楊 靜，殷麗娟，陳 曦，趙世明，張 玥

健康公平是指在生物學(xué)范圍內(nèi)，全體居民盡可能達(dá)到最高水準(zhǔn)的體質(zhì)、精神和社會的完好狀態(tài)[1]。2016年“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確指出，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會公平[2]。目前，國內(nèi)學(xué)者多是從慢性病公平性、高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用公平性、某類特點(diǎn)人群公平性方面進(jìn)行分析研究，對城鄉(xiāng)高血壓患者公平性研究較少。本研究通過分析城鄉(xiāng)居民高血壓患病的健康公平性有關(guān)的各種影響因素，為我區(qū)衛(wèi)生健康行政部門制定常見疾病高血壓防控策略提供參考。促進(jìn)健康水平的提高，縮小城鄉(xiāng)居民間高血壓患病的健康公平差距。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究的資料來源于第五次和第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查寧夏數(shù)據(jù)，具體為家庭健康詢問調(diào)查問卷。

1.2 研究方法和對象：采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法對居住在寧夏境內(nèi)的西夏區(qū)、中寧縣和隆德縣6個月以上的常住城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民抽取，每個樣本縣(市、區(qū))隨機(jī)抽取5個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)隨機(jī)抽取2個樣本村(居委會)，每個樣本村(居委會)抽取60戶樣本。調(diào)查采用入戶詢問的方法收集數(shù)據(jù)，調(diào)查完成率95%以上，本人回答率不低于80%，復(fù)查符合率95%以上。本研究選取2013年、2018年兩次調(diào)查中的15歲及以上年齡人群作為研究對象，最終確定2次調(diào)查的成人分別為4 790、4 157人。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：采用家庭健康詢問調(diào)查問卷，主要包括居民的社會人口學(xué)特征、城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、高血壓患病情況、收入水平、健康行為等。采用國際上通用的經(jīng)濟(jì)五分組法[3]，將研究對象按照人均收入由低到高取四個百分位點(diǎn)，分為最低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組和高收入組，并分別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ表示。

1.4 研究方法

1.4.1 集中指數(shù)(CI)可以從整體上量化不同經(jīng)濟(jì)水平間健康收益的公平程度，取值范圍為-1～1[4]。其為正值時，說明高血壓患病集中于較高收入人群；為負(fù)值時，說明高血壓患病集中于較低收入人群。本研究采用協(xié)方差法，計(jì)算公式為CI=2cov(h,r)/μ，式中，h為經(jīng)濟(jì)水平排序，r為健康或疾病水平，μ為總體健康或疾病的平均水平。

1.4.2 集中指數(shù)分解可分析慢性病患病各影響因素對不公平的貢獻(xiàn)。影響因素可以分為“需要”變量和“控制”變量[5]，“需要”變量與健康或衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的定義相關(guān)[6]，因變量Y的集中指數(shù)分解公式[7]為C=Σp(βpXp/μ)Cp+Σ(γkZk/μ)Ck+GCε/μ，式中，C是因變量Y的集中指數(shù)；Xp是“需要”變量，Zk是“控制”變量，Xp和Zk分別是Xp和Zk的均數(shù)；Cp和Ck分別是Xp和Zk的集中指數(shù)；βp和γk是偏效應(yīng)，即KY/kXp和 KY/KZk；GCε是誤差項(xiàng)的集中指數(shù)；μ是慢性病患病率平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，同時上傳到電腦端國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查系統(tǒng)后，導(dǎo)出調(diào)查表原始數(shù)據(jù)及描述性分析結(jié)果，對高血壓患病率影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為ɑ=0.05。采用Stata軟件分析高血壓患病公平性。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)特征：寧夏兩次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中15歲以上人口性別、年齡、BMI值、婚姻狀況和文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2018年和2013年衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中居民社會人口學(xué)特征比較[n(%)]

變量2018年人數(shù)(構(gòu)成)2013年人數(shù)(構(gòu)成)χ2值P值婚姻狀況 未婚660(15.9)791(16.5) 已婚3 224(77.6)3 686(76.9)0.662>0.05 喪偶或離婚273(6.6)314(6.6)文化程度 沒上過學(xué)767(18.5)884(18.5) 小學(xué)791 (19.1)920(19.2)0.794>0.05 初中1 494(35.9)1 751(36.5) 高中及以上1 105(26.6)1 236(25.8)

