陳少如 張紅梅 支慧

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院 1.麻醉與圍術期醫(yī)學科；2.護理部，河南 鄭州 450003)

麻醉科護士(Certified Registered Nurse Anesthetists，CRNA)是現(xiàn)代麻醉學科發(fā)展不可或缺的重要角色。CRNA是指具有護士資格證，接受過教育和培訓，能協(xié)助麻醉醫(yī)師進行麻醉的準備、維持和監(jiān)測，并管理麻醉患者的護士[1]。國外麻醉護理工作及教育體系已成熟，但我國麻醉護理發(fā)展起步晚，臨床工作內(nèi)容局限。為加大麻醉護理人才的培養(yǎng)力度，緩解麻醉護理人才短缺問題，我國根據(jù)國情形成了醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的人才培養(yǎng)方式，培訓內(nèi)容以麻醉基礎知識和專業(yè)操作技能為主[2]。國內(nèi)各臨床專家對CRNA繼續(xù)教育培訓體系進行了多方面探索，注重崗位勝任力及核心能力的培養(yǎng)，主要集中在公共基礎課程、專業(yè)課程及麻醉各崗位臨床實踐[3]。麻醉護理學是一個復雜的適應性系統(tǒng)，麻醉護理專業(yè)在實踐中表現(xiàn)出復雜的適應性系統(tǒng)特征。通過復雜適應系統(tǒng)的復雜性科學，為我們提供了觀察和理解護理專業(yè)基礎機制的新途徑[4]。復雜自適應系統(tǒng)理論(CAS)框架最初旨在指導護理管理人員的教育，隨著護理領導者無論在實踐、研究還是教育中經(jīng)歷的復雜性增加，必須對系統(tǒng)理論及其應用的跨學科領域有一個基本的了解，計算模型和仿真等新方法正在成為復雜系統(tǒng)研究中的重要工具[5]。CAS框架在國外被用于CRNA的繼續(xù)教育培訓，課程設置除專業(yè)課程與實踐外，還包含了護理領導力及創(chuàng)造性探究的培養(yǎng)，這對于CRNA作出臨床決策非常重要?，F(xiàn)就基于CAS在CRNA繼續(xù)教育培訓的應用進行文獻回顧，為進一步開展CRNA教育培訓引進理論概念，提供框架支撐，以促進麻醉護理繼續(xù)教育穩(wěn)步快速的開展。

1 國內(nèi)外CRNA繼續(xù)教育培訓現(xiàn)狀

美國是世界上最早進行麻醉護理研究生培養(yǎng)的國家，已形成了完整麻醉科護理人才培養(yǎng)體系。而我國麻醉護理的發(fā)展起步較晚，2011年我國開始設立麻醉護理碩士學位，以培養(yǎng)具有堅實理論基礎、較強分析能力的高層次及綜合型的麻醉護理專業(yè)人才[6]。目前，我國尚未形成統(tǒng)一的麻醉護理研究生培養(yǎng)方案。張文等[7]在立足我國國情的基礎上，查閱國內(nèi)外與麻醉護理研究生培養(yǎng)相關的文獻，確立了以專業(yè)課程和臨床實踐相結合的護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specia list,MNS)培養(yǎng)方案，并強調(diào)對于專業(yè)學位的研究生來說，應重點培養(yǎng)其臨床實踐能力，以便更好地配合麻醉醫(yī)生完成麻醉工作。

1.1國際麻醉護士聯(lián)盟(The International Federation of Nurse Anesthetists,IFNA)對麻醉護士繼續(xù)教育的規(guī)范 IFNA制定了非學位麻醉護理工作者教育培養(yǎng)計劃，要求所有參加培訓的學員至少完成 36 個月的基礎麻醉護理理論學習和為期 1年的臨床實踐操作學習。IFNA建議設置的課程包括基礎人文知識、基礎麻醉護理專業(yè)知識及基礎麻醉生理學和藥理學相關知識，以更好地掌握麻醉護理的操作流程，指導臨床用藥，培養(yǎng)麻醉護理工作者對麻醉護理的整體認知，為患者提供有效的麻醉[8]。《IFNA標準》[8]的引入有助于提高研究對象的麻醉理論知識和操作技能。趙秀芳[9]研究結果顯示，基于《IFNA標準》的麻醉護理培訓方案與傳統(tǒng)麻醉護理培訓方案相比，在麻醉護理基本理論知識方面，觀察組在理論成績的總體上得分上要明顯優(yōu)于對照組。

