馬麗 蘇予潔 裴菊紅 茍玲 張亞斌 豆欣蔓,5

(1.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730010；2.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；3.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000；4.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；5.蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

兒童重癥監(jiān)護室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)是指集中收治兒科危重癥(呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸心跳驟停、休克、驚厥及嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等危及生命疾病)的病房。PICU患兒病情危重，為維持其安全和血流動力學穩(wěn)定，患兒常處于鎮(zhèn)靜及制動狀態(tài)。鎮(zhèn)靜及制動雖能提高治療的依從性，但易造成患兒身體功能障礙。研究[1]發(fā)現(xiàn)，PICU患兒會迅速出現(xiàn)肌肉萎縮，入住第5天股四頭肌纖維厚度下降可達9.5%?；純汗趋兰≠|(zhì)量的急性喪失可能導致其身體殘疾，其很難恢復到患病前的狀態(tài)。Namachivayam等[2]對1982-2006年入住過PICU的患兒進行出院后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，1982年中度至重度殘疾的兒童為8%，2005-2006年期間其殘疾率上升到了18%。Namachivayam等[3]對入住PICU≥28 d的患兒進行長達20年的研究發(fā)現(xiàn)，>2/3的幸存者存在中度或重度殘疾。有研究[4]指出，患兒入住PICU后，應盡快開始早期活動，以降低PICU患兒身體功能障礙的發(fā)生率。但我國關(guān)于PICU患兒早期活動的研究尚處于起步階段，其早期活動的實施也面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。本文對PICU患兒早期活動的概述、臨床意義、研究現(xiàn)狀及早期活動不足的影響因素進行綜述，旨在為PICU患兒早期活動的開展提供依據(jù)，從而促進患兒康復，改善患兒預后，進而提高PICU患兒生活質(zhì)量。

1 PICU患兒早期活動的概述

“早期活動”是指在PICU期間盡早開始的任何身體活動，“活動”是指具有足夠強度及能夠產(chǎn)生生理效應的體力活動，是促使機體增加通氣、加強循環(huán)、中樞和外周的血液灌注、肌肉代謝和提高警覺性的活動，主要包括被動活動、輔助下主動活動或自主主動活動、床上活動(如改變體位和坐姿)、轉(zhuǎn)移、靜止步態(tài)和/或行走、使用自行車測功機或虛擬現(xiàn)實游戲進行活動等[5-6]。但國內(nèi)外目前對PICU患兒早期活動的研究中“早期”的定義并沒有統(tǒng)一的標準，Choong等[7]和 Fink等[8]認為，患兒應在進入PICU后48 h內(nèi)進行早期活動；也有研究將早期干預納入標準定為入PICU后的24～96 h內(nèi)[9-10]。

2 PICU患兒早期活動的臨床意義

多項研究[11-13]已證實，早期活動可提高ICU患者呼吸肌的鍛煉、肢體肌力、日常生活能力和生活質(zhì)量，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，減少鎮(zhèn)靜劑使用量，改善ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)和ICU后綜合征(Post-intensive care syndrome,PICS)等。但PICU患兒早期活動的研究多集中于安全性及可行性上，針對早期活動有效性的臨床研究較少。Wieczorek等[14]對200例PICU患兒制定個體化散步方案，研究結(jié)果顯示，科學且有序的開展?jié)u進式活動可減輕ICU-AW和PICS的程度；Betters等[15]對74例PICU機械通氣患兒實施漸進式四級活動方案，結(jié)果顯示，該方案不僅改善了患者的ICU-AW和PICS，還縮短了機械通氣時間和住院時間；Tsuboi等[9]對57例肝移植術(shù)后患兒進行非同期對照研究發(fā)現(xiàn)，早期活動不僅可提高患兒的生活質(zhì)量，還可能對患兒的身體和神經(jīng)認知等方面有積極影響[15-16]。