2.2 城鄉(xiāng)居民高血壓患病影響因素:以是否患高血壓為因變量(1=患病，0=未患病)，以年齡、性別、文化程度、民族、婚姻狀況、BMI值、每周鍛煉次數(shù)、吸煙、飲酒、健康體檢作為自變量，分別對城市居民和農(nóng)村居民進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。Logistic回歸分析納入模型的結(jié)果顯示，2018年調(diào)查樣本人群中年齡、BMI值、婚姻狀況、健康體檢均為城市和農(nóng)村居民高血壓患病的影響因素，農(nóng)村居民高血壓患病影響因素除上述4個因素外還與飲酒和每周鍛煉次數(shù)有關(guān)，見表2。年齡越大，BMI值越高，離婚或喪偶的城鄉(xiāng)居民高血壓患病率越高。飲酒、未參加健康體檢、每周鍛煉次數(shù)越少的農(nóng)村居民高血壓患病率越高，見表3。

表2 主要影響因素賦值

表3 城鄉(xiāng)居民高血壓患病率向前逐步法Logistic回歸分析結(jié)果

變量βS.E.Wald χ2值P值OR值95.0% CI最小最大農(nóng)村 年齡0.0900.005302.912<0.051.0951.0841.106 超重-1.8750.31136.28<0.050.1530.0830.282 肥胖-0.9280.3138.767>0.050.3950.2140.731 健康體檢-0.3490.1159.146>0.050.7050.5620.884 每周鍛煉次數(shù)-0.0940.02910.372>0.050.9100.8590.964 已婚0.9560.5832.689>0.052.6020.838.162 離異或喪偶-0.2220.1951.291>0.050.8010.5471.174 飲酒0.1190.0981.471>0.051.1260.931.364 常量-10.5190.681238.58

2.3 高血壓患病公平性

2.3.1 患病率及集中指數(shù):兩次調(diào)查城鄉(xiāng)居民高血壓患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.10，P<0.05)，呈增長趨勢；其中城市和農(nóng)村居民高血壓患病率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.138、55.093，P<0.05)，城市居民高血壓患病率呈下降趨勢，而農(nóng)村居民高血壓患病率呈增長趨勢。不同經(jīng)濟(jì)收入組的高血壓患病率的趨勢性卡方檢驗(yàn)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩次調(diào)查的居民高血壓患病率集中指數(shù)均為負(fù)值，分別為-0.015和-0.009，說明兩次調(diào)查高血壓患病情況多集中在低收入組，并且2018年高血壓患病率公平性較2013年好。并且兩次調(diào)查中城市居民高血壓患病情況多集中在高收入組，而農(nóng)村居民高血壓患病情況在2013年多集中在低收入組，2018年多集中在高收入組，見表4。

表4 按收入分層的城鄉(xiāng)高血壓患病率及公平性評價(%)

2.3.2 患病率集中指數(shù)分析：采用logistic模型對不同經(jīng)濟(jì)收入的高血壓患病集中指數(shù)進(jìn)行分解，結(jié)果顯示納入模型的影響城市和農(nóng)村居民中高血壓患病公平的貢獻(xiàn)因素分別占75.01%、77.36%。BMI值對城市和農(nóng)村居民中高血壓患病的公平性貢獻(xiàn)最大，分別為49.96%、40.97%。城市和農(nóng)村居民中對集中指數(shù)貢獻(xiàn)為正且貢獻(xiàn)率較大的因素均包括年齡、離異或喪偶、健康體檢。農(nóng)村居民中對集中指數(shù)貢獻(xiàn)為負(fù)的因素還包括飲酒和每周鍛煉次數(shù)，見表5。

