張 妍，李 威，滿(mǎn)文玲，王予甲，楊 坡

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入血管外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

下肢靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)慢性靜脈疾病，多見(jiàn)于中老年人[1]；其早期臨床表現(xiàn)為久站、久坐后下肢酸脹、紆曲靜脈團(tuán)，后期可出現(xiàn)小腿局部瘙癢感、色素沉著、皮膚硬結(jié)、皮膚潰瘍、濕疹、靜脈炎及靜脈血栓等并發(fā)癥[2-4]。大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)方法，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多；而腔內(nèi)微波消融(endovenous microwave ablation, EMA)等微創(chuàng)介入治療下肢靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究對(duì)比觀察EMA與大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)傳統(tǒng)剝脫術(shù))治療下肢靜脈曲張的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年6月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的94例(94肢)下肢靜脈曲張患者，男55例、女39例，年齡25～74歲、平均(57.7±9.2)歲；其中45例接受超聲引導(dǎo)下EMA治療(EMA組)，49例接受傳統(tǒng)剝脫術(shù)(傳統(tǒng)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷下肢靜脈曲張[6]，慢性靜脈病變CEAP分級(jí)[7]為C2～C6；②單側(cè)發(fā)病，經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查診斷為大隱靜脈曲張；③術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等不能耐受手術(shù)；②下肢深靜脈瓣膜功能重度不全或深靜脈血栓；③既往下肢靜脈曲張手術(shù)史；④妊娠及哺乳期婦女；⑤長(zhǎng)期臥床或有高血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；⑥凝血功能障礙。

1.2 治療方法 術(shù)前囑患者行走20 min，根據(jù)曲張靜脈突出部位標(biāo)記曲張靜脈位置。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下EMA 采用SonoScape S8 EXP超聲儀及頻率5～10 MHz淺表探頭。囑患者仰臥，予硬膜外麻醉。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下5 cm處穿刺大隱靜脈，留置PSI-6F-11-035-18G血管鞘(麥瑞通)，置入ECO-100F-2016微波消融導(dǎo)管(南京億高)，待其頭端到達(dá)大隱靜脈匯入股靜脈入口處時(shí)后撤消融導(dǎo)管2.5 cm，沿大隱靜脈走行區(qū)注射自制腫脹液(500 ml生理鹽水+10 ml碳酸氫鈉注射液+0.5 ml腎上腺素+5 ml利多卡因)[8]；啟動(dòng)微波治療儀，以功率30～60 W行EMA，保持消融導(dǎo)管移動(dòng)速度1～2 mm/s，并根據(jù)局部血管及皮膚情況調(diào)整微波功率。按術(shù)前標(biāo)記位置以ECO-100F-1213微波消融針(南京億高)、功率35 W逐條消融小腿淺表曲張靜脈。

1.2.2 傳統(tǒng)剝脫術(shù) 囑患者仰臥，予硬膜外麻醉。分別于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)做1～2 cm切口，結(jié)扎及離斷大隱靜脈近端及遠(yuǎn)端后，以02R2000剝脫導(dǎo)管(Gamida Tech)剝脫大隱靜脈，之后立即按壓剝脫部位10 min，并對(duì)大隱靜脈走行區(qū)行驅(qū)血處理。按術(shù)前標(biāo)記位置對(duì)小腿淺表曲張靜脈逐條做切口并予局部剝脫。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1日始予低分子量肝素鈣注射液4 100 AXaIU/d至患者出院。囑患者出院后口服利伐沙班片抗凝治療1個(gè)月，10 mg/d，穿戴靜脈曲張壓力襪半年。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口數(shù)量、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥(皮下淤血、皮下血腫、局部感覺(jué)異常、切口感染及皮膚灼傷等)。

