王宏亮，張岳林，王凱冰，周坦洋，周官輝，孫軍輝

[浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰介入中心 浙江省肝膽胰疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 浙江省重癥肝膽疾病(移植)診治技術(shù)研究中心，浙江 杭州 310003]

肝硬化患者往往合并肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)和癥狀性門靜脈高壓(symptomatic portal hypertension， SPH)。85%～95%的HCC發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)之上，約80%患者同時合并門靜脈高壓，近30% 死于食管胃靜脈曲張破裂出血[1-3]。HCC合并門靜脈高壓、特別SPH可引發(fā)食管胃靜脈曲張出血、頑固性胸腹腔積液等，病情復(fù)雜，治療難度大、手術(shù)風(fēng)險高，處理HCC和SPH相關(guān)并發(fā)癥更加棘手，且術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險較高，故相關(guān)指南[4-5]認(rèn)為不適宜采用外科手術(shù)對HCC伴SPH患者進(jìn)行治療。既往研究[6-7]結(jié)果顯示，HCC合并門靜脈高壓可能提示預(yù)后不良，此時肝移植(liver transplantation， LT)是唯一根治性治療手段。TIPS是治療門靜脈高壓的有效方法，可有效緩解消化道出血和頑固性胸/腹腔積液，提高患者生存率[8-10]，可作為肝硬化失代償期患者等待LT期間的橋梁治療。本研究觀察TIPS對HCC伴SPH等候LT期間患者的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月—2021年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的7例因HCC伴SPH而接受TIPS、而后接受LT患者，男5例、女2例，年齡42～56歲、中位年齡49歲；其中乙型肝炎(簡稱乙肝)肝硬化5例，酒精性肝硬化2例；5例以消化道出血為主要癥狀，2例以頑固性腹腔積液為主要癥狀；巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期A期4例，B期3例，均符合LT標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前患者和/或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以Philips UNIQ FD20平板數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機為引導(dǎo)設(shè)備。局部消毒、鋪巾，于局麻下穿刺右頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rups-100血管鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈及右心房送至下腔靜脈，于適當(dāng)位置和角度自肝靜脈穿刺門靜脈屬支，穿刺成功后測量直接門脈壓力梯度(portal pressure gradient， PPG)；引入豬尾巴導(dǎo)管至脾靜脈或腸系膜上靜脈行門靜脈造影，發(fā)現(xiàn)明顯靜脈曲張時予以栓塞；以6～8 mm球囊導(dǎo)管擴張分流道，之后植入Boston裸支架(Scientific公司)及聚四氟乙烯覆膜支架(戈爾公司)，使PPG<12 mmHg或較基線水平下降≥50%。

1.3 臨床評估 TIPS后等待LT期間，以超聲或增強CT觀察支架通暢情況，觀察消化道出血轉(zhuǎn)歸(有無新發(fā)嘔血、黑便)、腹腔積液消退情況及肝性腦病發(fā)生率，記錄肝功能變化及治療腫瘤方式和腫瘤控制情況。根據(jù)改良實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(modified response evaluation criteria in solid tumors， mRECIST)評價腫瘤綜合治療效果：完全緩解(complete response， CR)，所有目標(biāo)病灶增強動脈期顯影均消失；部分緩解(partial response， PR)，目標(biāo)病灶(增強動脈期顯影)直徑總和縮小≥30%；病情進(jìn)展(progressive disease， PD)，目標(biāo)病灶直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶；疾病穩(wěn)定(stable disease， SD)，縮小未達(dá)PR或增加未到PD[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以配對t檢驗比較TIPS前后PPG的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TIPS操作成功率為100%(7/7)，治療后臨床癥狀和體征明顯緩解，緩解率為100%(7/7)。TIPS前PPG為(27.91±3.23)mmHg，術(shù)后為(11.34±5.10)mmHg，較之前明顯降低(t=12.706，P<0.05),且均達(dá)到設(shè)定目標(biāo)。5例消化道出血TIPS后無再出血，2例腹腔積液術(shù)后超聲或CT均顯示積液明顯減少。增強CT顯示1例支架狹窄，以球囊導(dǎo)管擴張支架加以修正。1例術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)降血氨、通便等藥物治療后好轉(zhuǎn)。

等待LT期間，對7例均采用綜合介入方法治療HCC，包括2例射頻消融、5例TACE；2例(2/7，28.57%)達(dá)到CR，PR 3例(3/7，42.86%)，SD及PD各1例(1/7，14.29%)。

