沈迎 王偉民 張奇 周玉杰 沈衛(wèi)峰

當(dāng)前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）迅猛發(fā)展，已成為臨床上心肌血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)和重要手段［1］。據(jù)國家質(zhì)量控制中心網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)的資料顯示，2021年我國大陸地區(qū)PCI數(shù)量已達(dá)116萬余例（不包括軍隊醫(yī)院）。PCI已用于臨床高?；颊撸ǜ啐g、急性冠狀動脈綜合征、內(nèi)科合并癥等）和各種復(fù)雜冠狀動脈病變［左主干、冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）、嚴(yán)重鈣化等］的治療［2］。大量的證據(jù)表明，PCI不僅提高急性冠狀動脈綜合征患者的生存率，也緩解慢性心肌缺血患者的臨床癥狀，并改善其生活質(zhì)量。甚至，在許多復(fù)雜冠狀動脈病變情形時，PCI可以達(dá)到與冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting， CABG）相同的臨床療效，且由于并發(fā)癥發(fā)生率降低，因而可作為一種優(yōu)先選擇的療法［3］。血管內(nèi)影像和功能學(xué)評估的應(yīng)用，使更多的冠狀動脈病變獲得更精準(zhǔn)的介入治療。同時，介入操作技術(shù)的改進(jìn)和新技術(shù)的開展［血管內(nèi)沖擊波碎石術(shù)（intravscular lithotripsy，IVL）、激光血管成形等］，提高了某些特殊復(fù)雜病變PCI的成功率和有效性。本文對2021—2022年P(guān)CI領(lǐng)域中的某些臨床研究進(jìn)展做一簡要的回顧。

1 冠狀動脈血運(yùn)重建規(guī)范化管理

近年來，歐美和中國冠狀動脈血運(yùn)重建指南、專家共識和文件相繼頒布，為冠心病規(guī)范化診治提供重要的管理要求［4-7］。2021年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/心血管造影和介入學(xué)會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）冠狀動脈血運(yùn)重建指南［4］指出，冠狀動脈血運(yùn)重建決策需根據(jù)臨床適應(yīng)證、冠狀動脈解剖（影像和功能學(xué)評估）以及合并癥等因素。當(dāng)最佳治療決策不明確時，多學(xué)科或心臟團(tuán)隊討論十分重要，堅持以患者為中心的原則。對左主干合并3支冠狀動脈病變患者，傳統(tǒng)上考慮外科手術(shù)。但隨著新近PCI技術(shù)的進(jìn)展和腔內(nèi)影像學(xué)的廣泛開展，對某些左主干（尤其是低中危左主干）患者，PCI較內(nèi)科處理更能改善生存率。盡管冠狀動脈病變的復(fù)雜程度影響血運(yùn)重建的決策，但最近對4個隨機(jī)對照研究的4 400例薈萃分析顯示，PCI與CABG的5年全因死亡率無顯著差異。該指南推薦，原則上，對ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，急診PCI時僅處理梗死相關(guān)動脈，對非梗死相關(guān)動脈分期介入（同期住院或出院后）。急性心肌梗死并發(fā)心原性休克時，同時處理梗死相關(guān)動脈和非梗死相關(guān)動脈通常有害。顯然，在處理這些不穩(wěn)定患者時，應(yīng)考慮其他非冠狀動脈解剖的因素。對糖尿病合并多支病變患者，多學(xué)科/心臟團(tuán)隊決策可優(yōu)化冠狀動脈血運(yùn)重建。同樣，CABG前進(jìn)行危險分層［計算美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分等］，術(shù)中應(yīng)用動脈作為橋血管（尤其是內(nèi)乳動脈行左前降支搭橋），可以提高遠(yuǎn)期橋血管通暢率和患者的生存率［4］。

