楊心志，李鵬宇，張碧輝，閆子光，牛國(guó)晨，楊 敏

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis, ARAS)為腎動(dòng)脈常見(jiàn)疾病，是誘發(fā)繼發(fā)性高血壓及缺血性腎病的重要因素，對(duì)此主要采用控制血壓、降脂、抗血小板和/或降糖等藥物治療，及以經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA)為首選的介入治療。雖然3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control trial, RCT)，包括腎動(dòng)脈粥樣硬化病變心血管結(jié)局(cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions, CORAL)、血管成形術(shù)+支架植入術(shù)(angioplasty and stenting for renal artery lesions, ASTRAL)治療腎動(dòng)脈病變及植入支架治療動(dòng)脈粥樣硬化患者(stent placement in patients with atherosclerotic, STAR)結(jié)果均未表明PTRA可使ARAS患者在血壓、腎臟事件、心血管事件等預(yù)后方面顯著獲益[1-3]，但以上研究存在一定局限性，如納入了病情較輕ARAS患者(包括腎動(dòng)脈輕-中度狹窄或不伴高血壓等)、排除了可能獲益的心力衰竭和缺血性腎病患者及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。一項(xiàng)雙中心前瞻性隊(duì)列研究[4]納入102例伴頑固性高血壓(resistant hypertension, RH)和腎功能迅速下降/復(fù)發(fā)性心力衰竭/突發(fā)肺水腫的嚴(yán)重狹窄(狹窄程度≥70%)ARAS患者，并以PTRA重建血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)以PTRA恢復(fù)腎臟血流可使ARAS患者獲益；隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，96例(94.12%，96/102)平均24 h動(dòng)態(tài)收縮壓降低了19.6 mmHg、降壓藥用量下降52%、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)上升7.8 ml/(min·1.73 m2)，術(shù)后24個(gè)月，所有63例受訪患者在血壓及腎功能等方面均穩(wěn)定獲益。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 RH RH指采用3種及以上降壓藥物(包括1種利尿劑)后血壓仍未達(dá)到正常的高血壓[5]；腎血管性疾病為其重要原因，ARAS可使其進(jìn)一步加重；針對(duì)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄進(jìn)行治療可使RH患者獲益。一項(xiàng)以PTRA治療72例ARAS合并RH患者的回顧性研究[6]顯示，PTRA術(shù)后患者日間動(dòng)態(tài)血壓明顯降低，降壓藥物用量顯著減少，且高收縮壓及低體質(zhì)量指數(shù)是術(shù)后收縮壓下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。前瞻性多中心研究[7]結(jié)果顯示，經(jīng)PTRA治療后，121例合并高血壓ARAS患者的平均收縮壓從基線(161.6±21.0)mmHg降至(137.0±21.0)mmHg，且收縮壓較高者術(shù)后獲益可能性更大。既往研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，絕大部分合并高血壓的ARAS患者、包括雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者均可耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blockers, ARB)類藥物；且經(jīng)上述藥物治療后出現(xiàn)少尿性腎衰竭或血肌酐短期急性升高提示為PTRA適應(yīng)證[5]。

1.2 腎功能受損 VASSALLO等[10]提出，嚴(yán)重雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或蛋白尿<1 g/d的ARAS患者腎功能快速下降與PTRA術(shù)后終末期腎病及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。對(duì)伴慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)的ARAS患者行PTRA治療時(shí)應(yīng)警惕對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)；蛋白尿>1 g/d、腎臟長(zhǎng)度<7 cm及透析治療>3個(gè)月的晚期CKD的ARAS患者通常無(wú)法從PTRA獲益[11]，但當(dāng)CKD主要與缺血性腎病有關(guān)時(shí)，仍存在一定獲益可能[12]。一項(xiàng)前瞻性單臂研究[7]顯示，PTRA術(shù)后，71.03%(76/107)合并CKD的ARAS患者的腎功能趨于穩(wěn)定或得到改善。

