吳玲玲 許小明 張洪濤 李小悅 先冬梅 鄧睿華

(1.遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)，廣東 珠海 519000；2.遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東 珠海 519041)

血液凈化指各種連續(xù)或者間斷清除體內(nèi)過多水分和溶質(zhì)的治療方法[1]。隨著血液凈化技術的飛速發(fā)展，其適用領域由腎病拓展到全身炎癥反應綜合征、重癥胰腺炎和多器官功能衰竭等多種疾患[2]。血液凈化已成為重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者醫(yī)療的重要手段，是否完成目標上機時間是評判血液凈化治療效果的重要依據(jù)。但多種因素引起血液凈化治療被迫中斷導致的非計劃性下機已成為共性問題[3]。臨床將非計劃性下機界定為未完成預期目標或未達到預期治療時間的提前下機[4]。據(jù)報道[5]，重癥患者血液凈化非計劃性下機率約為9%～22%，各種因素造成的非計劃性下機不僅使治療難以取得最佳療效，加重重癥患者心理與經(jīng)濟負擔，同時也增加了重癥醫(yī)護人員工作負荷，造成醫(yī)療資源浪費。因此，探究非計劃性下機的危險因素及預防策略尤為重要。以往研究多基于單一影響因素制定降低非計劃性下機率的護理措施，且研究對象缺乏針對性。鑒此，為系統(tǒng)整合資源，探索貼合重癥患者需求的個性化及高效的預防策略，降低非計劃性下機率，本文對重癥患者血液凈化非計劃性下機的主要原因、危險因素和預防策略進行綜述，以期為制定循證實踐策略和健全干預方案提供依據(jù)。

1 重癥患者血液凈化非計劃性下機的主要原因

體外循環(huán)凝血是重癥患者血液凈化非計劃性下機的主要原因，主要指血液凈化治療時，由于濾器、管路及靜脈壺等出現(xiàn)血栓、血塊或跨膜壓及靜脈壓升高造成體外循環(huán)凝血頻繁觸發(fā)報警，當報警無法解除時將導致非計劃性下機，其發(fā)生率高達67.6%～74.6%[6]。有研究[7]報道，濾器纖維出現(xiàn)血栓或血塊引起體外循環(huán)凝血是造成非計劃性下機的重要原因。一項回顧性調(diào)查[8]結果顯示，330例次血液凈化治療中因濾器凝血引起的下機例數(shù)高達140例，且以Ⅱ級和Ⅲ級濾器凝血為主。臨床上常以濾器纖維束凝血程度劃分等級，當濾器發(fā)生凝血的纖維束數(shù)量>50%時，靜脈壓會顯著升高[9]。靜脈壓及跨膜壓是反映血液凈化治療時管路靜脈端和綜合壓力的指標，提示血液通過濾器膜的壓力，若逐漸形成血栓、血塊或濾器膜緩慢被清除出來的毒素物質(zhì)堵塞均可造成壓力值進行性升高，誘發(fā)體外循環(huán)凝血，造成非計劃性下機[10]。Kakajiwala等[11]研究表明，靜脈壓與跨膜壓每升高1 mmHg(1mmHg≈0.133kPa)，凝血風險各增加1.5倍；另有研究[10]指出，跨膜壓過高導致報警無法解除是非計劃性下機的危險因素。此外，靜脈壺也是凝血的好發(fā)部位，血凝塊常見于靜脈壺濾網(wǎng)、靜脈壺頂壁和側壁。由于碳酸氫鈉長時間從靜脈壺端輸注到血液循環(huán)管路中，在“氣-液”接觸面的作用下體外循環(huán)凝血風險大大提升，張坤[12]的研究也證實了這一觀點。

2 重癥患者血液凈化非計劃性下機的危險因素

2.1抗凝方式選擇不當 抗凝方式選擇不當是非計劃性下機的危險因素。目前，常見的抗凝劑可選用肝素、低分子肝素或枸櫞酸鈉，可選擇局部抗凝或全身抗凝[13]。一項納入898例次行血液凈化治療的回顧性研究[14]表明，無肝素抗凝組非計劃性下機率高于低分子肝素抗凝組。近年來，越來越多的學者[15-19]對危重癥患者抗凝劑種類選擇提出不同看法。一項納入1 615例重癥患者的薈萃分析[15]指出，肝素抗凝組和無抗凝組濾器使用時間無顯著差異。多篇文獻[16-17]一致認為，枸櫞酸抗凝效果更佳且可有效延長濾器使用壽命。Bai等[18]研究顯示，對出血風險高的重癥患者使用枸櫞酸作為抗凝劑，相比局部或全身肝素抗凝降低出血風險效果更佳(RR=0.36，95%CI為0.21～0.60，P<0.001)。KDIGO-AKI臨床指南[19]建議將枸櫞酸鈉作為首選抗凝劑，在最新共識[17]中也提出類似觀點。但現(xiàn)有的研究多為單中心、小樣本和觀察性研究，建議研究人員在未來開展多中心和大樣本的前瞻性對照研究進行驗證支持。