2021年歐洲心臟病學(xué)會對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的診治指南［5］進(jìn)行了修訂，除了臨床表現(xiàn)和生物標(biāo)志物對診斷和預(yù)后分層推薦外，還對冠狀動脈血運(yùn)重建策略和時機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。推薦對具備下列至少一項極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，立即（＜2 h） 進(jìn)行介入干預(yù)：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；（2）即使藥物治療但仍反復(fù)/難治胸痛；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；（5）與本綜合征明確相關(guān)的急性心力衰竭；（6）＞6個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞1 mm合并aVR和（或）V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。對具備下列任何一項的高?；颊咝性缙冢ǎ?4 h）PCI：（1）明確非STEMI診斷；（2）動態(tài)（新的）癥狀或無癥狀缺血性ST/T波改變；（3）心臟復(fù)蘇后無ST段抬高或心原性休克；（4）全球急性冠狀動脈事件注冊研究（global registry of acute coronary events，GRACE）積分＞140分。在相關(guān)介入技術(shù)方面，推薦根據(jù)患者的臨床狀況、合并癥以及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度（SYNTAX積分等），制定血運(yùn)重建策略。不合并心原性休克的多支病變NSTE-ACS患者應(yīng)考慮完全血運(yùn)重建［8］。如有懷疑，應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)檢查，以明確自發(fā)性冠狀動脈夾層。同樣，對NSTE-ACS患者進(jìn)行PCI時可考慮對非罪犯血管病變作功能學(xué)測定。2022年AHA的科學(xué)聲明［9］強(qiáng)調(diào)指出了老年人群急性冠狀動脈綜合征的生活方式及心臟代謝健康綜合管理。

我國的冠狀動脈血運(yùn)重建規(guī)范化管理取得了很大進(jìn)步，相繼頒布了一些臨床指南和專家共識［6，10］。顯然，急性胸痛評估和處理決策路徑十分關(guān)鍵［11］。在STEMI的診治方面，胸痛中心的建設(shè)無疑是一種可以采用且非常有效的救治模式［12-14］。2021年，16.8萬例以上STEMI患者接受冠狀動脈血運(yùn)重建，占同期PCI總數(shù)的14.4%。其中，12.4萬例（73.8%）接受直接PCI。在某些大城市（北京、上海等），STEMI患者接受直接PCI的比例高達(dá)90%以上。胸痛中心為這些極高危冠心病患者在短時間內(nèi)提供迅速、完全開通阻塞的梗死相關(guān)動脈的機(jī)會，改善心功能，降低死亡率。最近，在NSTE-ACS規(guī)范化診治方面，國家衛(wèi)生健康委員會、心血管介入質(zhì)量控制委員會強(qiáng)調(diào)，對NSTE-ACS患者在入院時必須進(jìn)行危險分層，并以此作出治療方案［15］。明確要求，對這些患者進(jìn)行危險分層是合理應(yīng)用PCI技術(shù)的前提，即應(yīng)用專業(yè)工具或采用特定的標(biāo)準(zhǔn)對這些患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。其中，對中高?；颊邞?yīng)進(jìn)行PCI，對低?；颊邞?yīng)在進(jìn)行缺血評估后決定治療方案。這些措施的落實(shí)有望進(jìn)一步提高NSTE-ACS患者冠狀動脈血運(yùn)重建的管理質(zhì)量，改善臨床預(yù)后。

當(dāng)前，盡管還缺乏隨機(jī)對照臨床試驗的證據(jù)，但冠狀動脈血運(yùn)重建（尤其是PCI）已成為急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心力衰竭患者優(yōu)先采用的治療策略［16］。對急性心肌梗死合并心原性休克患者，除了對“罪犯”血管（病變）采取正確的介入處理策略外，嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測和適時應(yīng)用機(jī)械輔助循環(huán)裝置等，有利于改善患者的臨床預(yù)后［17-18］。顯然，在嚴(yán)重、復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建時，心臟團(tuán)隊密切協(xié)作、制定治療決策十分重要［10］。另一方面，相當(dāng)一部分慢性冠狀動脈綜合征患者在接受冠狀動脈血運(yùn)重建時，存在慢性左心室收縮功能減退 。既往隨機(jī)對照試驗、觀察性研究和薈萃分析均證明，對合并慢性心力衰竭的多支血管病變患者， 冠狀動脈血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期療效，明顯優(yōu)于單純藥物治療［19］。STICH隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，在56個月隨訪中，CABG組的全因死亡、心血管死亡和再次血運(yùn)重建率顯著低于單純藥物治療組，且心絞痛發(fā)生減少、生活質(zhì)量改善。而且，這一療效在10年隨訪（STICHES研究）中得到充分維持。最近公布的REVIVED-BCIS2隨機(jī)試驗［20］，首次在射血分?jǐn)?shù)＜35%、嚴(yán)重冠狀動脈病變、存在心肌活性的患者中，比較PCI與藥物治療的療效和安全性。3.4年隨訪結(jié)果顯示，PCI聯(lián)合藥物治療組與單純藥物治療組的主要終點(diǎn)（全因死亡/心力衰竭住院；37.2%比38.0%，P=0.96）和次要終點(diǎn)（6/12個月左心室射血分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，REVIVED-BCIS2試驗剔除了嚴(yán)重心絞痛或近期急性冠狀動脈綜合征的患者，因此，PCI在這些情形時仍是一種選擇。至今，在嚴(yán)重左心室收縮功能減退患者中比較PCI與CABG的有效性和安全性方面，尚無大規(guī)模隨機(jī)對照試驗。最近，對4 794例射血分?jǐn)?shù)＜35%患者的傾向性積分校正分析（propensity-score adjusted analysis）表明，當(dāng)同時存在左前降支、左主干病變或多支血管病變時，PCI組的5年隨訪期全因死亡、心血管死亡、再次冠狀動脈血運(yùn)重建、心力衰竭再入院和心肌梗死風(fēng)險顯著高于CABG組［21］。但還有研究顯示，重度左心室收縮功能減退患者接受PCI后死亡、心肌梗死和腦卒中發(fā)生率明顯高于CABG組，而在輕度左心室收縮功能減退患者兩種冠狀動脈血運(yùn)重建的預(yù)后結(jié)果相似［22-23］。近年來，PCI操作技術(shù)、介入器材、輔助循環(huán)裝置應(yīng)用等均取得了很大進(jìn)展，絕大多數(shù)患者得到冠狀動脈完全血運(yùn)重建，改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后［19，24-25］。