1.2其他麻醉護士組織開展的麻醉護士繼續(xù)教育 美國麻醉護士協(xié)會強調(diào)麻醉護理從業(yè)者必須不斷更新專業(yè)知識及實踐技能，以更好地適應麻醉醫(yī)學的快速發(fā)展。為保證麻醉護士在職教育的學習質(zhì)量，美國全國麻醉護士認證和再認證委員會于2016 年開始實施持續(xù)專業(yè)認證計劃。與基礎麻醉護理教育相比，繼續(xù)教育注重對麻醉護理工作者批判性思維的培養(yǎng)，強調(diào)將所學知識與臨床病例深度結合，尤其注重對工作中出現(xiàn)的復雜疑難病例的處理。AANA 繼續(xù)教育的開展為麻醉護理工作者終生學習提供了一套可靠的標準，為維持麻醉護理從業(yè)者自身的專業(yè)競爭力提供有效的保證[10]。

歐盟地區(qū)麻醉護士的培養(yǎng)實行歐洲學分轉換系統(tǒng)[11]，其繼續(xù)教育標準注重對在職麻醉護士系統(tǒng)化麻醉護理思維的培養(yǎng)及緊急生命支持技能的培養(yǎng)。通過繼續(xù)教育的方式提高在職麻醉護理工作者的專業(yè)水平，從而保障整個歐洲地區(qū)麻醉醫(yī)療環(huán)境的安全高效。北歐國家提供了不同類型的注冊后麻醉護理教育，從非學位補充課程到麻醉護理碩士學位課程。麻醉護理教育計劃在各種教育地點提供，如當?shù)蒯t(yī)院、理工學院、大學學院和大學。丹麥有全國麻醉護理教學大綱，該教育并非大學教育，而是在授權進行專業(yè)培訓的地區(qū)醫(yī)院的麻醉科中完成的。芬蘭與丹麥類似，其向注冊護士提供繼續(xù)教育，“圍手術期護理專業(yè)”涵蓋一些理工學院的麻醉護理。冰島、挪威和瑞典在大學院校中提供了國家管制的專業(yè)麻醉護理教育[12]。

1.3CRNA繼續(xù)教育培養(yǎng)方式及課程設置 我國麻醉護理繼續(xù)教育培養(yǎng)方式主要包括根據(jù)職稱和工作資歷等進行0.5～1年的臨床實踐，以及參加如CRNA培訓班等院外進修方式[1]。課程設置內(nèi)容主要包括基礎人文管理、麻醉專業(yè)理論知識及應用多種教學方式進行的臨床實踐，但由護理人員主導的培訓較少，大多是由麻醉醫(yī)師帶教[13]，學員期望增加“循證及質(zhì)量工具的應用”的相關課程。國外非專業(yè)學位麻醉護士繼續(xù)教育課程設置還包括科研能力培養(yǎng)、循證能力、領導力及批判性思維的培養(yǎng)[14]，吳雋彥[15]對CRNA職后教育核心能力課程的研究中，教學內(nèi)容以知識、技能和態(tài)度3個維度為主，注重護理人文教育。建議在我國現(xiàn)有麻醉護理繼續(xù)教育開展基礎上增設領導力內(nèi)容，以期進一步促進規(guī)范化的麻醉護理繼續(xù)教育體系。

2 CAS的應用現(xiàn)狀

CAS主要研究復雜系統(tǒng)中復雜性的產(chǎn)生和系統(tǒng)涌現(xiàn)的機理[16]。概念分析[3]表明，復雜系統(tǒng)具有適應性和處理信息的能力，可適應環(huán)境，并因此而進化。CAS框架包含3個概念，即基于關系的護理、領導力和創(chuàng)造性的探究，所有概念的發(fā)展都提供了對變革性思維的洞察力，這些思維有助于課程開發(fā)和結果評估。其中，創(chuàng)造性探究的概念在文獻中尚沒有得到更多發(fā)展?；陉P系的護理，創(chuàng)造性探究和領導力的概念是相互依賴和開放的，所有概念都同等重要，且不相互排斥。概念之間是相互聯(lián)系和相互關聯(lián)的，每個概念相互嵌入，一個概念的改變會導致另一個概念的改變。如創(chuàng)造性的詢問可增強基于關系的護理，并最終改變領導風格。這3個概念的相互作用將創(chuàng)造出新穎的模式。該模型允許麻醉護士參與并對其學習路徑負責，希望麻醉護士評估與每個概念相關的知識，技能和態(tài)度，并確定需要加強的領域[17]。CAS框架被用于支持方案轉型，需要在概念上做出重大改變，包括將重點從碩士層面的能力轉移到以治療個別患者和改善健康護理系統(tǒng)[17]。與麻醉護士博士教育相關的重點主要的功能變化包括重新組織課程，將碩士課程升級為復雜的適應性系統(tǒng)概念注入到博士生層面，修改已有的臨床型護理博士(doctro of nursing practice,DNP)核心課程，并將其學術工作整合到一起[18]。

