賴海洋，吳可通，劉 洋，李 丹，彭 燾，萬 源，梁錦漢，張 波

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院介入中心，廣東 廣州 510655)

近年來，腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)或腹主動(dòng)脈夾層(abdominal aortic dissection, AAD)等主動(dòng)脈疾病合并腹部惡性腫瘤的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)；其中，AAA或AAD合并結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生率為1.3%～5.4%[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，AAA在60～65歲及以上人群中的發(fā)病率為1.6%～7.2%；而在平均年齡63歲人群中，男、女性AAD發(fā)病率分別為16/100 000及7.9/100 000。既往多采取外科手術(shù)切除聯(lián)合人工血管置換治療AAA/AAD，但針對(duì)其合并腹部惡性腫瘤宜選擇同期或分期手術(shù)，及分期手術(shù)的次序仍存在爭(zhēng)議：若先切除腹部惡性腫瘤可能增加AAA/AAD破裂風(fēng)險(xiǎn)，而先切除AAA/AAD則可導(dǎo)致腹部惡性腫瘤進(jìn)展[3]。目前主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair, EVAR)逐漸用于治療AAA及AAD，其操作難度及風(fēng)險(xiǎn)均較低，或可為治療AAA/AAD合并腹部惡性腫瘤提供新的方案[4]。本研究觀察EVAR治療AAA/AAD合并腹部惡性腫瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年4月—2021年11月17例于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受EVAR的AAA(n=14)/AAD(n=3)合并腹部惡性腫瘤患者，男16例、女1例，年齡47～91歲、平均(72.2±9.8)歲；均為腎下型病變，瘤頸/夾層內(nèi)膜破口與腎動(dòng)脈下緣距離為2.00～4.00 cm、平均(3.09±0.77)cm；合并的腹部惡性腫瘤包括結(jié)直腸癌13例、胃癌2例及膀胱癌、腎癌各1例；4例AAA同時(shí)合并髂總動(dòng)脈瘤(3例雙側(cè)、1例單側(cè))，最大徑為3.00～4.00 cm(雙側(cè)同時(shí)存在時(shí)，記錄較大側(cè)最大徑)，平均(3.75±0.43)cm(表1)；17例中，高血壓7例，冠心病5例，糖尿病3例，腎功能不全1例，腹主動(dòng)脈粥樣硬化1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部CT血管成像(CT angiography, CTA)提示AAA/AAD，且經(jīng)多學(xué)科會(huì)診確認(rèn)存在血管內(nèi)治療指征；②腹部惡性腫瘤經(jīng)病理確診，且影像學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示可經(jīng)手術(shù)切除；③滿足EVAR指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性消化道梗阻且未緩解；②感染性休克；③消化道穿孔；④消化道活動(dòng)性出血且未有效止血。檢查前患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 儀器與方法 EVAR前常規(guī)行胸部、腹部及盆腔CTA，觀察雙側(cè)腎動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈的位置、形態(tài)和最大徑，評(píng)估AAA大小/AAD位置，選擇適當(dāng)手術(shù)入路及支架移植物。采用GE Innova 3100數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)，囑患者平臥，對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)行局部麻醉，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路行EVAR，無特殊情況下至少保留1側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

EVAR后對(duì)12例行腹腔鏡腫瘤切除術(shù)、1例行開腹腫瘤切除術(shù)；EVAR與外科手術(shù)間隔時(shí)間3～87天，中位時(shí)間8天(表1)，期間不予新輔助化療。對(duì)4例(直腸癌2例、結(jié)腸癌1例、腎癌1例)心肺功能欠佳者僅以藥物維持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄EVAR治療成功率、術(shù)中嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如臀部疼痛、腸缺血/壞死/穿孔、吻合口瘺、支架狹窄/閉塞、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)漏及動(dòng)脈瘤/夾層破裂等，支架通暢率，EVAR及腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及AAA或AAD相關(guān)死亡率。

表1 17例AAA/AAD合并腹部惡性腫瘤患者資料

圖1 序號(hào)5患者，男，73歲，AAA合并乙狀結(jié)腸癌 A、B.腹部軸位CT圖示AAA(A，箭)及乙狀結(jié)腸癌(B，箭)； C.EVAR前CTA圖示腎下型AAA； D.EVAR后1個(gè)月復(fù)查CTA圖示支架位置良好，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈通暢

2 結(jié)果

EVAR成功率為100%，術(shù)中無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥；對(duì)16例至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，1例(序號(hào)1患者)因合并雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤且最大徑均≥3.0 cm而同時(shí)行雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤支架隔絕術(shù)(表1)。

EVAR后1個(gè)月復(fù)查腹部CTA顯示支架位置良好、通暢(圖1)。EVAR后隨訪1～28個(gè)月，中位時(shí)間1個(gè)月，期間未見明顯并發(fā)癥及AAA/AAD相關(guān)死亡病例。