2 冠狀動脈血運(yùn)重建技術(shù)進(jìn)步

2. 1 左主干病變PCI

左主干病變（直徑減?。?0%） 占總冠狀動脈病變的2.5%～10.0%，且80%合并左主干分叉病變。最近，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定了《中國冠狀動脈左主干分叉病變介入治療指南》［26］，內(nèi)容包括左主干病變的分型、危險評估系統(tǒng)、質(zhì)量控制體系、血運(yùn)重建策略選擇（預(yù)處理和支架選擇、介入術(shù)式選擇、術(shù)中輔助診療技術(shù)、藥物涂層球囊應(yīng)用以及機(jī)械循環(huán)支持）、PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（dual anti-platelet therapy，DAPT）以及術(shù)后隨訪和長期管理等。此外，歐美和中國冠狀動脈血運(yùn)重建指南均推薦應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)左主干PCI。實(shí)際上，單純冠狀動脈造影對顯示左主干遠(yuǎn)端分叉和左前降支開口病變存在一定的局限性（病變縮短、血管重疊和顯示不清），這些因素可增加操作者對左主干病變部位的誤判，降低手術(shù)成功率，影響臨床預(yù)后。重要的是，血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）發(fā)現(xiàn)左主干遠(yuǎn)端病變常累及左前降支開口，如左主干與左前降支直徑差別不大，單支架跨越聯(lián)合近端優(yōu)化技術(shù)（proximal optimalization technique，POT）已成為左前降支開口病變（累及左主干）的最佳治療策略。左主干分叉病變術(shù)后最小管腔面積應(yīng)遵循“5，6，7，8原則”，即左回旋支開口＞5.0 mm2，左前降支開口＞6.0 mm2，分支匯合處＞7.0 mm2，匯合處以上左主干＞8.0 mm2。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT） 在左主干病變PCI中的研究較少?，F(xiàn)有的證據(jù)提示，左主干PCI時，OCT可及時檢出和糾正急性支架膨脹不全和貼壁不良，這些對改善中期造影預(yù)后有益。因此，OCT指導(dǎo)左主干中/遠(yuǎn)端病變PCI（開口病變除外）具有可行性和安全性。結(jié)合國內(nèi)外臨床試驗和觀察性研究結(jié)果，我國專家提出了對這一特殊和高危冠狀動脈病變的PCI推薦意見，有望進(jìn)一步規(guī)范左主干分叉病變介入治療，提高我國在這方面的整體水平［26-27］。

