孫勝楠 楊桂棠 王昊 崔麗杰 侯愛潔

1 臨床資料

患者 男，72歲。因“發(fā)作性心悸、胸悶1年，加重1個月”于2021年10月11日入住遼寧省人民醫(yī)院心臟中心。既往高血壓病10年，糖尿病6年?；颊?年前（2020年10月）因發(fā)作性心悸、胸悶，就診于遼寧省人民醫(yī)院，當(dāng)時行心電圖、動態(tài)心電圖后明確為陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）；超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄；冠狀動脈造影提示：左前降支中段50%～60%狹窄，遂行經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），術(shù)后口服利伐沙班（20 mg、每日1次）、富馬酸比索洛爾（7.5 mg、每日1次）。近半年（2021年4月起）患者心悸癥狀呈持續(xù)性，多次行心電圖為心房顫動（房顫），PAF已轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫（persistent atrial fibrillation，SAF）、未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。此次就診時TAVR術(shù)后已1年，擬行房顫導(dǎo)管消融術(shù)。入院查體：一般狀態(tài)良好，心律絕對不齊，心臟聽診未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢輕度水腫。入院時心電圖示：房顫心律，心室率79次/分（圖1）。復(fù)查超聲心動圖示：人工主動脈瓣位置正確、固定，開放幅度正常，啟閉良好，左心房內(nèi)徑47 mm，左心室內(nèi)徑48 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）示：左心房及左心耳血流淤滯，自發(fā)顯影陽性，無血栓形成，左心耳收縮期血流速度32 cm/s。肺靜脈增強CT清晰顯示肺靜脈、左心房及左心耳解剖結(jié)構(gòu)。頸動脈超聲示：雙側(cè)頸總動脈分叉處斑塊形成，左鎖骨下動脈起始處斑塊形成。實驗室檢查無異常，肌酐清除率63 ml/min。入院診斷：SAF、高血壓病、2型糖尿病、TAVR術(shù)后。CHA2DS2-VASC評分4分，HASBLED評分2分。符合房顫冷凍消融及左心耳封堵的適應(yīng)證且無禁忌證［1-2］，簽署知情同意書后行心腔內(nèi)超聲（intra-cardiac echocardiography，ICE）指導(dǎo)冷凍球囊消融及左心耳封堵一站式手術(shù)。

圖 1 入院時心電圖為心房顫動心律Figure 1 Electrocardiogram on admission shows atrial f ibrillation

術(shù)中局部麻醉下穿刺左股靜脈2次，分別置入ICE和冠狀動脈竇電極；穿刺右側(cè)股靜脈2次，分別置入8.5 F房間隔穿刺鞘管和四級電極。于右心房調(diào)整ICE導(dǎo)管行左心房、左心耳及肺靜脈解剖建模，ICE指導(dǎo)下行房間隔精準(zhǔn)定位穿刺（穿刺點位于房間隔偏下位置，圖2A），將導(dǎo)絲送入左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV；圖2B）。給予普通肝素100 IU/kg，維持活化凝血時間（activated clotting time，ACT）300～350 s。經(jīng)導(dǎo)絲更換冷凍球囊可調(diào)彎鞘管，送入28 mm冷凍球囊（美敦力，美國），分別冷凍4支肺靜脈前庭。冷凍左側(cè)肺靜脈時，將四極電極放置于右心室，隨時起搏右心室預(yù)防迷走反射引起心率過低；冷凍右側(cè)肺靜脈時，將四極電極放置于上腔靜脈膈神經(jīng)處，1 500 ms起搏下觀察有無膈神經(jīng)受損。封堵及冷凍肺靜脈前庭時，ICE下可見球囊封堵4支肺靜脈前庭，部分圖像可見肺靜脈血流不能進入左心房，同時進行肺靜脈造影顯示封堵完好，無對比劑泄漏（圖3）。冷凍過程中可見球囊表面強回聲的冰層，冷凍結(jié)束后ICE下可見球囊回縮，肺靜脈血流復(fù)現(xiàn)。4支肺靜脈分別冷凍180 s×2次，溫度波動于–42℃～–55℃，冷凍過程中可見肺靜脈電位延遲直至消失（圖4A），冷凍結(jié)束后再次驗證4支肺靜脈電隔離成功。靜脈推注尼非卡蘭0.4 mg/kg后，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律（圖4B）。交換導(dǎo)絲至LSPV，將冷凍球囊可調(diào)彎鞘管退至右心房，ICE超聲導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺孔送至左心房，分別將ICE置于LSPV（45°）、右肺靜脈前壁（90°）及二尖瓣環(huán)（135°）測量左心耳口部直徑分別為15.6～22.3 mm，深度17.8～24.5 mm。經(jīng)導(dǎo)絲送入左心耳封堵傘輸送鞘管至左心房，經(jīng)鞘管送豬尾導(dǎo)管至左心耳，造影并測量左心耳開口直徑23.4 mm，深度28.1 mm（圖4A），結(jié)合超聲測量結(jié)果，選擇27 mm Watchman封堵傘（波士頓科學(xué)，美國）。封堵傘打開后牽拉無移位，壓縮比17.4%～21.5%，三個角度分別檢測封堵傘周圍無殘余分流，符合PASS［P：position（位置），A：anchor（錨定），S：size（壓縮），S：seal（封閉）］釋放原則，釋放封堵傘（圖5）。ICE下觀察無心包積液，手術(shù)結(jié)束。

