王 靜,王雪霽,梁 瑞，張雪燕，尹彩君，楊 勇，倪效波，李海霞，郝宏毅

腹膜透析(PD)是以自身腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，通過彌散、對(duì)流和超濾的原理，清除體內(nèi)過多的水分及毒素的一種透析方法[1]，因其具有保護(hù)殘余腎功能、維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格合理等優(yōu)點(diǎn)，成為終末期腎病患者首選的腎臟替代治療方法[2]。盡管PD在終末期腎病患者中的應(yīng)用具有一定優(yōu)勢(shì)，但有時(shí)會(huì)發(fā)生一些與PD相關(guān)的并發(fā)癥，感染性并發(fā)癥如腹膜炎；非感染性并發(fā)癥如導(dǎo)管功能障礙、胸腹漏和膈疝，導(dǎo)致PD技術(shù)失敗[3]。大多數(shù)感染性并發(fā)癥可以通過臨床癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，但對(duì)于非感染性并發(fā)癥運(yùn)用形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)診斷存在困難。放射性核素功能成像方法可作為一種首選的診斷方法，該方法既可以提供病變功能信息，又可以對(duì)病變進(jìn)行解剖定位，因此本文旨在通過利用放射性核素自身顯像的特點(diǎn)，研究放射性核素锝-99m標(biāo)記亞錫噴替酸(99mTc-DTPA)與透析液混合滴注腹腔顯像在PD患者可疑胸腹漏診斷中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文選取2019至2022年在我院因腎功能衰竭行PD治療后出現(xiàn)胸腔積液的10例患者，其中男4例，女6例；右側(cè)胸腔積液者8例，左側(cè)胸腔積液者2例；年齡20～70歲，平均年齡為52歲；行PD治療后10 d至36個(gè)月分別出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀，行X線片或胸部CT提示不同程度胸腔積液。臨床已排除由心肺功能不全等其他疾病所致的胸腔積液，并且無(wú)明顯腹膜炎等感染性并發(fā)癥指征。為證實(shí)患者胸腔積液是否為胸腹漏所致，對(duì)所有患者行放射性核素99mTc-DTPA顯像進(jìn)一步診斷。

1.2 放射性藥物及設(shè)備：顯像儀器為德國(guó)SIEMENS雙探頭SPECT/CT掃描儀；采集條件：能峰140 KeV，窗寬20%，矩陣64×64，低能通用型準(zhǔn)直器；高锝酸鹽及標(biāo)記藥物DTPA均由北京原子高科有限公司提供。

1.3 顯像方法：患者顯像前排空腹腔內(nèi)透析液。①患者體位：囑患者仰臥位于檢查床上，根據(jù)患者呼吸困難、氣短等癥狀，可疑似存在胸腹漏，采集范圍包括上腹部及部分肺。②顯像劑與透析液的混合：將 Tc-DTPA 5mci作為顯像劑在無(wú)菌狀態(tài)下與2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合，按照正常透析液的滴注速度通過腹腔管滴入腹腔。③采集時(shí)間：透析液滴注完成后腹部加壓即刻前后位采集局部靜態(tài)圖像。之后每隔5～10 min采集一次，直至胸部?jī)?nèi)出現(xiàn)異常放射性增高影，提示存在胸腹漏，顯像結(jié)束；通常情況下，大約120 min即可觀察到胸部出現(xiàn)不同程度放射性增高影，但是也有個(gè)別患者大概在延長(zhǎng)到6 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間才可觀察到。④對(duì)于部分懷疑胸腹漏的患者，若在短期內(nèi)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，囑患者變化體位，側(cè)臥位于積液一側(cè)，也可進(jìn)行腹部加壓然后再重復(fù)多次進(jìn)行顯像，以提高病變檢出率。