表5 高血壓患病公平性分析

3 討論

3.1 寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病情況:2018年城鄉(xiāng)居民高血壓患病率高于2013年，經(jīng)標(biāo)化后與國家水平持平，高于西部地區(qū)。寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病率呈增長趨勢，并且高血壓患病率高于西部地區(qū)，高血壓未來將引起的危害應(yīng)不容小覷，寧夏高血壓規(guī)范管理和有效控制仍然薄弱，如不能有效控制，將給寧夏醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)體系等帶來一定的壓力。同時寧夏農(nóng)村居民的高血壓患病率高于城市居民高血壓患病率，這與天津市[8]、河北省[9]報(bào)道結(jié)果一致?？赡苁怯捎诮┠陙黼S著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，城鎮(zhèn)化程度的進(jìn)一步加深，農(nóng)村居民的生活條件得到了很大的改善，農(nóng)村居民超重或肥胖的發(fā)生率隨之增高，而農(nóng)村居民對高血壓預(yù)防保健知識普遍缺乏。

3.2 寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性:兩次調(diào)查結(jié)果的城鄉(xiāng)居民高血壓患病的集中指數(shù)均接近于0，說明寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病的公平性較好。同時，與2013年相比，2018年城鄉(xiāng)居民高血壓患病的集中指數(shù)更接近于0，提示城鄉(xiāng)居民高血壓患病的公平性有向好的趨勢?？赡芘c近些年醫(yī)改政策、居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等政策的實(shí)施分不開。農(nóng)村居民高血壓患病的公平性與城市居民相比更好?？赡苁怯捎谵r(nóng)村居民較城市居民的貧富差距小，因而不同經(jīng)濟(jì)收入組之間的分布較均勻，所以農(nóng)村居民高血壓患病公平性較城市居民更好。

3.3 寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性的貢獻(xiàn)因素:集中指數(shù)分解結(jié)果顯示BMI值、年齡、離異或喪偶、健康體檢是影響寧夏城市和農(nóng)村居民高血壓患病公平性的共同主要貢獻(xiàn)因素，BMI值和年齡越大，對不公平的貢獻(xiàn)越大，這與國內(nèi)其他學(xué)者調(diào)查結(jié)果一致[10-11]。BMI值和年齡是寧夏城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性主要貢獻(xiàn)因素的原因均是生理因素所決定的，超重或肥胖的居民脂肪組織過多從而增加了血液循環(huán)，進(jìn)而容易導(dǎo)致血壓高；超重或肥胖的居民腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，引起血壓循環(huán)量增加，從而引起高血壓；超重或肥胖的居民脂肪過多，進(jìn)而形成高血脂，血管中的血脂過多部分不能代謝，常年堆積在血管，使血壓升高。年齡越大身體各方面機(jī)能均下降，血管彈性變差，進(jìn)而引起血壓升高。離異或喪偶居民往往較已婚或未婚人群精神緊張，情緒波動大，神經(jīng)和內(nèi)分泌引起血管收縮加強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高。農(nóng)村居民高血壓患病公平性的主要貢獻(xiàn)因素還包括飲酒和每周鍛煉次數(shù)，證實(shí)了既往的研究報(bào)道[12]中飲酒與高血壓呈正相關(guān)的結(jié)論。每周鍛煉次數(shù)影響農(nóng)村居民高血壓患病公平性的主要原因可能是經(jīng)常鍛煉的居民身體素質(zhì)較好，降低了高血壓患病的風(fēng)險。

綜上所述，城鄉(xiāng)居民高血壓患病公平性主要貢獻(xiàn)因素是客觀存在，不能徹底消除的，但是可以通過加強(qiáng)預(yù)防提高高血壓患病公平性，因此城鄉(xiāng)居民高血壓防控工作尤為重要。根據(jù)兩者患病公平性特點(diǎn)，城市居民和農(nóng)村居民防控高血壓的措施應(yīng)有所區(qū)別，二者的重點(diǎn)措施均包括進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民防病意識，科普高血壓主要患病因素，倡導(dǎo)合理飲食、保持健康體型，提高健康體檢率；重點(diǎn)防控人群均是老年人、離異或喪偶人群。對于農(nóng)村居民除采取上述防控措施外，應(yīng)側(cè)重于日常生活行為的健康教育、宣傳和引導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣，如戒酒、加強(qiáng)體育鍛煉等。