圖 2 ICE指導(dǎo)下精準(zhǔn)定位房間隔穿刺位點 A.黃色箭頭處為穿刺點，位于房間隔偏后的位置；B.黃色箭頭為穿刺后導(dǎo)絲經(jīng)房間隔至左上肺靜脈，同時可見人工主動脈瓣Figure 2 Precise position of the transseptal puncture point guided by ICE

圖3 ICE 及DSA 下冷凍球囊消融4 支肺靜脈 A～D. ICE 下可見冷凍球囊封堵LSPV、LIPV、右上肺靜脈及右下肺靜脈，黃色箭頭處為冷凍球囊封堵肺靜脈；a～d. DSA 下冷凍球囊封堵LSPV、LIPV、右上肺靜脈及右下肺靜脈，冷凍右側(cè)肺靜脈時可見人工主動脈瓣Figure 3 Cryoballoon ablation of four pulmonary veins guided by ICE and DSA

圖4 冷凍消融4 支肺靜脈后靜脈推注尼非卡蘭，心房顫動轉(zhuǎn)為竇性心律 A.消融右上肺靜脈的同時起搏膈神經(jīng)，黃色箭頭為右上肺靜脈電位；B.消融結(jié)束后靜脈推注尼非卡蘭轉(zhuǎn)為竇性心律Figure 4 Atrial fibrillation converts to sinus rhythm by intravenous injection of Nifekalant after cryoballoon ablation of four pulmonary veins

圖5 ICE 指導(dǎo)下行左心耳封堵 A.DSA 下左心耳造影；B.DSA 下封堵傘釋放；C.ICE 下測量封堵傘壓縮比；D.ICE 下見封堵后無殘余分流Figure 5 Left atrial appendage closure guided by ICE

術(shù)后半年隨訪，患者維持竇性心律68次/分，左心房內(nèi)徑由47 mm縮小至41 mm，心功能正常，左心耳封堵傘封堵完好，無殘余漏，無器械表面血栓。

2 討論

TAVR是主動脈瓣重度狹窄的有效治療方法，但術(shù)前合并房顫或術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)病率約占50%［3］，合并房顫的TAVR患者術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防腦卒中。這些患者大多高齡，合并高血壓病、糖尿病、心功能不全等疾病，是血栓和出血的高?；颊撸?］。對于不能長期耐受抗凝藥物治療且具有出血高風(fēng)險的房顫患者，左心耳封堵術(shù)是一種安全、有效預(yù)防腦卒中的方法。Bogunovic等［5］首次報道了TAVR術(shù)后擇期行左心耳封堵術(shù)。Sinning等［6］報道了首例“一站式”TAVR聯(lián)合左心耳封堵的個案。此后國內(nèi)外學(xué)者相繼報道了TAVR術(shù)后擇期或一站式聯(lián)合左心耳封堵術(shù)［7-9］，證實其安全、有效。但ICE指導(dǎo)TAVR術(shù)后SAF行冷凍球囊消融及左心耳封堵一站式手術(shù)，目前尚未見報道。