此外，PICU患兒有較高的譫妄發(fā)生率。一項PICU多中心調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn)，兒童譫妄的發(fā)生率為25%；也有研究[18]報道，兒童譫妄的發(fā)生率高達57%。成人PAD(Pain,Agitation,and Delirium)策略中提示早期活動可有效降低譫妄的發(fā)生率，這一策略中的建議同樣適用于兒童[19-20]。Wieczorek等[14]開展的PICU患兒早期活動質(zhì)量改進項目也證實了PAD中早期活動可降低兒童譫妄的發(fā)生率。一項旨在加強單中心PICU內(nèi)譫妄診治并監(jiān)測其發(fā)病率的質(zhì)量提升計劃中，譫妄發(fā)生率隨集束化管理各階段措施的實施而降低，譫妄干預方案實施后10個月，平均譫妄發(fā)生率為19.3%；鎮(zhèn)靜方案及早期活動方案實施后，平均譫妄發(fā)生率為11.84%[21]。

綜上所述，雖然PICU患兒早期活動有效性的研究大多為小樣本研究，但在一定程度上表明了早期活動可有效改善患兒的臨床結(jié)局。

3 PICU患兒早期活動的研究現(xiàn)狀

目前，多數(shù)研究已證實PICU患兒早期活動是安全可行的，Choong等[22]研究中PICU患兒開展了臥床自行車活動，無相關(guān)不良事件的發(fā)生。這與一項前瞻性隊列研究[10]結(jié)果相似。一項早期活動質(zhì)量改進項目[14]對200例危重癥患兒實施了漸進性分級早期活動方案，結(jié)果也提示早期活動對PICU患兒是安全可行的。但關(guān)于PICU患兒早期活動臨床實施的研究仍處于起步階段，臨床上已開展PICU患兒早期活動的研究中，應用較多的早期活動方案有漸進型活動、目標導向型活動、互動視頻游戲和床上腳踏車活動等[14,22-24]。早期活動的最佳時間、劑量和持續(xù)時間尚無統(tǒng)一的標準，參與研究的人員也較少[25]。描述兒科重癥患兒進行早期活動的研究大多為小樣本研究或個案報道，缺少隨機對照研究，Cuello等[26]發(fā)表的系統(tǒng)綜述中，共納入11篇關(guān)于PICU患兒早期活動文章，僅有2篇為隨機對照研究。早期活動指南可促進醫(yī)務人員及時對危重癥患兒評估，使PICU患兒早期活動盡早安全的進行。但調(diào)查[27]顯示，有74.3%的PICU醫(yī)生反饋無早期活動指南。此外，與成人ICU患者相比，PICU患兒更易發(fā)生非計劃性拔管[28]，為防止非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生，PICU患兒早期活動開展不足，Pollack MM等[16]、Choong K等[22]和Hopkins等[28]研究發(fā)現(xiàn)，有26%的PICU患兒接受了活動治療，在入院后48 h內(nèi)接受活動治療的僅為9.5%。因此，未來國內(nèi)外仍需進一步探索，進行大樣本多中心的研究，為臨床實踐提供依據(jù)。

4 PICU患兒早期活動開展不足的影響因素

4.1PICU醫(yī)護人員對患兒早期活動相關(guān)知識缺乏 目前，國內(nèi)PICU患兒早期活動的開展不容樂觀，PICU醫(yī)護人員對患兒早期活動認知的研究較缺乏，但成人ICU醫(yī)護人員對早期活動知信行的研究具有一定的參照作用。研究[29]指出，ICU護士對成年患者早期活動的認知偏低(合格者僅占55.73%)、信念較好、行為較差，且護士年齡越小，分值越低。ICU?？谱o士對機械通氣患者的研究[30]顯示，護士對早期活動的認知較好，但行為與認知并不一致，臨床ICU護理人員僅按常規(guī)護理對患者進行翻身和主動或被動的關(guān)節(jié)活動度練習。一項關(guān)于對加拿大醫(yī)生和理療師的認知和實踐調(diào)查[31]發(fā)現(xiàn)，>50%的醫(yī)生和理療師缺乏足夠的知識或培訓來動員接受機械通氣的患者進行早期活動，盡管康復師認為自己訓練有素和見多識廣的可能性是醫(yī)生的2.5倍，但仍需依賴醫(yī)生的醫(yī)囑來對患者實施早期活動。因此，為了促進PICU患兒早期活動的開展，有必要對PICU醫(yī)護人員進行培訓，加強相關(guān)知識和技能的學習，以提高醫(yī)護人員的認知和技能。