1.4 圖像診斷：圖像由兩位從事核醫(yī)學(xué)影像診斷工作的主治醫(yī)師采用盲法判讀。①若顯像結(jié)束胸腔內(nèi)出現(xiàn)異常放射性增高影，判定顯像陽(yáng)性，提示存在胸腹漏；②若通過常規(guī)及延遲顯像結(jié)束后，胸部未出現(xiàn)異常放射性增高影，則判定顯像陰性，提示未并發(fā)胸腹漏；③若出現(xiàn)診斷意見不一致時(shí)，繼續(xù)行延遲顯像結(jié)合SPECT/CT斷層融合顯像進(jìn)一步明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 10例可疑胸腹漏患者放射性核素99mTc-DTPA顯像結(jié)果：10例患者中，4例經(jīng)局部靜態(tài)顯像及延遲顯像，15 min～2 h胸腔內(nèi)出現(xiàn)異常放射性增高影，提示存在胸腹漏；2例患者在顯像開始至2h未發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有異常放射性分布，延遲采集至6～8 h，可觀察到右側(cè)胸腔內(nèi)隨著顯像時(shí)間延長(zhǎng)，放射性分布逐漸增濃，證實(shí)透析液自腹腔向胸腔滲出；4例患者經(jīng)過局部靜態(tài)顯像及延遲顯像至6～8 h，均未見胸腔內(nèi)出現(xiàn)異常放射性分布，顯像陰性，提示未并發(fā)胸腹漏。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸：6例患者經(jīng)過放射性核素99mTc-DTPA腹膜顯像明確診斷存在胸腹漏，女4例，男2例。4例調(diào)整透析方案，由腹膜透析改為血液透析，經(jīng)過一段時(shí)間后患者呼吸困難、氣短等癥狀改善，胸腔積液隨之減少至消失；1例患者建議行橫膈膜修補(bǔ)術(shù)，但考慮到患者年齡過大，不能耐受手術(shù)，未行手術(shù)修補(bǔ)，暫停透析治療；另外1例患者在治療過程中突發(fā)腹痛，隨即出現(xiàn)呼吸心搏驟停，經(jīng)過積極搶救后死亡，考慮患者年齡大并長(zhǎng)期臥床，死亡原因可能為肺栓塞。另外4例患者顯像陰性，提示未并發(fā)胸腹漏，調(diào)整透析方案，將1.5%透析液改為2.5%，并行間斷腹膜透析，患者可耐受，同時(shí)給予利尿、輸注白蛋白等治療，癥狀明顯改善，胸腔積液減少。

3 討論

腹膜透析是一種良好的腎臟替代方法，但有時(shí)會(huì)發(fā)生與腹膜透析相關(guān)的并發(fā)癥，如胸腹漏、膈疝、腹股溝水腫[4]。目前的研究指出，其并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制可能為腹腔內(nèi)灌注透析液增加患者腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腹壁及橫膈膜壓力增加，從而使患者容易通過腹壁缺損發(fā)生滲漏和疝出；此外，局部易感因素包括完全或部分開放的陰道突、腹部手術(shù)史(包括疝修補(bǔ)術(shù)、剖宮產(chǎn)史)等。一些終末期腎功能衰竭的病人同時(shí)伴有全身性疾病，包括尿毒癥、肥胖、經(jīng)腹腔蛋白丟失和貧血，也導(dǎo)致了這些并發(fā)癥的發(fā)生[5]。胸腹漏是腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜透析并發(fā)胸腹漏發(fā)生率為1.6%～6.0%，以女性多見，88%表現(xiàn)為右側(cè)胸腔積液[6]。本研究中最終診斷胸腹漏6例，其中女4例，男2例；且右側(cè)胸腔積液5例，左側(cè)胸腔積液1例，這與以往的研究結(jié)果一致[7-8]。臨床上有幾種不同的診斷方法用來(lái)診斷胸腹漏，包括亞甲藍(lán)腹腔滴注、CT腹腔造影、MR腹腔造影等[9-10]。但上述幾種診斷方法都有一定的局限性，雖然腹腔滴注亞甲藍(lán)相對(duì)容易和廉價(jià)，但診斷陽(yáng)性率低，且該檢查屬于有創(chuàng)檢查，也有發(fā)生化學(xué)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；CT、MR腹膜造影需要碘造影劑,增加過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)CT腹膜造影會(huì)加大患者受照射的劑量，因此在胸腹漏的診斷應(yīng)用上均受到限制。