手術(shù)策略選擇：對于合并房顫的主動脈瓣重度狹窄患者，先消融后做TAVR，還是先做TAVR后消融，是需要考慮的問題。如果先行房顫導(dǎo)管消融，此時主動脈瓣嚴(yán)重狹窄沒有得到解決，左心室及左心房在持續(xù)高壓力的狀態(tài)下，房顫復(fù)發(fā)的概率可能會較高。因此，對該患者先做TAVR，主動脈瓣狹窄解除后，再做房顫消融，此時左心室及左心房壓力減低，消融后維持竇性心律的成功率會提高。患者TAVR術(shù)后1年再次來院，此時房顫由PAF轉(zhuǎn)為SAF，且持續(xù)時間超過6個月，可能會對心房重構(gòu)產(chǎn)生影響，改變心房基質(zhì)。但從術(shù)后隨訪觀察，左心房內(nèi)徑從47 mm縮小到41 mm，竇性心律的恢復(fù)對患者心房的狀態(tài)有明顯改善。

抗栓策略的選擇：根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會（European Society of Cardiology/ European Association for Cardio-Thoracic Surgery，ESC/EACTS）瓣膜性心臟病管理指南［10］，TAVR術(shù)后如果有抗凝的適應(yīng)證，建議抗凝治療。該患者為TAVR術(shù)后合并SAF，CHA2DS2-VASC評分為4分，HASBLED評分2分，為血栓高危、出血低危患者，因此給予利伐沙班20 mg、每日1次［11］。盡管持續(xù)抗凝1年，術(shù)前TEE下左心房及左心耳仍可見自發(fā)顯影陽性。術(shù)中按體重給予靜脈推注普通肝素10 000 IU，15～20 min測1次ACT，維持ACT＞300 s，但術(shù)中（尤其是房顫轉(zhuǎn)竇性心律后心率緩慢）ICE可見左心房及左心耳內(nèi)自發(fā)顯影、血流淤滯，需及時補充肝素以預(yù)防血栓形成。術(shù)后按照《左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識和建議-2019》［1］繼續(xù)給予利伐沙班（15 mg、每日1次）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg、每日1次），應(yīng)用3個月后改為阿司匹林（100 mg、每日1次）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg、每日1次）。

患者在TAVR術(shù)后由PAF轉(zhuǎn)變?yōu)镾AF，CHA2DS2-VASC評分4分，為血栓高危患者，且不愿意長期口服抗凝藥，是房顫消融及左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證［1］?；颊叻款澇掷m(xù)時間不超過1年，術(shù)式選擇單純肺靜脈電隔離。冷凍球囊消融已被證實為肺靜脈電隔離安全有效的標(biāo)準(zhǔn)方法之一［2］。該患者已行TAVR，考慮在左心房前壁、主動脈根部存在金屬支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，無論房間隔穿刺、球囊冷凍及左心耳封堵等都要謹(jǐn)慎操作。術(shù)中人工主動脈瓣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在二維X線下會遮擋部分解剖結(jié)構(gòu)，比如在左心耳造影時，TAVR結(jié)構(gòu)影響部分左心耳影像，需仔細觀察測量，同時結(jié)合超聲檢測結(jié)果，選擇合適的封堵傘。

ICE在該患者手術(shù)過程中意義重大：（1）可以指導(dǎo)房間隔穿刺，超聲扇面偏前，可見主動脈金屬影，扇面指向LSPV或左下肺靜脈，穿刺點在偏下的位置，有利于球囊封堵4支肺靜脈，而且也利于左心耳封堵的同軸性；（2）ICE可以觀察冷凍球囊封堵肺靜脈的情況，通過超聲血流圖驗證球囊封堵肺靜脈是否完好；（3）ICE可以測量左心耳口部直徑，結(jié)合左心耳造影，選擇合適的封堵傘，封堵后評估封堵效果；（4）在整個手術(shù)過程中觀測有無血流淤滯、心包積液等。

雖然ICE的應(yīng)用提高了房顫導(dǎo)管消融、左心耳封堵的手術(shù)成功率并降低了手術(shù)風(fēng)險，但其目前仍存在一些問題。經(jīng)濟效益方面，因ICE為一次性使用器械，所以其使用成本要顯著高于可重復(fù)使用的TEE，這也是目前ICE使用量受限的直接原因。技術(shù)方面，目前上市的大多數(shù)ICE導(dǎo)管僅可展示二維單平面影像，在評估左心耳形態(tài)時要遜色于TEE的多平面影像及其整合后的三維影像［12］。

綜上所述，縱使ICE仍有不足的方面，但對于TAVR術(shù)后的房顫患者，在ICE的指導(dǎo)下進行冷凍球囊消融術(shù)及左心耳封堵的一站式手術(shù)是精準(zhǔn)、安全、有效的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突