李耀霞 楊巧紅 邱瑋瑜

(1.暨南大學護理學院，廣東 廣州 510632；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

國內(nèi)外多項研究[1-4]證實，越來越多中青年(18歲≤年齡<65歲[5])罹患急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)。中青年在AMI患病人群中占比5%～30%[2-3]。截至2010年，歐美國家有超過290萬的中青年因為AMI住院[4,6]，我國中青年AMI患病人數(shù)亦呈現(xiàn)不斷增長的態(tài)勢[7]。另一方面，隨著醫(yī)療技術的進度，中青年AMI患者的生存率有了較大的提高，其2年后生存率可達到97.8%[8]。但研究[9-10]顯示，約20%～75.5%的中青年AMI患者在心理適應、重返工作再適應、家庭動力、心血管癥狀和并發(fā)癥管理等方面存在不同程度的困難。中青年AMI患者良好的生存率及其患病后出現(xiàn)的較嚴重的心理社會適應不良問題，均提示對該領域開展相關干預性研究的重要性。鑒此，本文對國內(nèi)外中青年AMI患者的心理社會適應不良相關干預研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為今后我國創(chuàng)新和完善中青年AMI患者心理社會適應干預模式提供參考，進而改善其心理社會適應狀況。

1 心理社會適應的概念

Levine等[11]提出適應的基本是以個體為中心，同時包含心理社會適應等相關行為改變。2001年，美國學者Livneh博士首次提出慢性病和殘疾的心理社會適應概念框架，并明確指出，慢性病和殘疾的心理社會適應是一個動態(tài)的、發(fā)展的且復雜的過程，具有與積極心理學一致的哲學基礎，強調(diào)個體的積極品質(zhì)和主觀能動性[12-13]。在此基礎上，2015年加拿大學者Londono等[14]根據(jù)概念分析法對心理社會適應進行了概念界定，心理社會適應是一個連續(xù)的過程，受個體或環(huán)境特征的影響，在過程中內(nèi)外部的互動反映了個人在適應環(huán)境時的改變。心理社會適應的主要特征是變化、過程、連續(xù)、互動和影響，可從個體層面(如積極和消極)或個體對環(huán)境等的適應水平層面(如優(yōu)、良、差)來測量這一概念[14]。隨著心理社會適應概念框架的提出、概念的明確及護理學科的迅速發(fā)展，心理社會適應這一術語在護理學科中得到相對廣泛的應用。國內(nèi)護理學者[15]根據(jù)相關理論和質(zhì)性研究將心理社會適應定義為，患者在患病后利用個體資源與社會環(huán)境的互動，追求新的正常的平衡，在這個過程中的狀態(tài)和水平。

2 中青年急性心肌梗死患者心理社會適應的評估工具

目前，用于測量中青年AMI患者心理社會適應狀態(tài)的方法主要有簡易評估法和綜合評估法。其中，簡易評估法是指運用單個量表進行評估，綜合評估法是指運用2個或以上的量表進行評估。

2.1簡易評估法 疾病心理社會適應量表(Self-report psychosocial adjustment to illness scale，PAIS-SR)在測量不同疾病患者心理社會適應狀態(tài)中的應用最廣泛。PAIS-SR由Derogatis等[16]研制，用于測量患者的疾病心理適應和社會適應程度，包含衛(wèi)生保健、心理狀況、職業(yè)環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境、性關系、擴大的家庭關系7個維度46個條目；經(jīng)檢驗，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.81，評定者間信度為0.86，與整體疾病適應量表相關系數(shù)為0.8l，結構效度良好。PAIS-SR總分值為0～138分，根據(jù)測量得分，心理社會適應水平可分為3種程度：低度(0～34分)，中度(34～50分)，重度(51～138分)，得分越高表明存在的心理社會適應問題越多。國內(nèi)姚靜靜[17]、張婷婷等[18]學者對該量表進行漢化、文化調(diào)適，形成了針對乳腺癌和帕金森病等特定疾病患者的心理社會適應量表/問卷。

