年 妍,馬 遠(yuǎn),魏 蒙,哈春芳

子宮肌瘤為雌激素依賴性良性腫瘤，在育齡期女性中有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[1]，肌瘤剔除術(shù)是其治療的常規(guī)術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為首選術(shù)式[2-3]。但由于腹腔鏡術(shù)中的“觸覺反饋消失效應(yīng)”在剔除過程中有遺漏可能，而肌瘤遺漏是造成較高殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素[4-5]，因此減少術(shù)中肌瘤遺漏是手術(shù)關(guān)鍵。為解決上述缺點(diǎn)，腹腔鏡超聲(LUS)被應(yīng)用于臨床。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科自2021年4月開始將腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)中，臨床效果良好，分析相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料：選取2021年4月至2022年4月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科因多發(fā)性子宮肌瘤收住入院患者70例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～45歲；②術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)目≥3個(gè)，肌壁間肌瘤直徑≤6 cm，漿膜下肌瘤直徑≤10 cm，必要時(shí)宮腔鏡檢查；③術(shù)前常規(guī)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查及診刮，排除惡性病變；④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未采用其他方式治療該?。虎拮栽竻⒓颖狙芯?。根據(jù)入院登記序號按數(shù)字法隨機(jī)分為腹腔鏡超聲輔助下腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)和常規(guī)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(對照組)，每組各35例。2組患者的年齡、肌瘤最大直徑及肌瘤個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組一般情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：行全身麻醉，取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌洞巾，在臍部切開長約3 cm切口，依次進(jìn)入腹腔，放置單孔切口保護(hù)套，肌瘤剔除前由已經(jīng)過超聲培訓(xùn)的專職醫(yī)生將腹腔鏡超聲探頭通過10 mm的套管放入腹腔內(nèi)，全面掃查子宮，檢測肌瘤的大小、數(shù)目準(zhǔn)確定位后進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)，剔除肌瘤結(jié)束后再次使用腹腔鏡超聲，全面掃查子宮，當(dāng)發(fā)現(xiàn)未剔除的子宮肌瘤時(shí)，根據(jù)定位盡量將超聲探查到的殘存肌瘤剔除，并縫合子宮創(chuàng)面。腹腔鏡超聲器械為BK2300彩色多普勒超聲診斷儀，腹腔鏡超聲探頭為I12C4f型，探頭頻率5～10 MHz，中心頻率為7.5 MHz，轉(zhuǎn)動(dòng)范圍為360°。

1.2.2 對照組：麻醉方式及術(shù)前常規(guī)操作同實(shí)驗(yàn)組，腹腔鏡可以有效地探測突出子宮表面的肌壁間肌瘤、真性闊韌帶肌瘤和漿膜下肌瘤，采用單極電鉤切開子宮肌瘤表面漿膜層或漿肌層深達(dá)肌瘤，將肌瘤完整剔除，并縫合子宮創(chuàng)面，鏡下檢查無肌瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量：以吸引器吸出液體總量減去腹腔沖洗液量計(jì)算；③術(shù)后排氣時(shí)間；④術(shù)后住院時(shí)間：血常規(guī)無明顯異常，體溫正常，無明顯不適即可出院；⑤術(shù)后病率(指術(shù)后24小時(shí)至10天內(nèi)連續(xù)2次，相隔4小時(shí)以上測量體溫，超過38℃)。

1.3.2 2組患者術(shù)中剔除肌瘤差值(C)：術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)(A)與術(shù)中剔除肌瘤數(shù)(B)的差值(C=B-A)；(3)術(shù)后肌瘤殘留數(shù)：術(shù)后1月復(fù)查超聲提示包膜清晰且最大直徑>0.5 cm低回聲區(qū)，定義為肌瘤剔除術(shù)后殘留。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)中肌瘤剔除差值比較：2組患者均順利完成手術(shù)操作，無并發(fā)癥發(fā)生，均于術(shù)后24 h 內(nèi)排氣，術(shù)后病理報(bào)告均為子宮平滑肌瘤。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前超聲探及肌瘤合計(jì)187枚，經(jīng)腹腔鏡超聲發(fā)現(xiàn)51枚，術(shù)中剔除肌瘤合計(jì)231枚，術(shù)中未剔除7枚，因肌瘤直徑<1.0 cm，且位置較深，故術(shù)中未剔除；對照組術(shù)前超聲探及肌瘤合計(jì)230枚，術(shù)中剔除肌瘤合計(jì)204枚，術(shù)中殘留26枚。2組術(shù)中剔除肌瘤差值(C)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)中剔除肌瘤差值比較見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)中肌瘤剔除差值比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后病率及術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率比較：實(shí)驗(yàn)組3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，對照組2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，均≤38.2 ℃，給予物理降溫后體溫降至正常，2組患者術(shù)后病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1個(gè)月行陰道超聲復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組存在肌瘤殘余8例(包括術(shù)中殘留5例)，對照組存在肌瘤殘留13例，2組患者術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后病率及術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率比較見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后病率及術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率比較[n(%)]