放射性核素99mTc-DTPA顯像是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的功能顯像方法，對(duì)于腹膜透析并發(fā)癥的評(píng)估，特別是在確定透析液滲漏的位置時(shí)具有重要作用。該顯像方法的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)可疑橫膈膜漏的位置進(jìn)行多次顯像，尤其對(duì)于早期顯像為陰性的患者通過變換體位、適當(dāng)活動(dòng)、腹部加壓等措施后進(jìn)行延遲顯像圖像后可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果；將透析液引流后再進(jìn)行延遲顯像還有助于診斷是否存在腹膜外滲漏。核素顯像技術(shù)相對(duì)安全，對(duì)患者輻射暴露低、不會(huì)額外加重患者的腎臟負(fù)擔(dān)。本研究中10例可疑胸腹漏的患者通過顯像均得到了明確診斷，通過調(diào)整透析方案，患者呼吸困難、氣短等癥狀得到緩解，胸腔積液減少或消失，其中通過SPECT/CT融合斷層顯像還明確了1例患者橫膈膜漏的位置，達(dá)到了功能信息與解剖信息的融合，為臨床調(diào)整治療方案、改變治療決策提供了可靠的依據(jù)。一項(xiàng)國(guó)外研究報(bào)道[11]指出放射性核素99mTc-DTPA顯像也能夠評(píng)估無(wú)明顯并發(fā)癥的腹膜透析患者，48例患者中29%的核素顯像檢測(cè)到腹股溝管或腹壁的亞臨床結(jié)構(gòu)缺陷，進(jìn)一步隨訪表明在5個(gè)月內(nèi)，其中4個(gè)亞臨床結(jié)構(gòu)缺陷進(jìn)展為臨床上與腹膜透析顯著相關(guān)的結(jié)構(gòu)并發(fā)癥。另有研究指出[12]，通過核素顯像可協(xié)助診斷無(wú)癥狀腹疝，陽(yáng)性率高達(dá)17%。因此核素顯像能早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的腹膜透析患者亞臨床結(jié)構(gòu)缺陷，對(duì)臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)、改變治療決策、調(diào)整治療方案同樣具有重要意義。

放射性核素顯像可以使用不同的示蹤劑，如99mTc-DTPA、99mTc-硫膠體、99mTc-聚合人血清白蛋白(MAA)。99mTc-硫膠體制備復(fù)雜，使用受到限制；而99mTc-MAA有效成分是聚合人血清白蛋白，雖然分子顆粒直徑明顯大于橫膈膜孔徑，能避免小分子顆粒經(jīng)橫膈膜孔進(jìn)入胸腔造成胸漏假象，對(duì)于橫膈膜漏的檢出具有一定優(yōu)勢(shì)，但作為大分子蛋白進(jìn)入患者腹腔，易引起過敏反應(yīng)，且MAA價(jià)格昂貴，還有待臨床進(jìn)一步證實(shí)[13]。因此本研究選擇99mTc-DTPA作為顯像劑顯像后獲得了很好的顯像效果。

綜上所述，放射性核素99mTc-DTPA顯像是一種廉價(jià)、安全、無(wú)創(chuàng)、敏感性高的檢查手段，診斷陽(yáng)性率高，對(duì)患者進(jìn)一步治療具有重要應(yīng)用價(jià)值，值得臨床廣泛推廣。本研究后期將納入更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證放射性核素99mTc-DTPA顯像在腹膜透析并發(fā)胸腹漏中的診斷效能。