2.1CAS在護理教育中的應用 當前醫(yī)療保健系統(tǒng)的復雜性為護理教育提供了新的視野，CAS是對動態(tài)環(huán)境做出響應的復雜及多方面的交互式系統(tǒng)[19]。CAS是開放式系統(tǒng)，受內(nèi)部和外部因素的影響較大。這些資源包括可能在特定系統(tǒng)內(nèi)工作的人員或可能是外部環(huán)境的一部分。如醫(yī)院護理單位是較大醫(yī)院系統(tǒng)中的CAS。醫(yī)院系統(tǒng)是特定社區(qū)內(nèi)的CAS。醫(yī)院單位系統(tǒng)是內(nèi)部資源，社區(qū)是外部資源。為了使護士做好在復雜自適應系統(tǒng)內(nèi)工作的準備，必須改變有關教育準備的思維方式。各級護士提供的護理都是多維的，造成這種情況的醫(yī)療保健因素包括老年人口、疾病過程的治療和多種合并癥、文化多樣性、護理提供者的數(shù)量和種類、技術及報銷和監(jiān)管機構的要求[20]。丁紅[21]及涂淑敏等[22]分別通過對N0至N4級CRNA設置不同的培訓目標、培訓內(nèi)容及考核，證實麻醉護理繼續(xù)教育采用分級培訓制度，可有效提高圍麻醉期的護理服務質(zhì)量，提升其臨床綜合能力，增加患者滿意度。盡管基于關系的照護和創(chuàng)造性的詢問是高級實踐護士必須了解和管理復雜自適應系統(tǒng)內(nèi)護理的基本要素，除此之外還必須具備領導才能，以提供優(yōu)質(zhì)的患者護理服務。但國內(nèi)CRNA繼續(xù)教育在培訓內(nèi)容設置上缺少護理領導力及創(chuàng)造性探究的培養(yǎng)，護理領導力是一個使用知識，技能和判斷力的過程，一個改變自我和他人的過程。創(chuàng)造性探究本質(zhì)是對各種知識開放，包含了更為傳統(tǒng)的批判性思維，可促進護士的思維擴展，并探索各種可能的解決方案。復雜自適應系統(tǒng)要求除專業(yè)能力外，研究生護理專業(yè)的學生還必須具備知識、技能和態(tài)度，才能在不斷變化的職業(yè)中發(fā)揮作用。

2.2CAS在麻醉課程轉化中的應用

2.2.1CAS在臨床CRNA培訓中的應用 CRNA在臨床中面臨著眾多的護理問題，包括提供適當?shù)穆樽砉芾怼⒃u估嚴重的患者合并癥、利用新技術并應對監(jiān)管機構不斷增長的需求。在一個復雜的適應性系統(tǒng)中，基于關系的護理通過小組互動和多樣性來實現(xiàn)過渡，這對于安全有效的麻醉護理極為重要[17]。從背景上看，圍手術期護理小組需要和麻醉、手術、護理和患者/家屬系統(tǒng)根據(jù)個案情況而形成，完全符合CAS框架和原則[23]。CRNA課程中融入了多種以系統(tǒng)為中心的思維過程，在教學階段通過案例研究和模擬學習。說明了各個醫(yī)療保健提供者、專業(yè)團隊和患者之間的動態(tài)互動。在臨床階段的后期，CRNA應了解臨床動力如何影響患者預后，明確跨學科護理中所有參與者均等貢獻的重要性，認識團隊在復雜的情況下，如何在患者護理需求和快速變化的環(huán)境中運作的重要性[24]。

