胡哲 黃平平 趙益 雷丹丹 楊陽 高月

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430064)

糖尿病是國家實施綜合防治管理策略的主要慢性病之一，截至2017年，我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病第一大國[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，其相對不可逆轉(zhuǎn)性和對視力的嚴(yán)重?fù)p害，是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一。據(jù)報道[2-3]，我國糖尿病人群中DR患病率為23%，糖尿病10年以上患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高達 90%，DR引起患者失明率為16.4%。DR造成顯著的疾病負(fù)擔(dān)，并對患者的生活質(zhì)量造成持續(xù)性影響，同時也給個人、家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一[4]。DR患者往往在住院期間能按照醫(yī)護人員指導(dǎo)落實健康行為，但出院后隨著時間推移及角色轉(zhuǎn)變等，患者的自我護理行為和依從性會顯著下降，可能導(dǎo)致血糖控制不佳等并發(fā)癥，進一步加重了DR的進展，導(dǎo)致其失明的發(fā)生。延續(xù)護理是指患者在醫(yī)療機構(gòu)或不同的健康照護場所之間轉(zhuǎn)移時，促進護理協(xié)調(diào)和連續(xù)性的措施。有研究[5]表明，高質(zhì)量的延續(xù)護理能帶給患者積極的體驗、更高的治療依從性和更佳的結(jié)局。本文從血糖控制、眼底篩查、生活方式、血壓控制等方面對糖尿病視網(wǎng)膜病變延續(xù)護理內(nèi)容進行綜述，同時重點針對基于信息化技術(shù)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭及多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護理方法進行總結(jié)，并對延續(xù)護理的開展提出建議，以期為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的延續(xù)護理提供科學(xué)依據(jù)。

1 DR患者延續(xù)護理的內(nèi)容

DR的防治關(guān)鍵在于指導(dǎo)患者常規(guī)進行眼底檢查及每年隨訪，積極控制血糖、血脂和血壓，保持良好的生活方式[6]。因此，上述內(nèi)容是DR延續(xù)護理的重點工作。

1.1血糖控制 有研究[7]表明，血糖水平與DR發(fā)生和進展密切相關(guān)，血糖控制不佳是DR公認(rèn)的獨立高危因素，且已得到認(rèn)證。一項糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)[8]結(jié)果顯示，加強血糖控制可降低DR的發(fā)生和發(fā)展，經(jīng)過3年血糖強化治療，可將DR患病風(fēng)險降低75%。Di Bartolo P等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在不需要任何降糖藥物干預(yù)的情況下，若糖尿病患者血糖自我監(jiān)測從每天1次增加到每天2次，能有效降低糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，改善患者血糖。但Barnard K D等[10]對500例糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有43%患者能做到至少≥1 次/d血糖監(jiān)測。而我國僅有34.2%的糖尿病患者能做到≥1次/d監(jiān)測血糖。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，影響患者出院后血糖自我監(jiān)測的原因有：不了解各時段監(jiān)測血糖的意義、不知曉測量血糖后記錄的必要性、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重及害怕測量血糖引起疼痛。因此，加強DR患者對血糖自我監(jiān)測的認(rèn)知度，是控制血糖水平的重要因素。利用知識講座、理論授課及示范演練等方式，向DR患者普及血糖管理的健康知識，通過微信、APP及互聯(lián)網(wǎng)等信息媒介，傳遞DR科普知識，實時監(jiān)測患者出院后的血糖值，進行智能干預(yù)等，都有利于提高DR患者出院后的自我管理水平，有效控制血糖。