2.2綜合評估法 由于心理社會適應的內(nèi)涵包括一個人的心理狀態(tài)和回歸家庭、社會的狀況，因此現(xiàn)有的研究根據(jù)不同的研究目的，從焦慮、抑郁、重返工作、回歸家庭、社會功能恢復等方面選擇相應指標測量中青年AMI患者的心理社會適應狀態(tài)[14-15]。較多研究選擇2個或以上的指標進行綜合評估，綜合評估法在測量中青年AMI患者心理社會適應中具有重要的地位，其中，測量中青年AMI患者心理狀態(tài)的研究多應用焦慮自評量表、抑郁自評量表、心理彈性量表等，而應用社會職業(yè)功能、重返工作準備度、性心理適應、生活質(zhì)量等綜合反映患者的心理社會適應狀態(tài)的研究同樣較為常見[19-21]。

3 中青年急性心肌梗死患者心理社會適應干預的形式和內(nèi)容

3.1認知行為療法 認知行為療法是以Beck建立的認知治療為基礎，由認知治療理論和行為治療相互補充形成的系統(tǒng)性心理治療方法[22]，是目前最具影響力的心理治療方法之一。該療法主要通過重建認知、調(diào)適心理及問題解決等技術進行心理干預，以期達到影響患者的應對方式、社會支持狀況及心理狀況，進而改善其生活質(zhì)量的目標[23]。澳大利亞學者開展的一項隨機對照試驗[24]，275例研究對象主要為中年AMI或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術后患者,其被隨機分為對照組和干預組，對照組予常規(guī)護理，干預組實施“心臟跳動問題”主題的認知行為療法和動機訪談程序護理干預，目的是支持患者發(fā)展行為和認知自我管理技能。干預4個月和12個月后發(fā)現(xiàn)，干預組2年復發(fā)心臟事件的風險較對照組降低明顯，且在增進健康膳食行為和提高身體功能等方面的效果更加顯著，較大程度上幫助了患者重返社會和回歸家庭，促進了其身心健康。Mendes等[25]學者進行了一項大樣本的隨機對照試驗，將來自8個臨床中心的2 481例AMI患者隨機分為對照組和干預組，對照組予常規(guī)護理，干預組進行基于認知行為療法的心理社會干預，干預6個月后結果顯示，干預組患者心理功能評分、生活滿意度評分和整體生活質(zhì)量評分均較對照組提高明顯，差異有統(tǒng)計學意義。但在身體功能評分方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義，證明該干預不能改善患者的身體功能，這與Murphy等[24]的研究結果相反。干預措施強度不夠、干預時間短暫的缺點導致干預的效果有待進一步驗證[24]。Gulliksson等[26]的研究也表明了認知行為療法在患者康復過程中的重要性，且證實與傳統(tǒng)護理的對照組相比，增加認知行為療法的干預組的治療依從性更高，死亡率和AMI再發(fā)率更低，并有利于改善患者的心理健康和社會再適應。綜上，認知行為療法能夠有效地提高中青年AMI患者的心理社會適應水平和生活質(zhì)量，但目前的研究在干預對某些功能的效果方面存在不一致的結論，加之存在缺乏長期的效果評價的不足，均提示進一步深入研究的必要性。