術(shù)后第1日復(fù)查下肢超聲，觀察大隱靜脈情況。術(shù)后6及12個(gè)月隨訪患肢癥狀改善情況，記錄靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score, VCSS)[9]和阿伯丁靜脈曲張問(wèn)卷(Aberdeen varicose vein questionnaire, AVVQ)評(píng)分[10]，評(píng)估治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)性，以±s描述符合正態(tài)分布者，組間行t檢驗(yàn)；以Kruscal-WallisH檢驗(yàn)比較組內(nèi)參數(shù)在不同時(shí)間點(diǎn)的差異，兩兩比較采用Nemenyi法。采用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，行秩和檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 觀察指標(biāo)及隨訪 全部患者均治療成功。術(shù)后超聲顯示EMA組大隱靜脈均閉合良好，傳統(tǒng)組未探查到大隱靜脈。EMA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切口數(shù)量及住院天數(shù)均少于傳統(tǒng)組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 94例下肢靜脈曲張患者一般資料比較

表2 94例下肢靜脈曲張患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

圖1 患者女，53歲，下肢靜脈曲張伴靜脈炎，接受超聲引導(dǎo)下EMA治療 A、B.治療前下肢靜脈超聲聲像圖(A)及CDFI(B)示大隱靜脈內(nèi)徑較粗(9.1 mm)，其內(nèi)血流充盈； C、D.術(shù)后第1日下肢靜脈超聲聲像圖(C)及CDFI(D)示大隱靜脈內(nèi)徑變細(xì)(4.1 mm)，其內(nèi)回聲變高且無(wú)明顯血流信號(hào)，大隱靜脈閉合效果良好

術(shù)后EMA組8例、傳統(tǒng)組19例發(fā)生皮下淤血，EMA組5例、傳統(tǒng)組11例局部感覺(jué)異常，均未經(jīng)處理逐漸恢復(fù)；傳統(tǒng)組皮下淤血發(fā)生率高于EMA組(P<0.05)。EMA組7例發(fā)生皮膚灼傷，經(jīng)局部外用燙傷膏后愈合；傳統(tǒng)組6例皮下血腫、4例切口感染(1例嚴(yán)重感染)，經(jīng)對(duì)癥處理、抗炎及局部切開(kāi)引流后改善；組間皮下血腫及皮膚灼傷發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2及圖1。

2.3 VCSS評(píng)分及AVVQ評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后VCSS和AVVQ評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后VCSS及AVVQ評(píng)分總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，術(shù)后6、12個(gè)月VCSS及AVVQ評(píng)分均低于術(shù)前(P均<0.05)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月VCSS及AVVQ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 94例下肢靜脈曲張患者術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月患肢VCSS及AVVQ評(píng)分比較

3 討論

對(duì)CEAP分級(jí)C2級(jí)以上的下肢靜脈曲張[11]，手術(shù)是根本治療方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式為大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)，創(chuàng)傷大；而EMA等微創(chuàng)手術(shù)的治療效果良好，且并發(fā)癥小。鄧昌林等[12]報(bào)道，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EMA是治療下肢靜脈曲張的有效方法，其療效與傳統(tǒng)剝脫術(shù)相當(dāng)而損傷較小。FLORIO等[13]發(fā)現(xiàn)，相比泡沫硬化劑治療，EMA治療大隱靜脈閉塞效果更為理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。YANG等[14]指出，相比腔內(nèi)激光消融，EMA治療下肢靜脈曲張更為安全、有效，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率更低。本研究EMA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切口數(shù)量及住院天數(shù)均少于傳統(tǒng)組，組間術(shù)前、術(shù)后VCSS及AVVQ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后6、12個(gè)月VCSS及AVVQ評(píng)分均較術(shù)前降低，與YANG等[15]的結(jié)果相符合，表明超聲引導(dǎo)下EMA與傳統(tǒng)剝脫術(shù)均能改善下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度，治療效果相當(dāng)，而超聲引導(dǎo)下EMA具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有助于提高患者生活質(zhì)量。

本研究EMA組術(shù)后并發(fā)癥主要為皮下淤血及皮膚灼傷，部分出現(xiàn)消融局部感覺(jué)異常[16]；而傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥包括皮下淤血、局部感覺(jué)異常、皮下血腫及切口感染，其中皮下瘀血發(fā)生率為38.78%(19/49)；組間皮下淤血、皮下血腫及皮膚灼傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而切口感染發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，EMA與傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張效果相當(dāng)，而前者安全性更高。但本研究為回顧性研究，樣本均來(lái)自單一中心，且數(shù)量較少，有待收集更多病例、開(kāi)展多中心前瞻性研究進(jìn)一步觀察。