1.2眼底篩查 DR是可防可控的，眼底篩查是DR防治的重要工作之一[12]。美國一項研究[13]表明，對糖尿病患者實施視網(wǎng)膜病變篩查能節(jié)省3 190美元/視力質(zhì)量調(diào)整生命年。但加拿大一項對糖尿病兒童患者篩查率的研究[14]顯示，僅有19.5%的研究對象能遵守DR篩查指南，糖尿病持續(xù)時間(糖尿病病程)可能是研究對象不遵守指南進行篩查的因素。Meyer Joos等[15]研究發(fā)現(xiàn)，健康教育視頻能顯著提高DR患者的防治意識和視網(wǎng)膜病變篩查頻次。Chariwala RA[16]等研究表明，激勵機制和健康教育能顯著提高DR患者的篩查率。DR患者出院后，可運用視頻和文字等方式加強對患者眼底篩查的健康教育；加強與社區(qū)聯(lián)動，利用遠程篩查系統(tǒng)開展眼底檢查，督促患者定期復(fù)查眼底以提高篩查率，延緩疾病進展。

1.3生活方式干預(yù)

1.3.1飲食指導(dǎo) 健康的飲食和生活方式可降低患者糖尿病的患病風(fēng)險[12]。DR患者可適當(dāng)補充長鏈多不飽和脂肪酸，如深海魚類和堅果等食物，緩解高糖濃度下視網(wǎng)膜上皮細胞損傷程度，抑制炎癥反應(yīng)，阻止DR進展[17]。有研究[18-19]證實，吸煙與飲酒會增加DR患病風(fēng)險，其中吸煙會誘導(dǎo)內(nèi)皮過氧化物陰離子生成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，造成眼部組織缺血缺氧，增加DR的發(fā)生；而長期大量飲酒會顯著影響眼底微循環(huán)。因此，應(yīng)倡導(dǎo)患者戒煙限酒。指導(dǎo)患者每周飲酒次數(shù)應(yīng)不>2次，每日酒精攝入量，女性≤15 g，男性≤25 g。吳敏娟等[20]應(yīng)用個性化飲食指導(dǎo)聯(lián)合自我效能干預(yù)對DR患者進行干預(yù)，取得顯著效果。高巖等[21]編制糖尿病健康管理軟件，其中飲食干預(yù)模塊中，軟件可根據(jù)患者情況計算1 d膳食總熱量及分餐次數(shù)和自動分配每餐熱量，患者根據(jù)每餐熱量分配選擇食物，還可計算各類食物及烹調(diào)方式產(chǎn)生的熱量，對DR患者的飲食管理效果顯著。李巧云等[22]研究表明，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護人員聯(lián)合對2型糖尿病出院患者進行飲食干預(yù)，包括檢查患者飲食日記、提供飲食食譜及生糖指數(shù)表、指導(dǎo)患者測量食物重量及糾正不良飲食習(xí)慣，可顯著提高糖尿病患者食物攝入達標(biāo)率，有利于控制血糖。

1.3.2體育活動 體育活動是預(yù)防和管理2型糖尿病的關(guān)鍵因素。參與常規(guī)體育活動可改善血糖控制，預(yù)防或延緩2型糖尿病及并發(fā)癥，同時積極影響血脂、血壓、心血管事件及死亡率和生活質(zhì)量[23]。Bukht MS等[24]研究發(fā)現(xiàn)，不參加鍛煉或低水平體育活動與DR發(fā)生有密切關(guān)系，且女性患者DR患病風(fēng)險稍高于男性患者。Dharmastuti DP等[25]研究發(fā)現(xiàn)，減少糖尿病患者日常久坐時間和開展體育活動可減輕其DR法人發(fā)生和發(fā)展。彭美娣等[26]指出，社區(qū)護士應(yīng)加強對糖尿病患者運動方案的指導(dǎo)，指導(dǎo)患者每周至少參加150 min中等強度的體育活動，在運動前后護士需注意加強對患者安全性的指導(dǎo)。崔慶慶等[27]利用“居家糖尿病護理平臺”對2型糖尿病出院患者運動情況進行監(jiān)測，告知患者以文字形式描述運動方式及持續(xù)時間，通過平臺上傳給護士，護士收到短信提醒后，登錄平臺結(jié)合患者每日血糖值，判斷運動量是否達標(biāo)和運動時間是否合適等，并給予指導(dǎo)和建議，從而提高了患者自我管理水平。