2. 2 CTO-PCI

冠狀動脈病變中，16%～20%為CTO病變。我國的CTO-PCI數(shù)量逐年增加，手術(shù)成功率不斷提高（90%以上），且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。大量的回顧性分析表明，成功的CTO-PCI具有多方面益處，包括緩解心絞痛癥狀、改善生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量、減低心肌缺血負(fù)荷、穩(wěn)定心電活動和減少心律失常，甚至降低死亡率［28］。最近的研究發(fā)現(xiàn)，成功的CTOPCI使左心室收縮功能減退的患者，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)改善，左心室逆重構(gòu)，并且這些有益的作用在CTO病變伴良好側(cè)支形成的非糖尿病患者中更加明顯［29］。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備（尤其是仔細(xì)的心肌缺血評估、冠狀動脈造影閱片）、選擇合適的血管路徑或側(cè)支、操作時導(dǎo)絲沿血管結(jié)構(gòu)內(nèi)走向、采用主動迎接技術(shù)（active greeting technique，AGT）及各種前向和逆向開通技術(shù)、高?；颊邫C(jī)械輔助循環(huán)支持、對比劑/放射量控制等，均對CTO-PCI操作成功率至關(guān)重要。歐美和亞太地區(qū)（包括中國）的專家根據(jù)冠狀動脈病變解剖特征（阻塞端形態(tài)、阻塞段長度、病變血管質(zhì)量、側(cè)支形成狀況、是否存在鈣化等）和操作者親身經(jīng)驗，制定（或更新）了CTO-PCI路徑和專家共識［30-32］。增加投資技術(shù)（investment technique），即內(nèi)膜下斑塊修飾6～8周后再行PCI，有益于操作的成功率和安全性。最近的專家共識將CTO-PCI推薦水平下調(diào)為Ⅱb。

除合理使用各種介入技術(shù)外，術(shù)前冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和術(shù)中腔內(nèi)影像技術(shù)（特別是IVUS）的應(yīng)用，有助于CTO-PCI策略優(yōu)化、操作技術(shù)選擇［33-34］。顯然，IVUS可以準(zhǔn)確地識別淺層和深層鈣化、近端鈣化區(qū)域、夾層和側(cè)支，這些確保術(shù)中能夠更有效、更可控地穿過導(dǎo)絲，提高CTO-PCI的成功率。當(dāng)擬定正向介入治療時，IVUS能夠幫助確定閉塞病變的入點(diǎn)，判斷導(dǎo)絲在CTO病變中的位置等。同時，若導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下區(qū)域，IVUS可以幫助導(dǎo)絲重入調(diào)整位置。支架置入后IVUS檢查，有利于根據(jù)支架貼壁情況選擇是否進(jìn)行后擴(kuò)張，減少支架置入后夾層、動脈瘤等不良事件的發(fā)生。有趣的是，IVUS指導(dǎo)前向主動真腔尋徑（active antegrade true-lumen seeking，ATS）作為前向或逆向技術(shù)均不適用時的首選手段，不僅能夠明確導(dǎo)絲是否位于真腔而發(fā)揮“診斷功能”，而且還能夠明確真腔方向，根據(jù)實(shí)際情況主動調(diào)整導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入真腔進(jìn)而開通CTO病變起到“治療作用”［35］。IVUS-ATS作為前向或逆向技術(shù)都行不通時的補(bǔ)充手段，既可以提高復(fù)雜CTO病變進(jìn)行PCI的成功率，也可以有效降低復(fù)雜CTO病變開通時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，改善CTO病變患者的預(yù)后。因此，IVUS指導(dǎo)CTO-PCI能夠改善CTO病變患者的預(yù)后，提高生存率。

2. 3 嚴(yán)重鈣化病變PCI

冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變常見，尤其是在高齡或存在合并癥（慢性腎病、糖尿病等）患者中，是遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立決定因素。嚴(yán)重鈣化病變PCI時常需要一些附加的工具以適當(dāng)預(yù)處理冠狀動脈病變，常用的技術(shù)包括高壓球囊擴(kuò)張、冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)和激光斑塊消融術(shù)［36-37］。腔內(nèi)影像技術(shù)的使用有利于嚴(yán)重鈣化病變斑塊旋磨術(shù)終點(diǎn)判斷的評估［38-39］。最近的動物實(shí)驗表明IVL安全［40］。臨床上，應(yīng)用IVL可對鈣化病變進(jìn)行修飾。Disrupt CAD研究包括628例原發(fā)靶病變嚴(yán)重鈣化患者，IVL使PCI操作安全性和成功率均超過92%，30 d靶病變失敗、心原性死亡和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率分別為7.2%、0.5%和0.8%。IVL后和最終嚴(yán)重血管造影并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%和0.3%，無IVL相關(guān)的冠狀動脈穿孔、急性血管閉塞和無復(fù)流發(fā)生。這些結(jié)果證明，冠狀動脈IVL安全，且有利于嚴(yán)重鈣化病變的支架置入，操作成功率增高［41-42］。