3 討論

AAA指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張且直徑增大超過50%以上，相關(guān)指南[5]推薦以直徑≥3.0 cm為診斷AAA標(biāo)準(zhǔn)；其高危因素包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高齡、男性及家族遺傳性等。AAA或AAD破裂后，若不及時(shí)處理，死亡率為100%，且即便及時(shí)采取手術(shù)干預(yù)，死亡率亦高達(dá)81%[6]。AAA或AAD患者可合并腹部惡性腫瘤，如直腸癌(0.5%～5.4%)、腎癌(1.3%～4.2%)及胃癌(2.0%～3.8%)[1,7]，發(fā)生率雖然較低，卻呈逐漸上升趨勢(shì)；對(duì)此類患者需綜合評(píng)估其一般狀況以制定干預(yù)措施[8]，但對(duì)具體治療方案仍存在爭(zhēng)議[9]，主要爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于若僅針對(duì)其中之一先行治療，則必須面對(duì)另外一種病變所造成的困境，如患者可能死于晚期癌癥轉(zhuǎn)移或AAA/AAD破裂致失血性休克[9-10]。

傳統(tǒng)治療AAA/AAD方案多為開放性手術(shù)切除及人工血管置換，創(chuàng)傷大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后患者恢復(fù)慢。MOHANDAS等[11]提出，針對(duì)AAA合并胃腸道惡性腫瘤患者，先行AAA切除及人工血管置換可能增加惡性腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、降低生存率；而若先行腹部惡性腫瘤切除術(shù)，一旦術(shù)后出現(xiàn)吻合口愈合欠佳或傷口感染等情形，將導(dǎo)致AAA切除術(shù)推遲，增加AAA破裂及失血性休克風(fēng)險(xiǎn)；采取同期手術(shù)治療可在不延長(zhǎng)治療時(shí)間、避免二次手術(shù)及麻醉的同時(shí)延緩腫瘤進(jìn)展、降低AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)，且30天死亡率(4.5%)明顯低于分期手術(shù)(6.0%)。相反，TRESKA等[8]指出，行同期AAA切除+腹部惡性腫瘤根治術(shù)治療AAA合并腹腔或腹膜后惡性腫瘤、尤其結(jié)腸惡性腫瘤時(shí)，結(jié)腸擴(kuò)張及大量糞便等感染性內(nèi)容物淤積將顯著增加人工血管感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，并預(yù)防性使用抗生素。綜合衡量利弊各因素，針對(duì)出現(xiàn)明顯臨床癥狀的AAA/AAD合并腹部惡性腫瘤患者，應(yīng)優(yōu)先處理癥狀性疾病，待其有所改善后再處理另一種疾病。本組17例患者均未見明顯腹部惡性腫瘤急性癥狀，故均先行EVAR；之后對(duì)4例未能手術(shù)切除腹部惡性腫瘤，其中3例合并高血壓/冠心病/糖尿病/腎功能不全/動(dòng)脈粥樣硬化、EVAR后基礎(chǔ)狀態(tài)差，綜合評(píng)估認(rèn)為麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，另1例為高齡(84歲)患者。

EVAR有望替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療AAA或AAD[12]。既往研究[13]報(bào)道，以EVAR治療AAA，術(shù)后30天患者圍手術(shù)期死亡率(4.3%)顯著低于外科開放性手術(shù)(1.8%)，且手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間更短、出血率更低。LEDERLE等[14]認(rèn)為EVAR與開放性手術(shù)治療AAA后患者總生存期無明顯差異，但EVAR后30日圍手術(shù)期死亡率明顯低于開放性手術(shù)；EVAR后患者恢復(fù)時(shí)間較短，一般無需抗凝及抗血小板等治療，有助于縮短與二期手術(shù)切除腹部惡性腫瘤的時(shí)間間隔[1]；且EVAR可降低傳統(tǒng)開放性手術(shù)所致腸粘連發(fā)生率，進(jìn)而降低二期手術(shù)切除腹部惡性腫瘤的難度[14]。本組13例接受二期腹部腫瘤切除術(shù)患者中，9例EVAR與腹部腫瘤切除術(shù)間隔時(shí)間小于2周，其中最短者僅3天間隔。

然而，相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，EVAR治療AAA/AAD術(shù)后再干預(yù)率較高[15]，主要與支架內(nèi)血栓形成、支架滲漏及支架移位有關(guān)。髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的直腸下動(dòng)脈可通過動(dòng)脈弓與腸系膜下動(dòng)脈相通，滋養(yǎng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸[11]。針對(duì)AAA/AAD合并降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腫瘤患者，以覆膜支架隔絕腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，至少需保持1條髂內(nèi)動(dòng)脈通暢，以避免結(jié)直腸及臀肌缺血、二期腫瘤切除術(shù)后吻合口瘺及盆腔相關(guān)并發(fā)癥。本組1例因合并雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤且最大徑均≥3.0 cm而接受雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤支架隔絕術(shù)，并于術(shù)后第14天接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；隨訪期間未見吻合口缺血、吻合口瘺及臀肌缺血等并發(fā)癥。

綜上所述，EVAR治療AAA/AAD合并腹部惡性腫瘤的效果較佳。本研究的主要不足：①為回顧性研究；②樣本量??；③合并的腹部惡性腫瘤多為消化系統(tǒng)腫瘤，未涉及其他系統(tǒng)腫瘤，導(dǎo)致治療方案可能存在偏倚；④隨訪時(shí)間較短。有待后續(xù)加以完善。