崔愛麗，郭改玲，于瑩瑩

（漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院檢驗科，河南 漯河 462300）

胸腹水是重癥感染、腫瘤、器官功能衰竭等疾病常見的臨床癥狀。臨床上又根據(jù)胸腹水性質分為良性和惡性胸腹水。惡性胸腹水是惡性腫瘤引起的胸腔、腹腔臟壁層胸腹膜因彌漫性病變而致胸腹腔液體異常聚集，約占所有胸腹水的10%～30%，患者預后極差[1]。胸腹水脫落細胞學檢查是鑒別良、惡性胸腹水的金標準，但靈敏度低，易導致漏診。已有研究[2-3]顯示，人可溶性白細胞抗原G（soluble human leukocyte antigen-G，sHLA-G），基質金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinases3，MMP-3）參與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的病理生理過程，可能作為鑒別良、惡性腫瘤的潛在生物學標志物。本研究同時檢測了良、惡性胸腹水中sHLA-G、MMP-3以及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）表達水平，探討對良、惡性胸腹水的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年9月本院住院的82例胸腹水患者為研究對象，均經臨床明確診斷。根據(jù)最終診斷將患者分為良性胸腹水組（n=49）和惡性胸腹水組（n=33）。良性胸腹水組，男性29例，女性20例；年齡36～79歲，平均（59.64±8.07）歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎12例、心功能衰竭10例、肺結核9例、肝硬化18例。惡性胸腹水組，男性20例，女性13例；年齡34～81歲，平均（60.27±7.55）歲；原發(fā)疾?。悍伟?例、原發(fā)性肝癌6例、結腸癌11例、胃癌6例、宮頸癌2例、卵巢癌1例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 ⑴惡性胸腹水患者經手術或內鏡病理證實，或胸腹水細胞病理學陽性；⑵良性胸腹水患者均經病史、臨床體征、影像學檢查及實驗室檢查確診；⑶年齡不低于18歲；⑷研究取得患者知情同意。

1.2.2 排除標準 ⑴具有胸腹腔穿刺禁忌證；⑵胸腹水診斷不明確；⑶同時存在良惡性胸腹水；⑷臨床資料不完整者。

1.3 方法 采集胸水或腹水，留取10ml送檢驗科檢測腫瘤標志物包括癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125），10ml送病理科行細胞病理學檢查，其余20ml離心后凍存于-80℃冰箱待檢測sHLA-G、MMP-3及LDH水平。CEA、CA125選用COBAS 6000型全自動電化學發(fā)光儀（德國羅氏公司）及配套試劑檢測。sHLA-G測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，sHLA-G ELISA試劑盒購自上海聯(lián)碩生物科技有限公司；MMP-3含量測定采用膠乳增強免疫比濁法，試劑盒購自上海華臣生物試劑有限公司；LDH采用比色法測定，試劑盒購自羅氏公司；各指標檢測均嚴格按操作說明書要求進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料使用例數(shù)表示，采取χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關性分析法；應用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評價各指標的鑒別診斷效能，AUC比較使用Z檢驗。所有檢驗均采取雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胸腹水中sHLA-G、MMP-3及LDH水平比較 惡性胸腹水組患者的胸腹水sHLA-G、MMP-3及LDH水平均顯著高于良性胸腹水組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胸腹水中sHLA-G、MMP-3及LDH水平比較（±s）

表1 兩組胸腹水中sHLA-G、MMP-3及LDH水平比較（±s）

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2.2 兩組胸腹水中腫瘤標志物CEA、CA125水平比較 惡性胸腹水組患者的胸腹水CEA水平顯著高于良性胸腹水組（P＜0.05）,兩組胸腹水CA125水平比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組胸腹水中腫瘤標志物CEA、CA125水平比較（±s）

表2 兩組胸腹水中腫瘤標志物CEA、CA125水平比較（±s）

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2.3 惡性胸腹水中sHLA-G、MMP-3、LDH與CEA、CA125的相關性分析Pearson相關性分析顯示，惡性胸腹水患者的胸腹水sHLA-G、MMP-3水平與CEA水平呈顯著正相關（均P＜0.05）。見表3。

表3 惡性胸腹水sHLA-G、MMP-3、LDH與CEA、CA125的相關性分析

2.4 胸腹水sHLA-G、MMP-3、LDH聯(lián)合檢測對良、惡性胸腹水的鑒別診斷價值 繪制胸腹水sHLA-G、MMP-3及LDH鑒別良、惡性胸腹水的ROC曲線，見圖1。取約登指數(shù)最大時對應的各指標值為最佳臨界值，sHLA-G、MMP-3及LDH鑒別診斷良、惡性胸腹水的最佳臨界值分別為17.04 μg/L、117.82 ng/ml、130.10U/L；三者聯(lián)合檢測鑒別良、惡性胸腹水的AUC分別大于LDH(Z=3.481，P=0.000)、MMP-3(Z=2.822，P=0.005)單獨鑒別診斷良、惡性胸腹水的AUC，與sHLA-G單獨鑒別診斷良、惡性胸腹水的AUC比較無顯著差異(Z=1.804，P=0.071)；三者聯(lián)合檢測鑒別良、惡胸腹水的靈敏度為90.91%（30/33），高于腹水細胞學檢查的靈敏度57.58%（19/33）（χ2=9.587，P=0.002），見表4。