3.2心臟康復干預模式 心臟康復干預是指為心臟疾病患者提供包括健康教育、降低心血管疾病風險、體育鍛煉和壓力管理建議等方面的復雜措施[27]，是一種分階段、具有清晰目標且循序漸進的綜合心臟康復干預模式。Yonezawa等[28]學者對109例完成一期心臟康復的中年AMI患者進行二期心臟康復，干預的重點為每周1次由專業(yè)團隊為患者制定或調(diào)整詳細的康復方案，并提供及時的運動訓練咨詢，干預后結果顯示，與未參加二期心臟康復的對照組患者相比，試驗組患者在AMI發(fā)病后6個月的工作壓力源明顯減少，工作心理壓力降低，但在焦慮、抑郁癥狀改善方面，2組差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，以運動鍛煉為主導的心臟康復干預能夠改善中青年AMI患者的心理社會適應水平，但效果較為局限。Spiroski等[29]的研究對54例接受冠脈搭橋術治療的中年心肌梗死患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，住院心臟康復計劃和門診康復計劃的實施，可促使呼吸交換率達到峰值，增強了患者的運動耐受性和心肺功能，有利于鍛煉其重返工作和回歸社會的能力，并且在心臟康復計劃進行的過程中，未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良心血管事件。Peixoto等[30]的研究將經(jīng)歷AMI后處于低心血管風險狀態(tài)的患者隨機分為對照組和干預組，對照組予常規(guī)康復護理，干預組予早期漸進式運動心臟康復，特點是在AMI后12 h即開始早期動員，出院后30 d進行評估后發(fā)現(xiàn)，該心臟康復干預模式明顯改善了干預組患者的健康相關生活質(zhì)量和身體功能。同時，生活質(zhì)量的提高亦從側(cè)面反應了干預組AMI患者在生理、心理、家庭和社會等方面的適應狀況良好[31-32]。綜上，心臟康復干預模式有益于中青年AMI患者的心理和社會適應，但是樣本量小和僅評價短期效果這兩方面的不足導致了現(xiàn)有研究結果的說服力有所削弱。

3.3夫妻二元干預模式 伴侶雙方共同面臨慢性病等事件的壓力與挑戰(zhàn)稱為二元壓力[33]。二元應對即為伴侶雙方面對二元壓力事件時的共同反應與對策[33]。夫妻二元干預模式是指患者及其配偶采取二元應對的方式共同感知、評估和溝通壓力，培養(yǎng)技能，積極應對，以達到改善夫妻間親密關系和生活質(zhì)量，促進疾病康復的目的[34]。Macken等[35]進行的隨機對照試驗中，研究對象主要為中青年冠狀動脈搭橋術后的患者，干預組患者及其伴侶均接受個性化的治療計劃和咨詢，對照組僅患者接受個性化治療計劃，干預3個月后發(fā)現(xiàn)，以夫妻雙方為中心的干預比單獨關注患者的干預更能改善患者及其伴侶的生活質(zhì)量和婚姻質(zhì)量，并可在干預后期有效改善患者的身體功能，降低其抑郁水平。Rowland等[36]研究發(fā)現(xiàn)，配偶參與心臟康復能夠最大程度地減少夫妻間未協(xié)商情況的發(fā)生，促進夫妻雙方支持性交流以及在共同制定飲食計劃和體育鍛煉目標上達成良好的合作伙伴關系，進而增強患者及其配偶的健康飲食行為和鍛煉依從性。這與Yates等[37]的研究結果一致。以上研究表明，夫妻二元干預作為一種創(chuàng)新且有效的干預模式，對改善中青年AMI等心臟病患者的身體功能、抑郁狀態(tài)、合理膳食及體育鍛煉等方面均具有積極的促進作用，進而促進患者順利重返家庭、回歸社會[31-32]。但現(xiàn)有的研究存在隨訪時間短、樣本含量小、樣本來源不充足且欠缺代表性等不足，提示著未來研究需要注意完善的方面。

3.4遠程照護干預模式 遠程照護是指通過微信平臺、基于智能手機的應用程序、可穿戴設備等提供患者所需的衛(wèi)生保健、康復和護理服務的一種新型遠距離服務模式[38]。新西蘭的一項隨機對照試驗[39]中，162例成年AMI等冠心病患者被隨機分為對照組和干預組；對照組接受監(jiān)督的8～12項標準計劃的運動康復，干預組實施基于手機和傳感器系統(tǒng)的家庭式遠程監(jiān)控運動康復。干預12周后結果表明，遠程心臟康復與傳統(tǒng)心臟康復在控制心血管危險因素、提升自我效能、增加鍛煉時間和提高健康相關生活質(zhì)量等方面具有同等的效果，而在成本效益及患者咨詢和反饋便利性的方面，遠程干預模式則明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復模式[39]。王翠等[40]對100例中青年PCI術后患者的研究中，對照組予常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎上增加基于移動醫(yī)療應用程序結合微信、電話的遠程照護式健康管理。干預6個月后，試驗組疾病相關認知得分高于對照組，表明該干預模式可有效改善患者的疾病認知和自我管理水平，并在一定程度上促進了患者重返家庭和社會[32,40]。綜上，遠程照護干預模式在改善中青年AMI患者疾病認知、自我效能、運動耐力等方面具有顯著的效果，進而促進了患者心理社會的再適應和生活質(zhì)量的提升。但是目前應用于中青年AMI患者心社會適應領域的遠程照護干預模式缺乏標準化的應用流程及評價體系，這可能會導致研究結果發(fā)生某種程度上的偏倚。因此，遠程照護干預模式對中青年AMI患者心社會適應所帶來的益處尚待進一步驗證。

