黃樹剛,顧 榮

原發(fā)性胃淋巴瘤(PGL)起源于胃黏膜固有層及黏膜下層淋巴組織的間葉源性惡性腫瘤，在胃腫瘤中發(fā)病率僅次于胃癌，居常見的結(jié)外淋巴瘤發(fā)病率首位[1]。CT檢查因其斷層成像有利于顯示胃壁的全層結(jié)構(gòu)及病變的形態(tài)特點，在原發(fā)性胃淋巴瘤診斷中有一定的優(yōu)勢。本文收集20例經(jīng)手術(shù)及病理證實的原發(fā)性胃淋巴瘤患者的多層螺旋CT(MSCT)檢查資料，分析胃淋巴瘤的CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻討論總結(jié)其特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年至2020年經(jīng)手術(shù)和病理資料證實的20例胃淋巴瘤患者為研究對象，其中男性10例，女性10例，年齡為28～77歲，中位年齡55.5歲。患者均行CT平掃及增強檢查。

1.2 檢查方法：患者檢查前禁食4～6 h，掃描前5分鐘飲水1 000～1 500 mL，采用Philips和GE 64排螺旋CT機檢查，所有病例均行上腹部(自膈頂至雙腎下緣)或全腹部(自膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平)CT平掃及增強檢查。掃描參數(shù)為120 kV，300 mA，pitch值：1.5∶1，重組圖像層厚1.25 mm、層距1.25 mm；FOV 35 cm ×40 cm，矩陣512×512。增強檢查方法：應(yīng)用雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇(350 mgI/mL)，注射速率3 mL/s，分別延時30、60、90 s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.3 觀察指標：由2位以上經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)師對掃描圖像進行回顧性分析,觀察病變部位、胃壁厚度、胃黏膜及漿膜連續(xù)性、強化特征及胃周脂肪、淋巴結(jié)、鄰近器官受累情況。

1.3.1 影像學分型:參考文獻方法分型[2]，胃淋巴瘤CT表現(xiàn)分為浸潤型、潰瘍型及腫塊型。

1.3.2 影像特征觀察

1.3.2.1 病變部位:觀察病變發(fā)生于賁門、胃底、胃體或胃竇的分布情況，是否累及多部位。

1.3.2.2 胃壁增厚：根據(jù)文獻標準[3]，在不同充盈狀態(tài)下，胃壁正常厚度以5 mm為界，>5 mm視為胃壁增厚。胃壁增厚大體形態(tài)采用Megibow分類，根據(jù)胃壁增厚及范圍，可分為彌漫性增厚(胃全周50%及以上受累)，節(jié)段性增厚(胃全周25%～50%受累)，局限性增厚(小于胃全周25%受累)。

1.3.2.3 強化特征：增強掃描后動脈期病變較平掃的強化程度，門靜脈期及延時期是否持續(xù)強化，病變內(nèi)有無囊變、壞死；胃黏膜及漿膜強化程度；動脈期病變內(nèi)是否可見“血管漂浮征”，靜脈期是否可見“軌道征”。

1.3.2.4 胃黏膜及漿膜異常：觀察胃黏膜是否連續(xù)完整，有無潰瘍形成及胃黏膜中斷；胃壁漿膜面是否清晰。

1.3.2.5 胃腔形態(tài)：觀察胃輪廓有無失常，胃腔有無狹窄及程度，有無梗阻癥狀。

1.3.2.6 胃外表現(xiàn)：觀察胃周間隙脂肪是否清晰，鄰近器官是否受侵；觀察胃周及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)文獻[4]報道標準判斷淋巴結(jié)是否腫大，腹部淋巴結(jié)短徑>10 mm視為淋巴結(jié)腫大，如果淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死，即便<10 mm仍考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