3 討論

3.1 腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的優(yōu)勢：子宮肌瘤剔除術(shù)既能保留患者的生育能力和子宮的正常生理功能，又能維持女性盆底結(jié)構(gòu)的完整性，因此成為治療子宮肌瘤的常規(guī)術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，對肌瘤的大小、個(gè)數(shù)及位置已無嚴(yán)格限制，且其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]，進(jìn)而使得腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為微創(chuàng)保留子宮的首選術(shù)式。多數(shù)患者在接受腔鏡手術(shù)治療的同時(shí)，也對手術(shù)的徹底性及安全性提出更高要求。因腹腔鏡手術(shù)為器械操作，術(shù)中圖像從三維轉(zhuǎn)為電視畫面后，缺少手指觸摸子宮的感覺，進(jìn)而出現(xiàn)了“觸覺反饋消失效應(yīng)”。近年來發(fā)展起來的單孔腹腔鏡雖可觸摸到部分宮體，但由于切口較小，也并不能完全達(dá)到與開腹手術(shù)相同的觸感，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，仍不易發(fā)現(xiàn)位于肌壁深部、體積小、子宮表面無變形的肌瘤[7]，因此在剔除的過程中有出現(xiàn)遺漏的可能，而肌瘤遺漏是造成較高殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素[8]，故減少術(shù)中肌瘤遺漏是手術(shù)關(guān)鍵。為解決腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的上述缺點(diǎn)，腹腔鏡超聲(LUS)應(yīng)運(yùn)而生且被應(yīng)用于臨床中。LUS是腹腔鏡設(shè)備與術(shù)中超聲裝置相結(jié)合的一種技術(shù)，既可以使術(shù)者直視組織臟器表面，又能通過超聲影像動(dòng)態(tài)多角度地觀察其內(nèi)部情況，為術(shù)者提供更好的術(shù)前、術(shù)中評估，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)精準(zhǔn)度及安全性[9]。本研究為區(qū)內(nèi)首次將LUS應(yīng)用于婦科領(lǐng)域——腹腔鏡多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)中。它既可以為術(shù)者提供肌瘤的空間位置及比鄰關(guān)系，確定切口位置，進(jìn)而解決了術(shù)中尋找及定位位置較深肌壁間肌瘤，尤其是肌壁間尋找小肌瘤較為困難的問題，又因其可在子宮表面直接掃查，且不受腹壁等物理屏障干擾的特點(diǎn)，可補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)術(shù)前經(jīng)陰道或腹部超聲未發(fā)現(xiàn)的病灶，彌補(bǔ)了腔鏡手術(shù)中手指不能直接觸摸子宮的缺點(diǎn)[10]。LUS擴(kuò)大了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)范圍，提高了徹底剔除肌瘤的可能性，增加了手術(shù)的安全性及操作性，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少了因手術(shù)治療不徹底所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3.2 腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性：在本研究中實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間略長于對照組，術(shù)中出血量稍多于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中增加了肌瘤剔除前后腹腔鏡超聲的探查，對較小或較深部位的肌瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位并盡可能選擇可同時(shí)剔除相鄰多個(gè)肌瘤的合適切口后再剔除，未能及時(shí)縫合止血有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中于肌瘤剔除前后均使用腹腔鏡超聲掃查，術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)明顯多于對照組，術(shù)后肌瘤殘留率明顯低對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡超聲對微小肌瘤及位置較深的肌瘤有較高的檢出率，進(jìn)而提高了腹腔鏡手術(shù)中子宮肌瘤剔除的準(zhǔn)確性，故腹腔鏡超聲的術(shù)中應(yīng)用能有效減少術(shù)后肌瘤殘留，顯示了其在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后病率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用是安全的。

3.3 腹腔鏡超聲術(shù)中應(yīng)用的局限性：首先，腹腔鏡超聲的操作臂較長，只能調(diào)整遠(yuǎn)端的方向及角度，且探頭的晶體面較窄，使得其與子宮接觸面尤其是肌瘤突出面的貼合欠緊密，術(shù)中視野存在局限，對于子宮下段等特殊部位掃查受限，不能完全排除遺漏個(gè)別肌瘤的可能。另外，腹腔鏡超聲設(shè)備價(jià)格昂貴，對于醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)要求較高，其推廣及普及受到了限制。