2.2.2CAS在麻醉護理研究生課程轉化中的應用 麻醉護理研究生在CAS框架內(nèi)遇到的兩大挑戰(zhàn)是技術和適應性過程。當可以明確定義問題和潛在解決方案，并技術解決方案基于醫(yī)療服務提供者的經(jīng)驗教訓時，就會出現(xiàn)技術挑戰(zhàn)。麻醉護士的碩士課程主要側重于這些技術挑戰(zhàn)和解決方案。如重點放在麻醉設備和技術的臨床應用以及藥理學原理的知識和應用上。適應性挑戰(zhàn)要求學生適應不斷變化的情況，這些情況經(jīng)常需要應用新穎的學習策略和行為改變。Kristen等[25]研究中根據(jù)CAS框架進一步編寫了護理研究生教育的概念框架及適應麻醉護士的臨床護理博士計劃，其中虛線和相互交叉連接的部分表示概念之間關系的開放性，從而隨著麻醉護士教育的發(fā)展而變得流暢。但其在國內(nèi)CRNA繼續(xù)教育中的適用性有待進一步檢驗。

2.2.3CAS在麻醉護理博士課程轉化中的應用 醫(yī)療本身被視為復雜自適應系統(tǒng)[23]，在這種新環(huán)境中，麻醉護理博士學習者實踐適應型領導者的過程是麻醉護士博士培養(yǎng)質(zhì)量改進計劃的最終過程，也是護士轉變醫(yī)療保健過程中至關重要的一步。Kristen等[25]研究中發(fā)現(xiàn)，由學生設計的2個質(zhì)量改進項目被各個臨床站點用于臨床實施。證實這些沉浸式體驗對于促進新手入門學生發(fā)展至關重要的質(zhì)量改進技能是必不可少的。結合理論與實踐相結合的麻醉護士博士課程計劃的預期結果是培養(yǎng)可以作為適應性臨床領導者的學生。在復雜自適應系統(tǒng)內(nèi)護理管理的背景下，基于關系的護理和創(chuàng)造性探究對于麻醉學的博士生護士發(fā)展都至關重要。CAS理論的每個概念分別對應不同的結果，基于關系的護理對應的為與患者、同行和組織合作，以促進創(chuàng)新解決方案的護理；創(chuàng)造性的探究對應動態(tài)結果，且整體大于部分之和；領導力對應變革推動者，建立信任，授權、激勵和啟發(fā)團隊建設者，瀏覽醫(yī)療保健系統(tǒng)，并指導改善結果。麻醉護理博士需要具備創(chuàng)造力和先進的臨床知識，以參與醫(yī)療保健的變革。創(chuàng)造力可利用汲取的經(jīng)驗教訓為任何給定的醫(yī)療難題開發(fā)最佳的解決方案[17]。發(fā)展適應性的領導技能來增強患者的治療效果。適應性領導技能的發(fā)展包括自我意識的路徑，對適應性挑戰(zhàn)的評估及其他CAS領域的整合[23]。經(jīng)驗豐富的適應性領導者除了可了解自己的偏見或行為如何影響形勢外，還可通過可觀察到的行為和事件模式來解釋給定情況[26]。為了探索這種技能，Kristen等[25]在整個計劃中貫穿了有效溝通協(xié)作、患者安全以及質(zhì)量計劃等課程內(nèi)容。將碩士課程轉換為博士學位所必需的課程改革非常重要，且需要一個概念上的框架來指導過渡，使用CAS框架能為麻醉護理博士學位畢業(yè)生做好準備，以提高組織效率，并了解領導變革對影響患者預后的重要性，同時增加新手護士麻醉畢業(yè)生的臨床敏銳度。

3 展望

麻醉護理繼續(xù)教育的開展緩解了臨床CRNA短缺的現(xiàn)況，優(yōu)化了現(xiàn)有的麻醉團隊結構。但我國CRNA教育培訓及資格認證等還需進一步完善，且CAS理論在我國的護理教育方面的應用還有待發(fā)展，應積極借鑒國外麻醉護理發(fā)展成熟國家的培訓制度及先進經(jīng)驗，結合我國的麻醉專科護士現(xiàn)狀及國情，應用CAS框架，增加領導力及創(chuàng)造性探究課程設置，并構建相對應的評價體系。筆者下一步將根據(jù)CAS框架設置相應課程條目，進行相關專家函詢，逐步規(guī)范CRNA繼續(xù)教育，以期建立系統(tǒng)化的CRNA管理模式，滿足臨床的崗位需求，提高我國麻醉護理質(zhì)量。