1.3 全腎缺血 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者患腎灌注降低、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)所致水鈉潴留可通過(guò)健腎合成抑制腎素和加速尿鈉排泄而代償，以維持血壓正常水平；病變見(jiàn)于孤立腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈——即全腎缺血(global renal ischemia, GRI)時(shí)，無(wú)法形成代償而致RH及腎功能惡化，此時(shí)患者更易從血運(yùn)重建中獲益。ABBOUD等[13]回顧性分析93例接受PTRA治療的ARAS患者，發(fā)現(xiàn)其中25例合并GRI者術(shù)后收縮壓、舒張壓及血清肌酐均顯著降低。

1.4 一過(guò)性肺水腫 一過(guò)性肺水腫(flash pulmonary edema, FPO)是左心室舒張末期壓力急劇升高所致急性失代償性心力衰竭。雙側(cè)ARAS患者更易出現(xiàn)FPO，稱為Pickering綜合征[14]。研究[4,15]顯示，PTRA可顯著降低ARAS患者充血性心力衰竭及FPO的發(fā)生率和再入院率，且86.29%(170/197)的ARAS合并FPO患者可獲益于PTRA。

2 輔助檢查

2.1 術(shù)中有創(chuàng)檢查 未達(dá)嚴(yán)重狹窄(≥70%)的ARAS患者很難從血運(yùn)重建中獲益，而狹窄程度主要由醫(yī)師通過(guò)觀察數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)圖像進(jìn)行評(píng)估，精確度較差。腎動(dòng)脈造影中，采用多巴胺或罌粟堿誘導(dǎo)充血時(shí)，收縮期壓力階差≥20 mmHg、平均階差>22 mmHg及腎臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)<0.8的ARAS患者可獲益于血運(yùn)重建[16]。既往研究[17]比較靜息和充血收縮壓梯度、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)及平均梯度，發(fā)現(xiàn)靜息和充血收縮壓梯度≥21 mmHg提示存在顯著ARAS，用于預(yù)測(cè)PTRA術(shù)后獲益的準(zhǔn)確率最高。AI等[18]將腎幀計(jì)數(shù)(renal frame count, RFC)定義為對(duì)比劑到達(dá)遠(yuǎn)端腎實(shí)質(zhì)的血管造影幀數(shù)，并提出RFC>30提示腎實(shí)質(zhì)灌注保留，與ARAS患者PTRA術(shù)后血壓改善顯著相關(guān)；但以上參數(shù)尚未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，有待進(jìn)一步研究。

2.2 腎阻力指數(shù) 腎阻力指數(shù)(renal resistive index, RI)是由腎臟內(nèi)小血管阻力、主動(dòng)脈脈壓和主動(dòng)脈僵硬程度決定的超聲測(cè)量指標(biāo)；其升高提示腎實(shí)質(zhì)硬化、大動(dòng)脈僵硬度增加、尿蛋白增加及腎臟微血管損傷[19]。ARAS患者腎臟微循環(huán)受損通常與血運(yùn)重建后不良反應(yīng)有關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究[20]表明，基線RI較高可能是PTRA術(shù)后ARAS患者腎功能下降的預(yù)測(cè)因素；但有前瞻性研究[21]結(jié)果顯示RI并無(wú)顯著預(yù)測(cè)作用，有待繼續(xù)觀察。

2.3 腦鈉肽 心室肌細(xì)胞、腎小球系膜和上皮細(xì)胞可釋放腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)，降低血壓和心室前負(fù)荷。一項(xiàng)回顧性研究[22]提出，可根據(jù)BNP水平較高預(yù)測(cè)ARAS患者PTRA術(shù)后血壓改善；但未獲前瞻性研究[7]結(jié)果支持。影響B(tài)NP水平的因素較多，有學(xué)者[5]認(rèn)為其用于預(yù)測(cè)ARAS患者PTRA術(shù)后獲益的敏感度高但特異度低。