中位等待LT時間為10.6個月。LT術(shù)后7例均未見HCC復(fù)發(fā)，至隨訪截止未出現(xiàn)死亡病例，中位隨訪時間16.2個月。見表1及圖1。

3 討論

對于HCC伴SPH目前尚無治療指南。門靜脈高壓可影響HCC治療策略及預(yù)后，增加死亡風(fēng)險；而HCC的存在又迫使治療SPH更趨保守。因術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險較高，多數(shù)指南[12-13]將HCC伴SPH列為外科手術(shù)的相對禁忌證。TIPS可有效緩解消化道出血和頑固性胸/腹腔積液等門靜脈高壓癥狀，提高患者生存率，可作為肝硬化失代償期患者等待LT期間的橋梁治療；但對HCC伴SPH患者，TIPS的臨床價值尚待觀察。有學(xué)者[14]認(rèn)為TIPS能有效降低門靜脈壓力，控制消化道出血及頑固性胸/腹腔積液癥狀，但并不能提高HCC伴SPH患者的生存率，植入支架造成的血流動力學(xué)改變可能影響局部治療HCC療效，并有造成腫瘤轉(zhuǎn)移、破裂等風(fēng)險。近年來，越來越多的證據(jù)[15-16]表明，TIPS能迅速、有效緩解上消化道出血和頑固性胸/腹腔積液等SPH癥狀，提高患者生活質(zhì)量，為后繼治療創(chuàng)造條件。

表1 7例因HCC伴SPH接受TIPS及LT患者臨床資料

圖1 患者男，42歲，HCC、肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血 A.CT血管造影圖示肝硬化門靜脈高壓，食管下段、胃底靜脈曲張，動脈期肝S8段病灶呈高密度，明顯強化(箭)； B.穿刺成功后門靜脈造影顯示門靜脈增粗，并見明顯食管胃曲張靜脈； C.以彈簧圈及組織膠栓塞曲張靜脈，植入支架后復(fù)查造影顯示肝內(nèi)門腔靜脈分流道通暢、曲張靜脈消失； D.TACE后，增強動脈期CT圖示肝S8段病灶呈低密度，無明顯強化(箭)； E.TIPS后18個月，增強CT圖示肝S8段病灶呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，提示腫瘤進(jìn)展(箭)； F.TIPS后27個月，增強CT圖示肝S8段病灶動脈期無明顯活性； G、H.TIPS后51個月，增強MRI示肝S2(白箭)、S3段(紅箭)新發(fā)病灶，動脈期呈明顯強化； I、J.TIPS后52個月，增強CT顯示肝S2(白箭)、S3段(紅箭)病灶碘油沉積良好，動脈期無明顯強化； K.于TIPS后54個月行LT，術(shù)后病理圖(HE，×50)提示為中分化HCC，伴TACE術(shù)后壞死，壞死百分比95%； L.LT術(shù)后3個月復(fù)查增強動脈期CT圖示無腫瘤復(fù)發(fā)

本組7例TIPS操作成功率100%，TIPS后門靜脈高壓緩解率為100%，PPG明顯降低并達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值；5例消化道出血TIPS后無再出血，2例腹腔積液均明顯減少；所有患者在等待LT階段均接受綜合介入治療，而后成功接受肝臟移植術(shù)，術(shù)后未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與LARREY等[17]的結(jié)果相符。以上結(jié)果提示，對HCC伴SPH患者，積極采用TIPS加以干預(yù)可改善肝功能及門靜脈高壓癥狀，為后續(xù)介入治療HCC創(chuàng)造條件，并使患者獲得生存效益，為LT帶來機會。雖然面臨肝源有限、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等問題，但對此類患者，LT是唯一的根治性治療方法。TIPS既可降低門靜脈壓力，也可在一定程度上恢復(fù)向肝血流，使肝臟有效灌注增加，在一定程度上改善肝功能儲備，為等待LT期間針對腫瘤進(jìn)行TACE、肝動脈灌注化療、消融、靶向藥物、免疫治療、植入放射性粒子及粒子支架等聯(lián)合治療創(chuàng)造條件[18]。

本研究的主要局限性：①為單中心、回顧性研究，樣本量過??；②僅納入BCLC A及B期HCC，未能對病灶數(shù)量、大小、微血管侵犯等高危復(fù)發(fā)因素進(jìn)行亞組分析。

總之，TIPS可作為HCC伴SPH患者等待LT期間的橋梁治療，且未增加肝功能惡化及腫瘤擴散風(fēng)險。