商春雨，張 莉，張立明，董 浩

(四平市中心人民醫(yī)院介入血管外科，吉林 四平 136000)

髂動(dòng)脈慢性閉塞癥是血管外科常見動(dòng)脈硬化閉塞癥之一。對(duì)于外周動(dòng)脈疾病泛大西洋協(xié)作組診治指南Ⅱ(TransAtlantic InterSociety Consensus Ⅱ, TASC-Ⅱ)分型為C或D型的髂動(dòng)脈慢性閉塞性病變，既往多推薦以開放手術(shù)進(jìn)行治療[1]，但目前腔內(nèi)介入治療已成為治療髂動(dòng)脈慢性閉塞癥的首選，常以左側(cè)肱動(dòng)脈、左側(cè)橈動(dòng)脈和健側(cè)股動(dòng)脈作為入路，穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥均較多見。經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路具有術(shù)后止血方便、壓迫止血時(shí)間短、穿刺并發(fā)癥少、閉塞概率較低及患者舒適度高等優(yōu)勢(shì)[2-3]。本研究對(duì)比經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈(包括合谷穴及鼻煙窩解剖區(qū)域)與經(jīng)肱動(dòng)脈入路支架成形術(shù)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞癥的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年8月—2022年7月142例于四平市中心人民醫(yī)院接受髂動(dòng)脈支架成形術(shù)的髂動(dòng)脈慢性閉塞癥患者，男100例、女42例，年齡50～86歲、平均(66.1±7.2)歲；左側(cè)病變86例、右側(cè)病變56例；121例表現(xiàn)為臀肌和/或下肢間歇性跛行，21例靜息痛(包括10例局部潰瘍或足趾壞疽)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前下肢CT血管造影(CT angiography, CTA)確診單側(cè)單純髂總和/或髂外動(dòng)脈閉塞癥；②Rutherford分級(jí)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左上肢動(dòng)脈異常；②合并腹主動(dòng)脈閉塞或腹主動(dòng)脈瘤；③合并髂動(dòng)脈血栓形成，需插管溶栓或機(jī)械取栓。患者均對(duì)研究內(nèi)容知情同意。

1.2 設(shè)備與方法 以Siemens Artis zee floor數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。

1.2.1 穿刺方法 穿刺左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈：囑患者平臥，左手置于下腹部，于其肘下墊軟枕，使左腕關(guān)節(jié)輕度屈曲并輕度尺偏。首選以合谷穴解剖區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，采用Terumo 6F橈動(dòng)脈穿刺套件(Introducer kit Ⅱ, Terumo)于局麻下以Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺；如多次穿刺不成功、局部出現(xiàn)血腫或動(dòng)脈痙攣，則改以鼻煙窩區(qū)動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；若總穿刺次數(shù)>5次仍未成功，則判定為穿刺失敗，改為穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈。

穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈：囑患者平臥，左上肢外展60°～90°并充分外旋。以左肘橫紋線上1 cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，局麻后采用6F橈動(dòng)脈穿刺套件(Introducer kit Ⅱ, Terumo)以改良Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈。

1.2.2 腔內(nèi)治療 經(jīng)穿刺入路置入長90 cm 6F長鞘(Cook)，使鞘管頭端盡可能接近髂動(dòng)脈閉塞段；以260 cm泥鰍導(dǎo)絲(或加硬泥鰍導(dǎo)絲)、長125 cm 5F多功能導(dǎo)管(Cordis)開通髂動(dòng)脈閉塞段血管，遇導(dǎo)絲突破困難時(shí)，以Seeker支撐導(dǎo)管(Bard)與V-18導(dǎo)絲(Boston Scientific)/CTO導(dǎo)絲(Asahi)配合開通閉塞段血管；造影明確導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔后，置換長300 cm Hi-Torque Supra Core 35導(dǎo)絲(Abbott Vascular)，行球囊擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)。如反復(fù)順行開通難以通過病變段，可經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺或兩個(gè)方向聯(lián)合開通。難以完全于真腔內(nèi)開通時(shí)，部分于內(nèi)膜下通過或采用雙向開通、內(nèi)膜下“會(huì)師”技術(shù)。導(dǎo)絲通過病變段而導(dǎo)管無法跟進(jìn)時(shí)，以小球囊“邊擴(kuò)邊進(jìn)”通過病變部位。閉塞段開通成功后，遞增式擴(kuò)張球囊。對(duì)于髂總動(dòng)脈起始部閉塞，以Kissing技術(shù)同時(shí)植入雙側(cè)主髂動(dòng)脈支架(E-LUMINEXX， Bard)。

1.2.3 術(shù)后止血 以紗布及彈力繃帶壓迫橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)，2～4 h后拆除；對(duì)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫15～30 min后，以自制紗布球、紗布及繃帶加壓包扎，8～12 h后拆除。

1.3 觀察指標(biāo) 以髂動(dòng)脈開通成功率評(píng)估技術(shù)可行性，記錄穿刺時(shí)間、術(shù)后壓迫時(shí)間。以穿刺并發(fā)癥評(píng)估手術(shù)安全性，包括手部功能障礙或感覺異常、穿刺點(diǎn)疼痛、局部血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈閉塞及動(dòng)靜脈瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)；以百分比表示計(jì)數(shù)資料，組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例穿刺左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈成功，歸入A組；72例穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈成功，歸入B組，其中18例穿刺左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈失敗而改為穿刺肱動(dòng)脈。組間患者年齡、性別、術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)、TASC-Ⅱ分型、危險(xiǎn)因素、病變側(cè)別及范圍和Rutherford分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

