三個階段發(fā)生在冠狀動脈側(cè)支循環(huán)廣泛形成后，左心室功能得以暫時保留，使這部分患者有機會存活至成年。成人ALCAPA綜合征可能表現(xiàn)為無癥狀、輕微癥狀、心絞痛、心肌梗死、勞力性呼吸困難或心原性猝死。既往文獻中描述了151例成人ALCAPA綜合征病例，平均年齡41歲，最大年齡83歲，66%患者表現(xiàn)為心絞痛、呼吸困難等癥狀，17%患者表現(xiàn)為室性心律失常、暈厥或猝死，14%患者無癥狀［4］。心肌慢性缺血導(dǎo)致心肌營養(yǎng)不良、萎縮、纖維增生和心臟擴張，主要原因是來自側(cè)支循環(huán)的血液優(yōu)先流入壓力更低的肺循環(huán)，而不是高阻力的心肌循環(huán)，導(dǎo)致長期的竊血現(xiàn)象。當(dāng)缺血累及乳頭肌、二尖瓣和瓣膜下腱索可導(dǎo)致二尖瓣功能不全，使心功能進一步惡化，嚴重者可引起二尖瓣脫垂［5］。這也使得ALCAPA綜合征成為二尖瓣反流和擴張型心肌病的一種潛在病因［1］。然而急性心肌缺血在成人ALCAPA綜合征患者幾乎沒有，有限的個案報道發(fā)生在劇烈運動和快速型心房顫動時［6-7］。在對成人ALCAPA綜合征患者的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)［4］，損傷和纖維化主要發(fā)生在左心室前間隔和外側(cè)壁。組織學(xué)研究顯示［6］，心肌組織中有大量存活但受到頓抑的心肌和不同程度的纖維化，這被認為是致命的室性心動過速的前兆。目前有報道可能存在兩種潛在的惡性心律失?；A(chǔ)，第一種是既往心肌梗死后瘢痕組織成為致心律失常的基質(zhì)，第二種是急性缺血事件可誘發(fā)惡性心律失常［8］。1例關(guān)于成人ALCAPA綜合征突發(fā)心室顫動的報道中，在通道修復(fù)術(shù)和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardiac defibrillator，ICD）植入術(shù)后11.5年間，ICD從未被激活［9］。說明手術(shù)恢復(fù)左冠狀動脈正常血供可能在一定程度上逆轉(zhuǎn)了形成惡性心律失常的基礎(chǔ)。近年報告的50歲以上的ALCAPA綜合征患者的數(shù)量有所增加，其中不少患者無任何癥狀。有報道認為，左、右冠狀動脈之間存在的側(cè)支循環(huán)越多，異常左冠狀動脈供應(yīng)的面積越小，患者存活的時間就越長［10］。還有報道認為當(dāng)患者合并其他疾病時，如風(fēng)濕性多發(fā)性硬化癥導(dǎo)致肺動脈高壓，左冠狀動脈竊血減少，使患者保持相對無癥狀［11］。結(jié)合本例患者疾病發(fā)展的先后順序可以知道，在慢性心肌缺血進展中已經(jīng)出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)性改變，包括左心房、左心室增大和二尖瓣中度反流，心肌慢性缺血致心肌纖維化和瘢痕形成可能是室性心律失常形成的基礎(chǔ)，室性心動過速發(fā)作把本就脆弱的冠狀動脈供血與心肌需血的平衡打破，使急性心肌缺血發(fā)作并進展為急性心肌梗死。

2. 3 治療

ALCAPA綜合征的治療主要是手術(shù)干預(yù)，以糾正冠狀動脈竊血現(xiàn)象，目前推薦的有4種血管重建的手術(shù)方法，包括ALCAPA的簡單結(jié)扎術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、通道修復(fù)術(shù)和冠狀動脈再植入術(shù)［12］。冠狀動脈再植入術(shù)是直接把左冠狀動脈移植到主動脈以實現(xiàn)雙冠狀動脈解剖和生理學(xué)，已成為首選的手術(shù)方式，具有良好的短期和長期結(jié)果。然而，在成人的心臟解剖中，由于左冠狀動脈周圍組織的活動性較差，使得左冠狀動脈再植入困難。通道修復(fù)術(shù)通過肺動脈血管壁上的隧道使血管假體連接在左冠狀動脈和主動脈之間，在實現(xiàn)雙冠狀動脈解剖和生理學(xué)的基礎(chǔ)上，解決了左冠狀動脈再植入困難的問題，但血管假體的存在有可能導(dǎo)致肺動脈狹窄和血管假體中血栓形成，該技術(shù)的長期結(jié)果尚不清楚［13］。有研究認為，手術(shù)矯正是50歲以下成人的治療標準，對50歲以上的無癥狀老年患者進行保守治療和藥物治療可能是一個合理的選擇，因為心原性猝死的風(fēng)險隨著年齡的增長而降低，而手術(shù)風(fēng)險增加［14］。也有研究報道，通過藥物管理治療老年ALCAPA綜合征后胸痛仍反復(fù)發(fā)作，使得患者不得不接受手術(shù)修復(fù)，這表明藥物管理不一定是最好的治療選擇［15］。有研究認為對于出現(xiàn)惡性心律失常的患者，通過心臟晚期釓檢測到的心肌瘢痕是室性心律失常的潛在不可逆基質(zhì)，應(yīng)考慮ICD植入進行二級預(yù)防［16］。ALCAPA綜合征患者應(yīng)該避免應(yīng)用降低肺動脈壓力的相關(guān)藥物。個案報道發(fā)現(xiàn)［3］，應(yīng)用沙丁胺醇治療哮喘導(dǎo)致冠狀動脈竊血加重引起急性心肌梗死。在本例患者治療上，患者同時合并室性心動過速和心房顫動，右冠狀動脈有鈣化斑塊，且患者拒絕手術(shù)治療，本病例患者的治療方案是給予苯磺酸比索洛爾控制快速性心律失常發(fā)作，氯吡格雷抗血小板和他汀類藥物穩(wěn)定斑塊治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突