3 腔內(nèi)影像學(xué)和功能學(xué)評估

3. 1 腔內(nèi)影像學(xué)

目前，臨床上最常用的冠狀動脈內(nèi)顯像技術(shù)包括IVUS、OCT和近紅外光譜成像（near-infrared spectroscopy，NIRS）等，尤其是IVUS和OCT已在國內(nèi)廣泛用于復(fù)雜、高危冠狀動脈病變的血運(yùn)重建［34，36，43］。與冠狀動脈造影相比，腔內(nèi)影像技術(shù)因其具有更清晰的分辨率，因此能實(shí)時反映血管內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確病變斑塊的負(fù)荷、類型和形態(tài)，顯示急性冠狀動脈綜合征相關(guān)的易損斑塊的特征（富含脂質(zhì)、薄纖維帽、衰減性和低回聲斑塊等）［43］。同樣，腔內(nèi)影像學(xué)有助于鈣化病變評估，優(yōu)化嚴(yán)重鈣化病變的PCI［36，38］。例如，為了避免支架膨脹不足，對于厚度＜0.3 mm的鈣化環(huán)可以采用非順應(yīng)性、切割或者棘突球囊等進(jìn)行高壓擴(kuò)張，促使環(huán)形鈣化斷裂。而在厚度為0.4～0.5 mm的環(huán)形鈣化中，單純應(yīng)用棘突球囊治療也能實(shí)現(xiàn)鈣化斷裂。冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)被建議用于最大角度＞180°，最大長度＞5 mm，厚度＞0.5 mm的鈣化病變來進(jìn)行充分的預(yù)處理 。眾多的隨機(jī)研究和臨床觀察以及薈萃分析結(jié)果顯示，與冠狀動脈造影指導(dǎo)PCI相比，腔內(nèi)影像學(xué)（包括OCT和IVUS）指導(dǎo)PCI優(yōu)化支架置入可降低心血管死亡風(fēng)險、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成［44-45］。

3. 2 功能學(xué)評估

臨床上， 冠狀動脈功能學(xué)評估在指導(dǎo)PCI中的作用受到高度重視，尤其在對冠狀動脈臨界病變做出介入決策時。以往的FAME系列研究［46-47］結(jié)果表明，在穩(wěn)定性冠心病患者中，血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional f low reserve， FFR）指導(dǎo)的PCI或CABG的遠(yuǎn)期臨床療效（嚴(yán)重不良心臟事件減少）明顯優(yōu)于血管造影指導(dǎo)的冠狀動脈血運(yùn)重建。同樣，DEFER試驗表明，根據(jù)FFR判斷為非血流動力學(xué)明顯狹窄的冠狀動脈病變，可以安全地推遲PCI，且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。這些研究結(jié)果表明，冠狀動脈狹窄的生理學(xué)評估對優(yōu)化血運(yùn)重建策略至關(guān)重要。因此，最近歐美及我國的冠狀動脈介入指南均將FFR指導(dǎo)PCI列為Ⅰa類推薦［4-7］。

臨床上，冠狀動脈病變功能學(xué)評估的經(jīng)典方法是行FFR測定。近年來，以FFR作為“金標(biāo)準(zhǔn)”探討了一些簡便或無創(chuàng)性測定技術(shù)，例如，瞬時無波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）、IVUSFFR、OCT-FFR、冠狀動脈CT造影 衍生的FFR（ CTFFR）和定量血流比值（quantitative flow ratio，QFR）等［48-50］。應(yīng)該指出，盡管冠狀動脈狹窄的功能學(xué)評估深受臨床醫(yī)師的青睞，但須認(rèn)識其存在某些潛在的局限性。在穩(wěn)定性冠心病伴FFR減低的患者中，與單純內(nèi)科治療相比，PCI聯(lián)合內(nèi)科治療并不顯著降低死亡、非致死性心肌梗死、非計劃血運(yùn)重建或心絞痛的發(fā)生率。這些提示，F(xiàn)FR檢出心外膜冠狀動脈狹窄引起心肌缺血，但后者與心肌梗死或死亡并非存在直接因果關(guān)系。FFR由冠狀動脈狹窄引起的壓力階差測得，因此，當(dāng)微血管功能不全伴阻力增高時，F(xiàn)FR增大且被誤認(rèn)為“正常”，這樣有可能使這些患者得不到必要的治療而增加將來發(fā)生不良事件的風(fēng)險。FFR無法評估斑塊穩(wěn)定性， 而易損斑塊是發(fā)生主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測因素。顯然，對冠狀動脈中度狹窄伴易損斑塊的高危患者，單純測定FFR容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。