2.2患者疾病相關因素 重癥患者往往病情復雜，常伴有內(nèi)環(huán)境紊亂，且合并高血壓、多器官功能衰竭和全身免疫反應綜合征等多種情況，原發(fā)疾病的復雜性決定血液凈化的困難程度。當出現(xiàn)感染及創(chuàng)傷等誘因時，患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，凝血風險大大提高，極易出現(xiàn)非計劃性下機。一項納入174例病例的臨床調(diào)查研究[20]顯示，血流速度緩慢是非計劃性下機的危險因素。因病情限制的長期臥床制動導致血流相對緩慢或病情需要行機械通氣支持時，正壓通氣引起回心血量相對減少，心排出量相對下降，也會引起血流速度相對緩慢，導致濾器和管路的凝血風險明顯上升[21]。此外，重癥患者治療中輸注血液制劑或高粘稠液體引起血液及血漿黏度增高，進而增加凝血風險及患者躁動、配合度差、體位不當和血管條件欠理想等情況，均會導致血流不暢，進而增加非計劃性下機風險。

2.3護理人員管理缺乏 重癥患者病情危重，且短期進展快、波動大，而血液凈化技術專業(yè)性強，操作風險大，每個環(huán)節(jié)都需要熟練地操作才能保證血液凈化機正常運行。因此，對護理人員的專業(yè)理論知識和實踐操作能力提出了極高的要求[22]。由于醫(yī)療水平和人力資源的限制，護理人員通常需分管多例患者或多臺血液凈化機，可能無法做到及時且迅速地解除機器報警，以保證治療的安全性和連續(xù)性。此外，部分低年資護理人員缺乏臨床經(jīng)驗，尚未形成系統(tǒng)的臨床思維與及時準確識別和解除各種報警的能力，無法根據(jù)壓力監(jiān)測值變化及時調(diào)節(jié)抗凝劑用量，未能嚴格按照操作規(guī)范運行血液凈化流程等，一定程度上均會延長機器報警時間，增大體外循環(huán)凝血風險，縮短濾器使用壽命，造成非計劃性下機[23-24]。

2.4導管相關性感染 導管相關性感染是血液凈化治療過程中發(fā)生率較高且較為嚴重的并發(fā)癥，主要包括導管相關性血行感染(Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI)和導管相關性局部感染(Catheter-Related Local Infection，CRLI)，其發(fā)生率約占所有導管相關性感染的90%[25]。導管相關性感染的發(fā)生與導管留置時間、置管部位、機體免疫力、APACHEⅡ評分數(shù)值、敷料選擇與透析頻率等多種因素有關[26-28]。一項納入1 974例次經(jīng)中心靜脈置管建立臨時血管通路行血液凈化治療的研究[29]指出，導管留置時間與高齡是引起CRBSI的危險因素(OR值分別為0.352和1.994)。有研究[30]顯示，ICU的CRBSI發(fā)生率較高，大量使用抗生素(OR=2.66)與長期留置導管(OR=1.03)是發(fā)生CRBSI的獨立危險因素。另有研究[31]表明，經(jīng)股靜脈置管建立長期血管通路會增加CRBSI的發(fā)生風險(OR=4.483，95%CI為1.81～11.08)，造成非計劃性下機。

3 重癥患者血液凈化非計劃性下機的預防策略

3.1預防體外循環(huán)凝血 合理的體外循環(huán)管路管理可有效預防重癥患者血液凈化非計劃性下機。有研究[32]指出，采用床旁活化凝血時間監(jiān)測技術指導抗凝調(diào)控可有效減少非計劃性下機。有文獻[33]顯示，使用生理鹽水沖管可預防治療時長>5 h的體外循環(huán)管路凝血，減緩跨膜壓和濾器前壓等壓力值的上升速度。另有報道[34]顯示，生理鹽水沖管結合護理管理法可達到同樣效果。但有同類研究[35]認為，護理人員每小時花費在血液凈化管理上的時間并未減少，該方法不僅不能有效延長濾器壽命，還會額外增加護理人員工作時長。此外，抗凝藥物的合理使用可有效減少因回血和凝血造成的非計劃性下機。一項納入1 960例研究對象的薈萃分析[36]顯示，枸櫞酸鈉可降低體外循環(huán)管路凝血的風險(RR=1.44，95%CI為1.10～1.87)。因此，建議在未來的臨床工作中可從有效沖管、合理使用及調(diào)控抗凝藥劑量等方面制定體外循環(huán)凝血的預防策略。