2 結(jié)果

2.1 像影表現(xiàn)與病理對照：本組病例均行手術(shù)治療，術(shù)后病理均為NHL，以浸潤型為主，腫塊型其次，其中10例為DLBCL(50.00%)，9例為MAIL(45.00%)，1例為PTCL-U(5.00%)。影像表現(xiàn)與病理對照，見表1。

表1 PGL影像及病理分型

2.2 MSCT影像學表現(xiàn)：本組病變部位以胃體及胃底為主，胃竇部其次，均累及多個部位，以彌漫不規(guī)則或波浪狀環(huán)形增厚為主。胃壁彌漫性增厚14例(70.00%)，節(jié)段性增厚4例(20.00%)，局限性增厚2例(10.00%)，胃壁厚度范圍8～65 mm，平均厚度(27.5±3.5)mm，MAIL胃壁增厚較為顯著。增強掃描后18例病變于動脈期均呈輕-中度均勻強化，與肌肉密度相仿，門靜脈期持續(xù)強化(CT值較動脈期增高12～18 Hu)，1例強化不明顯，1例顯著強化(動脈期較平掃增高約40 Hu)，其中5例誤診為胃癌。11例胃黏膜呈細線樣強化，2例MAIL病變伴灶內(nèi)壞死，3例因胃壁顯著增厚致胃腔狹窄；4例增強動脈期可見“血管漂浮征”，見圖1-圖2(目錄后)，1例潰瘍形成并胃黏膜破壞中斷，見圖3-圖4(目錄后)，1例靜脈期可見“軌道征”。2例DLBCL胃漿膜面毛糙，胃周間隙脂肪密度渾濁，其中1例肝臟受侵、1例胰腺受侵。3例胃周可見腫大淋巴結(jié)，6例胃周及腹膜后多區(qū)可見腫大淋巴結(jié)，散在分布，淋巴結(jié)短徑10～15 mm，平均12 mm，增強掃描均呈輕度均勻強化，未見融合、壞死及環(huán)形強化征象。

3 討論

3.1 PGL的病因、病理生理及臨床表現(xiàn)：PGL可發(fā)生于任何年齡人群，以45～60歲中老年男性多見，本組比例相等。相關(guān)文獻報道稱[5]幽門螺桿菌感染可能是導致該病的最主要因素，部分可能與EB病毒感染、免疫功能異常、環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。PGL累及胃黏膜固有層及黏膜下層，沿胃壁長軸生長，幾乎均為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，霍奇金淋巴瘤(HL)少見[6]。病理組織學分型以彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MAIL)最為常見，外周T細胞淋巴瘤-非特指型(PTCL-U) 少見。病理解剖學上將其分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型和多發(fā)結(jié)節(jié)型。PGL臨床表現(xiàn)多樣，癥狀與胃癌或胃潰瘍相似，主要表現(xiàn)為腹痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、消化道出血或無誘因的體重下降等癥狀，少數(shù)病人上腹部可觸及包塊，也有少數(shù)病人無明顯癥狀。

3.2 PGL的CT表現(xiàn)

3.2.1 胃壁的改變:PGL病變部位以胃體為主，多為彌漫受累，累及多個部位，胃壁增厚是其主要表現(xiàn)，且以環(huán)形增厚為主，呈不規(guī)則狀或波浪狀，厚度可達50 mm以上，與沈蕾等[7]文獻結(jié)果相符。有研究認為胃壁厚度超過10 mm，且向外周侵及大部或全部胃壁，高度提示PGL[4]。