4.2人力資源缺乏 兒童作為特殊群體，生理和心理都處于發(fā)展階段，有其自身的發(fā)展特點。早期活動的評估需綜合考量患兒的個體情況以制定個體化及適應其發(fā)展規(guī)律的早期活動方案，如需要呼吸治療師評估呼吸功能、言語治療師評估語言發(fā)展狀況和營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況等。但我國大多數(shù)PICU均存在人力資源短缺的現(xiàn)象，物理治療師、呼吸治療師和護士等人力資源不足均限制了早期活動的開展。提示可考慮將醫(yī)生、護士、康復師與營養(yǎng)師等組成以護士為主導的多學科團隊，團隊各成員彼此分工，但又相互配合避免人力資源的浪費，從而達到事半功倍的效果。其中，護士負責組織多學科團隊對患兒進行集體會診評估，醫(yī)生擔任最終決策者。此外，護士在早期活動方案的實施過程中應鼓勵家屬共同參與，協(xié)助護士實施早期活動，不僅緩解了人力資源缺乏的問題，還增強了家屬自我價值感，提高家屬滿意度。

4.3PICU患兒早期活動開始及停止時間不明確 目前關(guān)于PICU患兒開始早期活動的最佳時機尚無統(tǒng)一的標準。有學者[32]認為，在沒有禁忌癥及符合安全標準的情況下，入住PICU后24 h內(nèi)應進行早期活動；Wieczorek等[14]研究認為，應在入住PICU后72 h內(nèi)進行早期活動；另有研究[26]認為，PICU患兒早期活動應在入住PICU后48～72 h內(nèi)啟動。鑒此，提示醫(yī)務人員應在患兒入住PICU后盡早進行評估，評估患兒呼吸、循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)，無禁忌癥及滿足各項指標即可開展早期活動。如早期活動過程中出現(xiàn)任何不良事件，應立即給予處理，待不良事件消除，醫(yī)務人員需重新評估患兒情況，符合早期活動條件時再繼續(xù)進行早期活動。

停止活動的最佳時間也無統(tǒng)一的定義。在成人早期活動的文獻中，Sricharoenchai等[33]指出，在患者出院或恢復功能水平時可停止活動；Schweickert等[34]指出，在患者具備日常生活和獨立行走能力時停止活動訓練；也有研究[35]發(fā)現(xiàn)，與出院時停止活動干預的患者相比，出院后繼續(xù)進行康復治療的患者行走的距離更遠。上述研究表明延長早期活動方案的實施對患者更有益。因此，PICU醫(yī)務人員可借鑒對成年患者的研究經(jīng)驗，在醫(yī)療環(huán)境條件允許的情況下，盡可能延長早期活動方案的實施。

4.4家屬因素 兒童入住PICU后，家屬常因不確定患兒疾病結(jié)局等因素而承受巨大的壓力和恐懼，而醫(yī)務人員采用通俗易懂的語言與家屬溝通，及時介紹患兒疾病相關(guān)知識或信息可減少家屬的壓力與恐懼。楊芳等[36]研究發(fā)現(xiàn)，PICU患兒的生命健康情況是患兒家屬最重要的需求。由于缺乏相關(guān)知識，家屬存在“此時患兒應保證充足的休息與舒適、早期活動不利于患兒的病情恢復等”錯誤認知，以及出于對活動的安全性問題考慮而不同意患兒早期活動。因此，有必要對患兒家屬進行關(guān)于早期活動相關(guān)知識的普及和教育。

5 建議

5.1建立多學科團隊 多數(shù)成人早期活動研究的結(jié)局指標是步行，兒童早期活動目標需根據(jù)其具體情況設定，因此，多學科團隊合作在PICU患兒早期活動的評估與實施方面具有重要作用[37-38]。通過多學科之間的合作交流能促進多項工作的快速有序開展，且多學科團隊協(xié)調(diào)配合可促進早期活動的安全實施[31]。Wieczorek等[14]認為，關(guān)于早期活動的參與、教育、執(zhí)行和評估等都需要一個多學科協(xié)作團隊，為每一階段的安全進展提供依據(jù)及建議。王素娟[39]指出，多學科協(xié)作團隊應包括醫(yī)生、護士、康復治療師、呼吸治療師與營養(yǎng)師(兒童患危重疾病期間充足的營養(yǎng)可促進功能恢復)等。PICU患者收治范圍年齡跨度大，生理和心理等方面都還處于發(fā)育階段，在早期活動的實施過程中需綜合考慮每例患兒的認知、功能和發(fā)展能力等。多學科協(xié)作團隊可從多個角度出發(fā)對患兒進行個體化討論，全面評估，并制定個體化漸進式早期活動方案，實施過程中需密切觀察、隨時調(diào)整并及時處理，確保早期活動的安全有效實施。同時，多學科協(xié)作團隊的參與可提高早期活動的有效率，有利于PICU患兒早期活動的質(zhì)量改進。

