張 麗，楊 君，田 娜，朱月萍，米光麗

維持性血液透析是終末期腎臟病患者最主要的腎臟替代治療方式之一，因其腎功能損傷，尿量減少或無(wú)尿，易出現(xiàn)容量超負(fù)荷。長(zhǎng)期容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致患者心血管死亡率和全因死亡率增加[1-2]。臨床常用的容量狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)是透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)(IDWG)[3]。研究顯示，維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多者約占30%[4]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[5]，維持性血液透析患者體質(zhì)量增長(zhǎng)與氣溫升高呈負(fù)相關(guān)，因體內(nèi)水分經(jīng)體表和呼吸丟失等因素的存在，可能對(duì)維持性血液透析患者的容量狀態(tài)產(chǎn)生影響，但在我國(guó)尚未經(jīng)證實(shí)。而本中心地處我國(guó)北方，氣候變化非常顯著，冬夏季溫濕度存在明顯的差異。因此，本研究旨在比較維持性血液透析患者冬夏季容量狀態(tài)變化，分析其影響因素，為制定精細(xì)化的容量控制方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2020年1月至2021年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析中心接受規(guī)律維持性透析治療3個(gè)月以上，且臨床狀態(tài)穩(wěn)定的205例患者作為研究對(duì)象。本研究已獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律行血液透析的患者，每周透析3次，每次透析4 h，透析齡>3個(gè)月；②年齡≥18歲；③簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾診斷有功能性或器質(zhì)性精神障礙者；②血液透析聯(lián)合腹膜透析者；③合并有慢性消耗性疾病，例如惡性腫瘤、結(jié)核等；④近1個(gè)月因心衰、腦卒中、嚴(yán)重感染等住院治療者。

1.2 研究方法：①收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、平均家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、在職狀態(tài)、透析齡(月)。② 臨床和實(shí)驗(yàn)室資料包括冬季及夏季維持性血液透析患者每次透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及超濾量；冬季及夏季維持性血液透析患者的血尿素氮、血肌酐、血漿滲透壓、維生素B12、Kt/V(尿素清除指數(shù))、鉀、鈉、葡萄糖等各項(xiàng)指標(biāo)。所有化驗(yàn)指標(biāo)均在透析日透析前空腹條件下采集。

1.3 相關(guān)定義及公式：①透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值的計(jì)算：透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)(kg)=本次透析前體質(zhì)量-前一次透析后體質(zhì)量[6]。②超濾量是指每次透析時(shí)患者體內(nèi)清除的水分，單位為mL。③血漿滲透壓公式[7]為1.86(CNa+CK)+CGIu+CUrea+10，C為溶質(zhì)的物質(zhì)的量濃度(mol/L)、Na為鈉、K為鉀、Glu為葡萄糖、Urea為尿素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：納入205例維持性血液透析患者，年齡(55.60±12.51)歲，男性115例(55.5%)，透析齡(68.85±32.00)月。其中慢性腎小球腎炎120例(58.5%)，糖尿病45例(22.0%)，高血壓19例(9.3%)，其他21例(10.2%)。小學(xué)及以下113例(55.1%)，中學(xué)86例(42.0%)，大專(zhuān)及以上6例(2.9%)。已婚167例(81.5%)，其他38例(18.5%)。在職122例(59.5%)，其他83例(40.5%)。

2.2 維持性血液透析患者冬季與夏季臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：維持性血液透析患者冬季與夏季的Kt/V、鉀、鈉、葡萄糖等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血尿素氮、血肌酐、維生素B12等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；容量指標(biāo)透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)、血漿滲透壓、超濾量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 冬季與夏季維持性血液透析患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 維持性血液透析患者冬夏季容量狀態(tài)影響因素分析：以透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)為因變量，進(jìn)行單因素分析及多因素線性回歸分析，校正性別、年齡因素，結(jié)果顯示性別、年齡、血尿素氮是冬夏季維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)的主要影響因素，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)男性較女性高，血尿素氮水平越高，容量負(fù)荷越重(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析患者冬夏季容量負(fù)荷相關(guān)因素多元線性回歸(n=205)

3 討論

3.1 維持性血液透析患者冬季與夏季容量狀態(tài)變化存在差異性：本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者容量狀態(tài)冬季高于夏季，與Guinsburg等[5-7]研究結(jié)果相似。維持性血液透析患者容量狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)中最常用、最簡(jiǎn)單且不產(chǎn)生費(fèi)用的方法是透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)，是評(píng)估血液透析病人液體攝入行為的有效客觀指標(biāo)，維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)干體質(zhì)量的3%～5%，超過(guò)干體質(zhì)量的5%為透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多[8]。本研究表明，維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)冬季顯著高于夏季，這可能與本中心地處我國(guó)北方，冬夏季節(jié)溫濕度差異較大有關(guān)。其一，北方夏季氣溫較高，冬季逐漸降低，使維持性血液透析患者通過(guò)汗液排出的水分減少[9-10]。同時(shí)冬季寒冷，人們有冬季進(jìn)補(bǔ)肉類(lèi)御寒的飲食習(xí)慣，攝入過(guò)多肉類(lèi)食物，維生素B12水平隨之升高，體內(nèi)蛋白代謝后產(chǎn)物如血尿素氮、血肌酐增加，引起血漿滲透壓升高，刺激下丘腦口渴中樞產(chǎn)生口渴感[11-12]，被迫其攝入更多水分，導(dǎo)致維持性血液透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多，增加患者容量負(fù)荷[13]。其二，北方空氣濕度冬季低于夏季，夏季室內(nèi)相對(duì)濕度60%左右，而進(jìn)入冬季供暖期通常室內(nèi)相對(duì)濕度僅為15%左右，當(dāng)空氣相對(duì)濕度小于40%，人體鼻部和肺部呼吸道黏膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)減緩，灰塵、細(xì)菌等容易附著在黏膜上，刺激咽喉部產(chǎn)生口渴、干咳等癥狀，迫使維持性血液透析患者為了緩解口渴，而攝取過(guò)多的水分，增加了容量負(fù)荷。

3.2 性別、年齡及血尿素氮是維持性血液透析患者冬夏季容量負(fù)荷的影響因素：本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)男性較女性高,與Artan 等學(xué)者[14-17]研究結(jié)果一致，可能是由于男性遵守液體限制比女性困難，液體攝入較多，容量負(fù)荷加重。另外，值得注意的是，維持性血液透析患者容量狀態(tài)與年齡呈負(fù)相關(guān)，即病人越年輕，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)越多；年齡越大，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)反而越少[18]?？赡艿脑蚴?，本研究組年齡較輕的維持性血液透析患者有更多的就業(yè)機(jī)會(huì)及社交活動(dòng)，外出就餐次數(shù)多，攝入水鹽較多，容量控制較困難[19]。而年齡較長(zhǎng)的維持性血液透析患者口渴、口腔干燥較年輕人少見(jiàn)，可能是由于老年人唾液腺功能并未明顯減退，味覺(jué)的敏感性或唾液成分不同于年輕人。此外，老年人感覺(jué)口渴的滲透壓調(diào)定點(diǎn)可能變高，針對(duì)容量變化的壓力感受器反應(yīng)減少，故口渴、口腔干燥輕于年輕人，攝入液體較少[20]，容量負(fù)荷較輕。

本研究還發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者容量狀態(tài)與血尿素氮水平成正比，血尿素氮水平升高引起血漿滲透壓增高，導(dǎo)致患者攝入更多水分，從而加重其容量負(fù)荷。