2.4 卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像 卡托普利可抑制腎小球出球小動(dòng)脈收縮，使卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像(captopril renal scintigraphy, CRS)出現(xiàn)狹窄側(cè)腎臟顯影延遲、排泄緩慢及腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)下降等[23]。有學(xué)者[24]提出，CRS可提高腎血管性高血壓檢出率，聯(lián)合測(cè)定血漿腎素活性可提高診斷CRS的效能；CRS陽(yáng)性，包括使用卡托普利后患側(cè)GFR下降、峰時(shí)延遲及殘留率提高，提示血運(yùn)重建后ARAS患者血壓改善；但也有研究[20]結(jié)果與之相反。有學(xué)者[25]發(fā)現(xiàn)，以CRS陽(yáng)性預(yù)測(cè)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的ARAS患者PTRA術(shù)后血壓下降及腎臟獲益的敏感度和特異度分別為75%和92%。目前對(duì)于CRS的預(yù)測(cè)價(jià)值存在較多爭(zhēng)議，有待后續(xù)深入研究。

2.5 尿白蛋白肌酐比值 尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio, uACR)可早期、敏感地反映糖尿病腎病所致腎臟微循環(huán)損傷。GUPTA等[26]對(duì)CORAL試驗(yàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于uACR≤22.5 mg/g的ARAS患者，PTRA聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療可獲得更高的存活率、更低的心血管死亡率及進(jìn)展性腎功能不全發(fā)生率。IWASHIMA等[27]提出，PTRA可明顯改善未合并白蛋白尿(尿中白蛋白肌酐比值<3.0 mg/mmol)的ARAS患者的腎功能。薈萃分析[28]結(jié)果表明，合并糖尿病的ARAS患者PTRA術(shù)后獲益率低于未合并糖尿病者。以上研究結(jié)果提示，糖尿病微血管病變引起的腎臟微循環(huán)損傷可降低ARAS血運(yùn)重建療效；微循環(huán)不可逆損傷是腎功能下降和血壓控制不佳的關(guān)鍵。

2.6 血氧水平依賴 基于血氧水平依賴(blood oxygen level-dependent, BOLD)-MRI的R2*值可無(wú)創(chuàng)評(píng)估單側(cè)腎實(shí)質(zhì)氧合水平；腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者腎髓質(zhì)R2*值高于正常腎臟及腎動(dòng)脈輕-中度狹窄者[29]。腎血流量顯著減少、但缺氧所致腎實(shí)質(zhì)受損仍可逆時(shí)，腎髓質(zhì)可表現(xiàn)出較高的R2*值。LIN等[30]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄、腎髓質(zhì)R2*值≥29.1/s可較好地預(yù)測(cè)ARAS患者PTRA術(shù)后分腎功能(split renal function, SRF)改善[30]；術(shù)前應(yīng)用呋塞米使腎髓質(zhì)R2*值保持穩(wěn)定可能為PTRA術(shù)后ARAS患者獲益的預(yù)測(cè)因素[31]。BOLD-MRI對(duì)PTRA術(shù)后ARAS患者獲益的預(yù)測(cè)價(jià)值仍待更多前瞻性研究加以證實(shí)。

3 小結(jié)與展望

美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association, ACA/AHA)及改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)等指出，存在顯著高血壓的FPO、RH、對(duì)降壓藥物耐受不良、eGFR<45 ml/min及GRI的ARAS患者更有可能獲益于PTRA[11,32-33]。腎動(dòng)脈造影所示充血時(shí)收縮期壓力階差、平均階差、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)及RFC可能對(duì)預(yù)測(cè)ARAS患者PTRA術(shù)后獲益具有一定價(jià)值，對(duì)于RI、BNP及CRS的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存在爭(zhēng)議；而糖尿病所致腎臟微循環(huán)損傷可降低獲益程度。BOLD-MRI可用于PTRA術(shù)前評(píng)估腎功能不全ARAS患者，但其預(yù)測(cè)術(shù)后獲益的價(jià)值仍有待觀察。