5.2制定PICU早期活動護理流程 當前PICU患兒早期活動的實施暫無標準方案，應借鑒國外實施經(jīng)驗，制定PICU患兒早期活動護理流程。入住PICU后24 h內(nèi)評估患兒情況，每個階段的評估均需多學科協(xié)作團隊成員共同商議決定，早期活動方案可參照Wieczorek等[14]根據(jù)患兒具體情況制定的三級活動方案；各級運動的指征根據(jù)患兒呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)評估結(jié)果制定[40]。早期活動實施過程中做好各項指標的監(jiān)測和全程陪護，定期就患兒情況進行交流，及時調(diào)整干預措施，評估干預成效，積極探索基于循證的早期活動方案，完善相關(guān)的護理實踐標準，形成一套符合我國PICU患兒早期活動評估、實施、指標監(jiān)測和應急事件處置等的管理體系，保證PICU患兒早期活動實施過程的規(guī)范化。此外，定期開展多種形式的早期活動知識和技能培訓，增強多學科團隊成員對早期活動的認知和實踐能力。鼓勵家屬共同參與早期活動，可參考已被認為具有較高可行性的查麗玲等[41]構(gòu)建的成年患者家屬共同參與的早期活動模式，根據(jù)PICU患兒早期活動方案采取不同的探視方案及頻次，有利于患兒的配合，增強醫(yī)務人員與家屬之間的信任，也可使家屬更好的勝任患兒轉(zhuǎn)出PICU后照顧者的角色。

5.3分層護理 按疾病嚴重程度及相關(guān)禁忌癥進行分層干預已在成年患者早期活動中證實是可行的[42]，考慮到兒童年齡跨度大，不同年齡段發(fā)展規(guī)律不同等特點，依據(jù)患兒心理發(fā)展情況進行分層干預，進一步研究早期活動對不同年齡段患兒的影響，同時需進行干預性研究以確定不同年齡段患兒早期活動的最佳實踐，為制定適合中國PICU患兒早期活動的指南和操作流程奠定基礎。

5.4鼓勵PICU患兒家屬參與早期活動 隨著護理服務質(zhì)量的不斷提升，整體護理逐漸發(fā)展起來，以患兒和家屬為中心的護理理念及家屬支持的重要性逐漸受到醫(yī)護人員的重視。Abdulsatar等[24]認為，家屬更了解患兒的需求，于探視時間在床旁鼓勵患兒進行活動，可促進早期活動的順利實施。另有研究[43]指出，家屬參與早期活動對改善患者預后有積極的促進作用，同時可預防家屬心理壓力過大造成的不良后果[44]。因此，應鼓勵家屬參與患兒早期活動，與醫(yī)護人員協(xié)調(diào)配合，共同實施早期活動，緩解人力資源缺乏問題，減輕患兒家屬的心理負擔。但如何在實施過程中對患兒家屬進行科學規(guī)范化指導是未來值得探索的問題。

6 小結(jié)

PICU患兒早期活動具有安全性和可行性，且能促進危重癥患兒身體機能恢復，有效改善其預后。但目前PICU患兒早期活動的實施仍面臨著諸多挑戰(zhàn)，使得早期活動開展受限。要使早期活動作為臨床護理常規(guī)，對患兒產(chǎn)生長期的積極影響，就必須克服實施過程中可能存在的阻礙因素，綜合考慮患兒的各種因素、多方面護理和集束化管理，以更好的促進危重患兒的康復，提高患兒的生活質(zhì)量。因此，國內(nèi)外學者需共同努力，積極探索，制定出適合本國國情和醫(yī)療環(huán)境的早期活動指南及相應的標準化流程，使這一工作成為常態(tài)化，早日納入日常護理工作中。