表4 胸腹水sHLA-G、MMP-3、LDH鑒別良、惡性胸腹水的效能比較

圖1 sHLA-G、MMP-3、LDH及三者聯(lián)合鑒別良、惡性胸腹水的ROC曲線

3 討論

胸腹水細胞病理學檢查是鑒別診斷良、惡性胸腹水的金標準[4]。然而，臨床診斷中細胞病理學檢查靈敏度低，且易受其他因素干擾，如胸腹水中存在大量紅細胞時可降低細胞學陽性檢出率，易導致臨床漏診。胸腹腔臟器的原發(fā)性腫瘤或者轉移性腫瘤是引起惡性胸腹水的主要原因。本研究檢測了胸腹水中腫瘤標志物CA125、CEA含量，結果顯示CEA在良、惡性胸腹水組間存在顯著差異，而CA125在兩組間未見統(tǒng)計學差異。通過進一步的相關性分析發(fā)現(xiàn)惡性胸腹水患者的胸腹水sHLA-G、MMP-3水平與CEA水平呈顯著正相關。以往研究[5]提示CEA有助于良惡性胸腹水的臨床鑒別。以上數(shù)據(jù)提示sHLA-G、MMP-3可能是鑒別良、惡性胸腹水的潛在指標。

sHLA-G是一種重要的免疫調節(jié)分子，有研究[6]指出sHLA-G可通過抑制CD4+T細胞增殖和NK細胞功能，誘導CD8+T細胞凋亡的機制參與腫瘤細胞的免疫逃逸。已有研究[2]顯示，sHLA-G在惡性腫瘤的表達水平明顯上調，參與其發(fā)生、發(fā)展及轉歸。研究[7]指出sHLA-G可作為鑒別診斷甲狀腺良惡性腫瘤的輔助指標，ROC曲線下面積達0.790。本研究通過ELISA法檢測發(fā)現(xiàn)，惡性胸腹水組患者的胸腹水sHLA-G水平顯著高于良性胸腹水組，提示sHLA-G可能是鑒別良、惡性胸腹水的潛在診斷指標。

基質金屬蛋白酶是一組依賴于鋅離子、具有降解細胞外基質活性的內肽酶家族，已被大量報道證實在腫瘤生長、侵襲及轉移過程中發(fā)揮關鍵作用[8]。MMP3是基質金屬蛋白酶家族中的重要成員，能降解基底膜和細胞外基質[9-10]。MMP3在結腸癌、口腔鱗癌、非小細胞肺癌等惡性腫瘤表達增加，并與腫瘤的浸潤和轉移等有著密切聯(lián)系[11]。惡性腫瘤在形成惡性胸腹水的過程中，基質金屬蛋白酶活性明顯增加，細胞外基質降解，使細胞基底膜的完整性受到破壞，從而使惡性腫瘤發(fā)生侵襲和轉移[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腹水組患者的胸腹水MMP3水平顯著高于良性胸腹水組，提示MMP3是鑒別良、惡性胸腹水的潛在診斷指標。

LDH是一種糖酵解酶，幾乎存在于人體所有的組織中。在惡性胸腹水患者，組織細胞壞死增加并脫落進入胸腹水中引起LDH水平升高，此外腫瘤細胞自身分泌的LDH導致癌性胸腹水中的LDH水平進一步升高。研究[13]證實，惡性胸腹水中腫瘤細胞滲出大量的LDH，與腫瘤組織的代謝活性和增殖力成正相關。Verma等研究[14]檢測了肺癌胸水中LDH水平，結果顯示其含量明顯升高，并可作為預后評估指標。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腹水組患者的胸腹水LDH水平顯著高于良性胸腹水組，提示LDH是鑒別良、惡性胸腹水的潛在診斷指標。通過進一步的ROC曲線分析，筆者發(fā)現(xiàn)胸腹水sHLA-G、MMP-3及LDH對良、惡性胸腹水均有一定的鑒別診斷價值，其中sHLA-G和MMP-3鑒別診斷的AUC均大于0.7。良、惡性胸腹水的早期鑒別直接關系到患者的治療及預后評價，降低漏診率是臨床診斷時的重中之重，將三者聯(lián)合用于鑒別診斷時，AUC達0.822，鑒別診斷效能明顯提高，有助于對良、惡性胸腹水進行早期鑒別診斷。

綜上所述，惡性胸腹水患者胸腹水中sHLAG、MMP-3及LDH水平明顯升高，聯(lián)合檢測此三項指標有助于鑒別診斷良、惡性胸腹水。