穿刺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈成功率79.55%(70/88)，穿刺肱動(dòng)脈成功率100%(72/72)；順行開通成功率及總體開通成功率與組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，穿刺時(shí)間及術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2及圖1、2。A、B組分別有4例、3例病變開通未成功而轉(zhuǎn)為開放性轉(zhuǎn)流手術(shù)。A組1例逆行開通過程中斑塊脫落致健側(cè)下肢動(dòng)脈栓塞,經(jīng)抽吸血栓后血流通暢；1例術(shù)后患肢出現(xiàn)藍(lán)趾綜合征,予保守治療后改善。B組1例術(shù)中發(fā)生左側(cè)髂動(dòng)脈破裂，植入1枚裸支架(E-luminexx， Bard)后復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)支架中段對(duì)比劑外溢，行患側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺植入1枚覆膜支架(Fluency， Bard)后再次造影未見對(duì)比劑外溢。

A組2例橈動(dòng)脈痙攣，2例橈動(dòng)脈閉塞，均無明顯手部缺血癥狀，未予特殊處理，無其他并發(fā)癥。B組7例穿刺點(diǎn)血腫，2例假性動(dòng)脈瘤(均伴一過性神經(jīng)損傷)，1例橈動(dòng)脈痙攣，經(jīng)局部壓迫后改善，未予特殊處理。A組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05，表2)。

3 討論

介入治療髂動(dòng)脈慢性閉塞癥的關(guān)鍵是開通閉塞段，合理選擇穿刺入路是成功的前提。經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈入路逆行開通時(shí)，導(dǎo)絲較易進(jìn)入內(nèi)膜下腔，甚至可致主動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重致命性并發(fā)癥；順行開通入路主要為左側(cè)肱動(dòng)脈和健側(cè)股動(dòng)脈。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈開通技術(shù)成功率高于經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈入路[4-5]；經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入路介入治療髂動(dòng)脈閉塞亦安全有效[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與左側(cè)肱動(dòng)脈入路順行開通及聯(lián)合患側(cè)股動(dòng)脈逆行開通治療髂動(dòng)脈慢性閉塞癥的總體成功率相當(dāng)。

穿刺相關(guān)并發(fā)癥為腔內(nèi)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞癥術(shù)后常見并發(fā)癥[7]，穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈并發(fā)癥明顯高于穿刺健側(cè)股動(dòng)脈[5]。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路具有技術(shù)成功率高、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，但不適用血管閉合器，且需手壓止血，力度過大有繼發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，壓迫正中神經(jīng)可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，力度過小則存在穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤等風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路。相比于合谷穴解剖區(qū)穿刺，于鼻煙壺區(qū)穿刺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈所帶來的穿刺點(diǎn)血腫、橈動(dòng)脈痙攣及閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率亦較高[8-9]。穿刺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈所致穿刺并發(fā)癥以血管痙攣相對(duì)多見，主要與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑小、穿刺次數(shù)多、多次進(jìn)行導(dǎo)管交換及穿刺時(shí)局部疼痛有關(guān)[10]；次要并發(fā)癥為橈動(dòng)脈閉塞[11]，而神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等其他穿刺并發(fā)癥則較罕見[12]。PARK等[13]對(duì)47例接受遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路介入治療非冠狀動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行30～686天術(shù)后隨訪，僅1例發(fā)生橈動(dòng)脈血栓性閉塞，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；腦血管造影相關(guān)研究[14]亦顯示經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路的并發(fā)癥發(fā)生率總體較低。

表1 142例髂動(dòng)脈慢性閉塞癥患者一般資料比較

表2 142例髂動(dòng)脈慢性閉塞癥治療相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 A組患者，男，72歲，左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞癥 A.經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路DSA圖示左側(cè)髂總-髂外動(dòng)脈閉塞(粗箭)，股總動(dòng)脈延遲顯影(細(xì)箭)； B.順行開通左側(cè)髂總-髂外動(dòng)脈閉塞段； C.植入支架后復(fù)查造影圖示支架擴(kuò)張良好、血流通暢

圖2 B組患者，男，67歲，右側(cè)髂股動(dòng)脈閉塞癥 A.經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路DSA圖示右側(cè)骼股動(dòng)脈閉塞(箭)； B.順行開通右側(cè)髂股動(dòng)脈閉塞段； C.以Kissing技術(shù)同時(shí)植入雙側(cè)主髂動(dòng)脈支架(E-LUMINEXX， Bard)

患者舒適度是選擇入路的主要因素之一。經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路可使患者前臂在術(shù)中保持舒適的旋前狀態(tài)，減少射線暴露[15]；術(shù)后患者可活動(dòng)腕及肘關(guān)節(jié)，無需擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中B組術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間及疼痛VAS評(píng)分低于A組，患者和術(shù)者舒適度均較高。文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道于合谷穴解剖區(qū)及鼻煙窩區(qū)穿刺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈成功率分別為94%及95%。本組穿刺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈總體成功率為79.55%(70/88)，可能與未采用超聲引導(dǎo)穿刺有關(guān)。

綜上，相比經(jīng)肱動(dòng)脈入路，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路腔內(nèi)支架成形術(shù)治療髂動(dòng)脈慢性閉塞癥更為安全，而開通成功率相當(dāng)。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，且可能存在選擇偏移，有待多中心、大樣本、雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。