3. 3 優(yōu)化冠狀動脈臨界病變的處理策略

最近陸續(xù)公布了在處理冠狀動脈臨界病變（目測管腔內(nèi)徑減小40%～70%）時，比較FFR指導(dǎo)PCI與IVUS或OCT指導(dǎo)PCI效果的臨床試驗結(jié)果。在FLAVOUR試驗中，Koo等［51］將1 682例冠狀動脈臨界病變的患者以1︰1隨機(jī)分配至FFR指導(dǎo)PCI組（FFR組）和IVUS指導(dǎo)PCI組（IVUS組）。入選PCI的標(biāo)準(zhǔn)為IVUS：最小管腔面積＜3 mm2或3～4 mm2但斑塊負(fù)荷＞70%；FFR：＜0.80。比較兩種技術(shù)的PCI術(shù)后主要復(fù)合終點(diǎn)（24個月死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建）。結(jié)果顯示，F(xiàn)FR組中需要PCI（44.4%）明顯低于IVUS組（65.3%）。24個月隨訪中，F(xiàn)FR組主要復(fù)合終點(diǎn)較IVUS組減低（8.1%比8.5%，P=0.01）。研究結(jié)果提示，對冠狀動脈臨界病變患者FFR指導(dǎo)PCI減少手術(shù)操作，并達(dá)到IVUS指導(dǎo)PCI非劣的遠(yuǎn)期臨床效果。FORZA試驗［52］比較了冠狀動脈臨界病變患者OCT指導(dǎo)PCI（OCT組）與FFR指導(dǎo)PCI（FFR組）的臨床效果。以1︰1隨機(jī)入組患者，入選PCI的標(biāo)準(zhǔn)為FFR：＜0.80；OCT：管腔狹窄面積＞75%或50%～75%時最小管腔面積＜2.5 mm2或斑塊破裂。比較兩種技術(shù)的主要復(fù)合終點(diǎn)（PCI術(shù)后13個月明顯心絞痛、不良心臟事件）和醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果顯示，F(xiàn)FR組的主要終點(diǎn)或明顯心絞痛發(fā)生率顯著高于OCT組（14.8%比8.0%，P=0.048），但每一不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。此外，13個月隨訪中，F(xiàn)FR組總醫(yī)療費(fèi)用低于OCT組。該研究提示，對冠狀動脈臨界病變患者，OCT指導(dǎo)PCI使不良心臟事件和明顯心絞痛減低。FFR指導(dǎo)PCI使藥物治療增多，但醫(yī)療費(fèi)用減低。COMBINE（OCT-FFR）［53-54］為首個聯(lián)合OCT檢出薄纖維帽斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）與FFR預(yù)測糖尿病患者不良預(yù)后的前瞻性、多中心研究。結(jié)果顯示，F(xiàn)FR＞0.80但存在TCFA的患者其主要不良心臟事件發(fā)生率顯著高于無TCFA者，且與FFR＜0.80患者無明顯差異。這些研究表明，在冠狀動脈中度狹窄患者中，相當(dāng)一部分FFR＞0.80病變雖無心肌缺血但仍因存在TCFA而處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，冠狀動脈狹窄功能學(xué)評估聯(lián)合腔內(nèi)影像學(xué)檢查有助于提高識別FFR正常高?；颊叩臏?zhǔn)確性，采取個體化治療。

