孫 蕾,王雅楠,劉金鳳,賈文莉,鄧 娜*
(徐州市中心醫(yī)院血液凈化中心,江蘇 徐州 221009)
維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病患者維持生命的主要方式之一,維持性血液透析過程中出現(xiàn)的透析相關低血壓及高血壓,是透析過程中常見的并發(fā)癥,且常導致透析治療不能夠正常進行,影響透析的充分性。因此,有效控制維持性血液透析患者血液透析的血壓穩(wěn)定性尤為重要。有研究表明,含糖透析液可降低糖尿病維持性血液透析患者高血壓及低血壓的發(fā)生率,但含糖透析液對非糖尿病維持性血液患者血壓的影響研究較少[1]。本研究通過對非糖尿病維持性血液透析患者,應用含糖和無糖透析液透析時血糖、血壓及兒茶酚胺的比較分析,了解此類患者使用含糖透析液透析時,是否能改善其血糖血壓的變化,降低透析并發(fā)癥,從而提高透析效果。現(xiàn)將結果報道如下。
2018年1月~7月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析且為非糖尿病患者60例。其中男24人,女36人,平均年齡為45.4±8.14歲,平均透析齡為5.2±2.57年。
納入標準:(1)徐州市中心醫(yī)院血液凈化中心的成人MHD患者,每周透析3次,每次4 h,血流量200~250 ml/min,透析液流量500 ml/min,均使用全身肝素化透析;(2)年齡18~70歲,透析齡≥3月;(3)脫水量不大于干體重5%;(4)透析前1 h進食,透析中不進食;(5)已簽署知情同意書。排除標準:(1)已合并嚴重尿毒癥并發(fā)癥,糖尿病、自身免疫病、慢性感染、腫瘤、嚴重肝功能不全、嚴重營養(yǎng)不良;(2)拒絕簽署知情同意書。
60例患者采用自身對照的方法,在入組前均常規(guī)使用無糖透析液透析3次,再使用含糖透析液透析3次,觀察周期2周。,透析液均采用天津泰士康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的無糖碳酸氫鹽透析液,其成分為鈉離子138 mmol/L、鉀離子2.0 mmol/L、鈣離子1.5 mmol/L、氯離子109 mmol/L、碳酸氫根離子31.5 mmol/L。含糖透析液葡萄糖濃度11.0 mmol/L,其余成分同無糖透析液。入組的所有患者均采用費森尤斯4008B型透析機和聚砜膜中空纖維透析器,膜面積為1.6m2。
1.3.1 血糖
兩組患者分別于透析前(0h)、透析中(2h)、透析后(4h)使用快速血糖儀測定血糖濃度。并密切觀察低血糖的發(fā)生及相應癥狀,低血糖標準≤3.0 mmol/L。統(tǒng)一采血方法:設置超濾速度為0,然后減慢血流速度至50 ml/min維持10 s,停止血泵,于20 s內從動脈端抽取血標本。
1.3.2 血壓
測量患者透析前(0 h)、透析中(2 h)、透析后(4 h)的舒張壓和收縮壓。計算血壓下降最大值,計算公式:透析中血壓下降的最大值=透析過程中收縮壓平均值-透前收縮壓,并記錄患者高血壓、低血壓癥狀。
1.3.3 兒茶酚胺
分別于透析前(0 h)、透析中(2 h)、透析后(4 h)抽取血漿樣本。查多巴胺,去甲腎上腺素、腎上腺素濃度。采樣方法同血糖采樣。
采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用均數(shù)、標準差進行描述,采用配對t檢驗進行組間比較。P<0.05,具有統(tǒng)計學意義。
無糖透析液組透后血糖比透前血糖下降較多,而含糖透析液組透析前、中、后的血糖值較穩(wěn)定。差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 含糖透析液對非糖尿病維持性血液透析患者血糖的影響
研究結果表明,無糖透析液組中出現(xiàn)透析內低血壓4人次,透析相關高血壓3人次,而含糖透析液組均未出現(xiàn)低血壓和高血壓癥狀。含糖透析液組的收縮壓和舒張壓在透析過程中均大于無糖透析液組,但無糖透析液和含糖透析液在透析過程中的血糖及 血壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組透析過程中血糖及血壓的比較(±s)
表2 兩組透析過程中血糖及血壓的比較(±s)
項目 無糖透析液組(n=60) 含糖透析液組(n=60) t值 P透前(0 h) 134.73±21.69 141.20±20.20收縮壓(mmHg)透中(2 h) 135.20±21.42 138.13±28.28透后(4 h) 140.13±23.23 145.27±29.48 0.15 0.89透前(0 h) 81.40±10.60 82.40±11.59舒張壓(mmHg)透中(2 h) 81.00±10.97 82.47±13.18透后(4 h) 82.67±12.92 83.33±10.82 0.06 0.95