3.2.2 增強特征：①PGL增強掃描后病變呈輕-中度均勻強化，與淋巴瘤腫瘤細胞排列致密，血供不豐富有關(guān)[8]，故強化程度不高。②胃黏膜呈細線樣強化，該征象是淋巴瘤的特征性表現(xiàn)之一，與李曉君[6]等文獻結(jié)果相符。淋巴瘤主要起源于黏膜下層，腫瘤細胞沿黏膜下及固有層淋巴組織浸潤生長，因此黏膜組織很晚受累，相對完整，增強表現(xiàn)為線樣強化；伴發(fā)潰瘍形成胃黏膜可見破壞中斷。③動脈期病變內(nèi)可見稍增粗并走行迂曲的血管影穿行，血管壁光滑，表現(xiàn)為“血管漂浮征”[9]，淋巴瘤腫瘤細胞很少侵犯供血血管，僅包繞或推移，而胃癌常包繞浸潤壁外血管，致血管壁毛糙、中斷或腔內(nèi)癌栓形成。④胃壁呈分層狀線樣強化，因胃黏膜及漿膜在門靜脈期強化，中間肌層無強化或輕度強化而呈低密度影，表現(xiàn)為“軌道征”[9]。

3.2.3 胃的形態(tài)改變：PGL胃大體輪廓尚存在，無明顯變形，胃腔無明顯狹窄，有一定柔軟度，其原因為腫瘤細胞增殖生長不累及正常的平滑肌細胞，成纖維細胞增生較少，因而胃壁較柔軟，較少出現(xiàn)胃壁僵硬及胃腔狹窄[10]。胃癌腫瘤細胞浸潤破壞正常平滑肌細胞和細胞死亡引起成纖維細胞增生、胃壁僵硬、蠕動減弱或消失、胃腔狹窄，可導致不同程度梗阻發(fā)生。

3.2.4 胃外表現(xiàn):當病變向外進展突破漿膜層時，鄰近脂肪間隙及器官易受侵。本組2例DLBCL可見胃周間隙脂肪浸潤，其中1例肝臟受侵、1例胰腺受侵，可能DLBCL更易向外浸潤發(fā)展，尚有待大數(shù)據(jù)統(tǒng)計。PGL胃周及腹膜后(均腹主動脈及下腔靜脈旁)多區(qū)可見淋巴結(jié)腫大，呈散在、跳躍分布，增強掃描呈輕度均勻強化，融合壞死較少。而胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見胃周引流區(qū)域，多見融合壞死，增強掃描呈環(huán)形強化。

3.2.5 各種影像表現(xiàn)的診斷價值：本組結(jié)果顯示胃壁彌漫性增厚占70.00%，胃黏膜細線樣強化55.00%、“血管漂浮征”20.00% 、“軌道征”5.00%。結(jié)合文獻考慮胃壁彌漫性增厚、增強檢查胃黏膜細線樣強化、“血管漂浮征”、“軌道征”是淋巴瘤的特征性表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷： ①與進展期胃鑒別：進展期胃癌常發(fā)生于胃竇部，胃壁增厚范圍相對較局限，主要表現(xiàn)為胃黏膜皺襞集中、僵硬、黏膜中斷、潰瘍形成、胃腔狹窄，形態(tài)固定呈“皮革胃”等，常易侵犯胃周間隙；PGL多發(fā)生于胃體甚至累及全胃，胃壁增厚范圍廣泛，胃大體輪廓存在，仍有一定的柔軟度及擴張性，胃周間隙較少受侵。進展期胃癌病變黏膜面呈明顯線樣、斑片樣強化，表現(xiàn)為“黏膜白線征”，而PGL缺乏此征象，“黏膜白線征”[11]對進展期胃癌具有重要的診斷價值。進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于胃周相應(yīng)淋巴引流區(qū)域，可見融合、壞死及環(huán)形強化，而PGL除胃周區(qū)域外?？梢姼鼓ず蠖鄥^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，呈跳躍式，且淋巴結(jié)出現(xiàn)融合、壞死較少，強化較均勻。②與胃間質(zhì)瘤鑒別：胃間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為與胃壁關(guān)系密切的腫塊，可向腔內(nèi)或腔外生長，一般較大，易合并出血、壞死，可伴有鈣化，增強掃描病變可見明顯強化，易與PGL鑒別。綜上所述，CT檢查對PGL的診斷有重要價值。