4 PCI術(shù)后抗血小板治療

長期以來，DAPT已成為慢性或急性冠狀動脈綜合征接受PCI患者預(yù)防冠狀動脈和腦血管血栓性事件的標(biāo)準(zhǔn)療法，但是如何選擇最佳療程和用藥方法等仍存在嚴(yán)重挑戰(zhàn)。為此，近年來國內(nèi)外已開展多項臨床研究。隨機(jī)對照試驗、觀察性研究和薈萃分析結(jié)果顯示，與指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)DAPT療程相比，藥物洗脫支架PCI后短期（＜6個月）DAPT繼續(xù)予P2Y12抑制劑單藥治療（不用阿司匹林）顯著降低出血風(fēng)險，且不增加血栓和缺血性事件［55-58］。顯然，這一療法尤其適用于出血風(fēng)險高的患者［59-62］。新近指南均推薦對這些患者抗栓治療前進(jìn)行出血與缺血風(fēng)險分層，以優(yōu)化DAPT療程和抗血小板藥物選擇，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)［4-7］。實(shí)際上，臨床上已有多種缺血和出血風(fēng)險分層的方法（例如，PRECISE-DAPT積分、DAPT積分、血小板功能測定），用以指導(dǎo)升階（escalation）或降階（de-escalation）抗血小板治療，改善PCI術(shù)后遠(yuǎn)期臨床預(yù)后［63-68］。TAILOR PCI研究［69］（其中84%為急性冠狀動脈綜合征患者）顯示，基因指導(dǎo)的P2Y12降階治療在純臨床獲益方面非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法，但小出血發(fā)生率降低?，F(xiàn)有的證據(jù)還不足以支持臨床常規(guī)應(yīng)用基因指導(dǎo)P2Y12抑制劑應(yīng)用，這一方法僅用于某些特別高?；颊撸?9］。最近ABCD-GENE積分整合多個臨床因素（年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、慢性腎病、糖尿病等）和CYP2C19基因分型，檢出氯吡格雷高血小板反應(yīng)性以及將來發(fā)生死亡、心肌梗死、腦卒中的患者。對ABCD-GENE積分高的患者考慮氯吡格雷升階為更強(qiáng)的抗血小板藥物［70-72］。

應(yīng)該指出，上述PCI患者危險分層系統(tǒng)和抗血小板策略大多基于國外的報道，在國內(nèi)驗證這些方法時常產(chǎn)生不一致的結(jié)果。依據(jù)適合中國冠心病患者的治療、改善臨床預(yù)后的方法，建立我國風(fēng)險分層系統(tǒng)和抗血小板策略尤為重要［56］。

5 展望

經(jīng)過近40年的歷程，PCI已成為當(dāng)今我國臨床心血管醫(yī)師診治冠心病患者的最常用手段。PCI的臨床適應(yīng)證已涵蓋所有的急性和慢性冠狀動脈綜合征（伴或不伴內(nèi)科合并癥）。介入相關(guān)器材（械）和操作技術(shù)的進(jìn)步使幾乎所有類型的冠狀動脈病變得到成功治療。腔內(nèi)影像檢查和功能學(xué)評估的廣泛開展以及PCI術(shù)后抗血小板的管理，進(jìn)一步優(yōu)化和精準(zhǔn)PCI策略，改善了遠(yuǎn)期臨床療效。應(yīng)該指出，本文僅是對日新月異的PCI領(lǐng)域中某些臨床研究新進(jìn)展作一簡要回顧。希望讀者能認(rèn)真學(xué)習(xí)國內(nèi)外頒布的多個冠狀動脈血運(yùn)重建領(lǐng)域的重要指南和專家共識，結(jié)合國情深入解讀相關(guān)的臨床試驗和觀察結(jié)果，指導(dǎo)日常工作實(shí)踐。將來，“以患者為中心”的冠狀動脈血運(yùn)重建常態(tài)化綜合管理仍是重中之重［73-74］。PCI與結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的結(jié)合情形將越來越常見，其策略有待探討［75］。冠狀動脈病變特征和功能學(xué)評估新技術(shù)的有機(jī)融合將進(jìn)一步拓展。此外，“介入少（無）置入”的理念需遵循，但藥物涂層球囊的規(guī)范化使用還需加強(qiáng)。最后，期待創(chuàng)建更多適合我國冠心病患者的風(fēng)險分層系統(tǒng)和PCI后綜合管理方案（抗栓/DAPT策略，調(diào)脂和二級預(yù)防等）［76］。同樣，在建設(shè)中國特色創(chuàng)新強(qiáng)國的方針指引下，推進(jìn)心血管醫(yī)療器械（材）產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和國產(chǎn)化，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生和心血管介入事業(yè)更加健康發(fā)展，使更多患者得益［77］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突