3.2管理患者疾病因素 重癥患者行血液凈化時，臨時血管通路所在部位肢體盡可能擺放至與置管穿刺時相同的體位，以減少深靜脈導管貼壁導致的引血不暢。當患者血壓較低無法進行連續(xù)性血液凈化時，應遵醫(yī)囑補充血容量，積極做好液體管理，避免因動脈壓過低造成非計劃性下機。當患者出現(xiàn)煩躁不安時，應及時評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量及效果，遵醫(yī)囑適當調(diào)整藥物用量并持續(xù)跟蹤和動態(tài)評估，以達到最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低因躁動引起的非計劃性下機。當患者因病情需要進行血制品或高粘稠度液體輸注時，嚴格按照血制品輸注要求進行操作，避免因操作不規(guī)范導致血制品性狀改變，而造成非計劃性下機。因此，為保持重癥患者血液凈化治療的連續(xù)性，應從體位、液體管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和輸注特殊藥物等多角度綜合制定預防策略，以整體觀念系統(tǒng)和整體地管理患者疾病相關因素，預防非計劃性下機。

3.3規(guī)范護理程序及操作 血液凈化作為一項專業(yè)性極強的技術，每個環(huán)節(jié)都關系到血液凈化治療能否順利進行，需要專業(yè)的知識、扎實的臨床技能和預見性思維。有學者[37]設計重癥患者血液凈化治療護理參數(shù)核查表并展開應用發(fā)現(xiàn)，上機前規(guī)范填寫并核查參數(shù)可降低血液凈化參數(shù)執(zhí)行相關問題發(fā)生率和縮短上機時間。規(guī)范化教學培訓是將理論應用于臨床的重要轉化步驟。經(jīng)臨床路徑教學法規(guī)范化訓練的護士崗位勝任力較強，?？扑仞B(yǎng)得到快速的提升[38]。提示管理者應制定實施要素層面的預防策略，構建血液凈化規(guī)范化操作程序并開展規(guī)范化培訓，從源頭上提升護理質(zhì)量和預防非計劃性下機。建議未來可深入探索基于循證實踐的預防策略，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

3.4預防導管相關性感染 通暢的血管通路是行血液凈化治療的必要條件，而導管相關性感染的發(fā)生不僅增加了抗菌藥的使用率和住院費用，還延長了患者住院時間[39]。一項回顧性研究[40]提示，基于循證護理思路構建循證實踐方案可有效提高護理人員無菌意識，同時降低CRBSI發(fā)生率。此外，有學者[41]采取FOCUS-PDCA程序以持續(xù)質(zhì)量改進模式進行多環(huán)節(jié)干預，使CRBSI發(fā)生率由0.83%降至0.5%。因此，全面風險管理與全程感染防控是預防CRBSI的關鍵要點。提示醫(yī)護人員應樹立風險意識，根據(jù)院感要求制定預防策略，在置管及維護的各個環(huán)節(jié)遵守無菌原則，從操作前、中、后嚴格做好手衛(wèi)生消毒，落實細節(jié)風險管理，積極預防導管相關性感染。

4 小結

非計劃性下機不僅造成患者血液丟失，影響治療效果，還增加了護理人員工作量，如何及早發(fā)現(xiàn)危險因素并采取個性化干預措施已成為全球關注的熱點問題?？鼓绞竭x擇不當、患者病情危重、護理人員管理缺乏和導管相關性感染等均可能造成非計劃性下機。導管類型及置管深度等因素對血液凈化非計劃性下機的影響尚存爭議，未來需開展大規(guī)模和前瞻性的臨床研究以進一步驗證。在今后的研究中，可結合血液凈化非計劃性下機的危險因素構建風險預測模型，量化評估各種危險因素引起的非計劃性下機風險，制定個性化循證實踐方案，以期最大程度降低血液凈化非計劃性下機率。