3.5綜合心理社會干預項目 綜合心理社會干預項目的范疇涵蓋了生理、心理、社會、家庭等層面，主要通過實施綜合替代學習經(jīng)歷、認知行為、自我管理和社會支持等方面的心理社會干預，以期達到改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的目標[41]。Hegewald等[42]研究發(fā)現(xiàn)，以人為導向的生理、心理干預加上以工作為導向的職業(yè)干預組成的聯(lián)合心臟康復干預程序可在一定程度上提升中青年AMI患者的重返工作率，提高患者重返工作的信心，促進其重返工作再適應。張承英等[43]的一項隨機對照試驗結果顯示，實驗組焦慮、抑郁評分均低于對照組，表明該干預方式可有效促進患者心理健康，有助于其早日回歸家庭和社會。然而，國外一項Meta分析[44]結果表明，由職業(yè)干預和社會心理干預組成的綜合干預，可提高AMI患者重返工作后的前3個月的工作效率，但在6個月、12個月時并未顯示明顯效果。工作效率是體現(xiàn)重返工作后是否適應的重要指標。研究[44]結果表明，綜合干預可促進患者重返工作早期的適應水平，但無中遠期效果，這與目前相關干預性研究開展的不充分、不深入，以及現(xiàn)有研究樣本含量均較小等有著密切的關系。

3.6其他干預方法 其他干預方法有簡短策略治療法和結構性個體結合團體干預。波蘭學者Rakowska等[45]進行的隨機對照試驗結果發(fā)現(xiàn)，簡短策略治療法心理干預可有效改善中青年AMI患者的心理壓力，并顯示出長期的效果，同時可降低AMI再發(fā)率和死亡率，但是其對社會功能恢復方面的影響仍待進一步探討。陳黎黎等[46]研究表明，結構性個體結合團體積極心理輔導可明顯緩解中青年AMI患者發(fā)病后創(chuàng)傷應激心理狀況，促進其心理成長，改善遠期療效及生活質(zhì)量?？梢?，上述2種干預方法可在一定程度上改善患者的心理健康，這可能間接地促進其家庭和社會的再適應，但是由于兩者均缺乏理論框架的指導，故均不足以形成一種系統(tǒng)的針對中青年AMI患者心理社會適應的干預模式，并且缺乏理論框架的指導是導致研究結果說服性不強的重要原因，這為未來的干預性研究作出了重要的提示。

4 小結

心理社會適應干預可緩解中青年AMI患者焦慮、抑郁等負性情緒，降低再入院率和死亡率，提高遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量，使其更好地回歸家庭、社會。但是現(xiàn)有的研究存在樣本量小、干預時間長短不一、評價指標較為局限且參差不齊、干預缺乏理論框架指導等不足，故現(xiàn)有心理社會適應干預模式對中青年AMI患者帶來的效果的可靠性尚待進一步驗證。這提示未來需要進行多中心、大樣本、高質(zhì)量、長期的隨機對照試驗以進一步證實不同心理社會適應干預模式對中青年AMI患者的效果，另外，在完善理論框架的指導、明確敏感指標及構建統(tǒng)一的評價指標體系等方面亟需進一步的深入探索。