研究結果表明,除了透后(4 h)時含糖透析液組的多巴胺含量大于無糖透析液組,含糖透析液組的所有指標在整個透析過程中均低于無糖透析液組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中兩組透后與透中的去甲腎上腺素差值(P<0.01)和腎上腺素差值(P<0.05)具有顯著差異。見表3。
表3 兩組透析過程中兒茶酚胺的比較(±s)
表3 兩組透析過程中兒茶酚胺的比較(±s)
項目 無糖透析液組 含糖透析液組 t值 P透前(0 h) 100.92±73.81 58.92±26.50多巴胺 透中(2 h) 75.26±66.18 45.96±9.71透后(4 h) 56.64±37.06 57.80±29.52多巴胺差(透后-透中) -18.62±74.04 11.84±22.01 -0.95 0.36 0.16 0.88透前(0 h) 2914.40±982.80 3409.00±1357.70去甲腎上腺素 透中(2 h) 1843.60±925.45 1709.60±750.94透后(4 h) 1359.00±584.74 1247.00±378.25去甲腎上腺素差(透后-透中) -484.60±384.54 -462.60±587.83 5.06 <0.001 1.29 0.22透前(0 h) 146.14±204.22 57.40±25.14腎上腺素 透中(2 h) 67.98±46.50 53.42±23.16透后(4 h) 53.78±14.04 54.34±7.93腎上腺素差(透后-透中) -14.2±45.11 0.92±20.26 -2.97 0.01-1.75 0.10
MHD患者進行血液透析過程中發(fā)生血壓變異的概率很高,并且由于在血液透析過程中出現(xiàn)的血壓大幅度波動會直接影響血液透析的正常進行,甚至迫使治療提前結束,從而導致透析不充分、治療效果差等不良影響[2]。含糖透析液對于透析患者的益處已有相關研究和報道[3-5]。已有的研究表明,含糖透析液可以有效預防急性低血壓、高血壓、高血糖期間血壓波動[1,6]。透析液中的葡萄糖可以減少透析中葡萄糖的丟失,提供能量,減少脂質和氨基酸釋放,減輕透析患者的營養(yǎng)和代謝紊亂,更有效地為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供能量[7]。
本研究結果顯示,在應用含糖透析液后,非糖尿病MHD患者的平均收縮壓和平均舒張壓出現(xiàn)升高,但差異無統(tǒng)計學意義,這可能是由于樣本量較少導致。而在張桂芝[8]等人的研究中,含糖透析液會使非糖尿病透析相關低血壓患者的收縮壓顯著升高(P<0.01)以及舒張下顯著降低(P<0.01),從而減少透析相關低血壓的發(fā)生,并且能夠延遲低血壓的發(fā)生。不僅是低血壓,使用含糖透析液可以降低交感神經(jīng)活性,改善透析中的高血壓[9]。但值得注意的是,不同濃度的含糖透析液對患者的自助神經(jīng)影響并不相同[10],其機制仍需進一步研究。
健康人可以通過反射介導的交感神經(jīng)系統(tǒng)來使血壓下降,而在MHD患者中,這種代償現(xiàn)象可能是被損害的[11]。MHD患者由于長期接受血液透析治療,可能導致其多方面的失衡,包括:其細胞外液潴留容量負荷增加、腎素-血管緊張素-醛固酮(Reninangiotensin-aldosterone System,RAAS)的活性異常增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮以及血管活性物質分泌過多等[11]。特別是RAAS活性增強,血管緊張素通過收縮血管和激活中樞和動脈交感神經(jīng),從而增加外周血管阻力,導致血壓升高[12]。而交感神經(jīng)活動的增強則顯示去甲腎上腺素和腎上腺素的高水平表達,可能是透析相關性高血壓的發(fā)病機制之一。本研究支持了這一觀點,相對于無糖透析液組,含糖透析液組的腎上腺素差和去甲腎上腺素差均出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)。即在透析液中加入葡萄糖時,患者體內釋放的胰島素引起血管擴張,降低透析病人的收縮壓與舒張壓,抑制交感神經(jīng)過度興奮,從而降低患者血壓。
因此使用含糖透析液使用含糖透析液不引起交感神經(jīng)的過度激活,可以同時降低透析過程中高血壓與低血壓的發(fā)生風險,且血漿中兒茶酚胺水平的升高可能導致透析相關性高血壓。含糖透析液透析能使血壓更平穩(wěn),血液透析患者使用含糖透析液可能有益。但由于透析相關性高血壓發(fā)生的影響因素較復雜,其機制仍需進一步研究。