1.4血壓控制 血壓控制被認(rèn)為是DR發(fā)展的關(guān)鍵和可改變的危險因素。Matthews DR等[28]研究發(fā)現(xiàn)，加強血壓控制能將DR進展風(fēng)險降低34%。新加坡一項研究[29]表明，收縮壓和舒張壓是DR的獨立危險因素。加拿大一項研究[30]顯示，收縮壓是DR發(fā)展的獨立預(yù)測因子，收縮壓每升高10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，DR發(fā)生率增加11%，增殖期病變發(fā)生率增加65%。DR患者血壓控制目標(biāo)≤130/80 mmHg，建議2型糖尿病患者每次隨訪應(yīng)監(jiān)測患者血壓情況。目前，基于DR患者控制血壓的延伸護理，主要通過患者自我監(jiān)測血壓、護士發(fā)放健康教育資料或開展健康講座、提供在線咨詢或患者間交流血壓管理經(jīng)驗等方式。

1.5血脂控制 血脂異?？杉又靥悄虿』颊咭暰W(wǎng)膜微血管病變和神經(jīng)元退行性改變，加強血脂管理可延緩DR進展、減少治療需要，對DR防控具有積極作用。一項糖尿病心血管并發(fā)癥防控研究[31]發(fā)現(xiàn)，降低血脂治療隨訪4年，可使DR發(fā)病率從10.2%下降到6.5%。另有研究[32]發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是DR發(fā)生或發(fā)展的獨立危險因素，降脂藥非諾貝特對延緩DR有積極作用。提示對于合并血脂異常的DR患者出院后要加強血脂管理，評估患者血脂水平，提高服用調(diào)脂藥物依從性，開展針對性健康指導(dǎo)，提高患者血脂達標(biāo)率，延緩DR發(fā)生和進展。

2 DR患者延續(xù)護理的方法

2.1基于信息化技術(shù)的延續(xù)護理 國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[33]中提出，醫(yī)療機構(gòu)要以糖尿病等慢性病為重點，加強互聯(lián)網(wǎng)在線服務(wù)管理，創(chuàng)新健康服務(wù)模式，提高管理效果?；ヂ?lián)網(wǎng)具有方便、快捷、高效和互動等特點，將移動互聯(lián)網(wǎng)平臺與醫(yī)療行業(yè)相結(jié)合，是緊隨時代發(fā)展的必然趨勢。此外，隨著新冠肺炎疫情的爆發(fā)，為減少病毒傳播的機會，也加速了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展。

目前，基于信息化技術(shù)開展的DR延伸護理服務(wù)主要集中于微信公眾號、微信小程序、移動APP與人工智能等形式。Mao L等[34]研究發(fā)現(xiàn)，將微信平臺應(yīng)用于DR患者，可實時更新健康教育內(nèi)容，加強與患者及時溝通，同時以文字、圖片、聲音和視頻等多媒體方式能極大提高患者的接受度。Ye TF等[35]研究表明，微信隨訪可不同程度的減輕DR等糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率。陳麗云等[36]應(yīng)用“糖網(wǎng)論壇”微信平臺和“5A健康宣教微信群”對DR出院患者進行延續(xù)護理，通過建立患者電子檔案、每日發(fā)送1條DR相關(guān)知識、醫(yī)護及時解答患者出院后復(fù)診和體位等問題，提高了DR出院患者疾病認(rèn)知度、遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量。姜文靜等[37]對DR親屬實施微信隨訪研究發(fā)現(xiàn)，能顯著提高60歲以上DR患者的疾病認(rèn)知度，有效控制血糖。

基于移動APP的DR延續(xù)護理一般設(shè)有患者端和醫(yī)護端，患者端包含信息自動記錄上傳、智能干預(yù)、在線提問、在線預(yù)約、服務(wù)評價與科普學(xué)習(xí)等功能，醫(yī)護端設(shè)有查看患者數(shù)據(jù)報告、科普推送、在線問答及遠程診斷、工作日歷和護理分享等功能。DR患者出院前，護士指導(dǎo)患者使用手機關(guān)注APP，協(xié)助患者進入患者端完善資料，建立個人健康檔案，教會患者熟練使用APP?；颊叱鲈汉螅t(yī)護以團隊形式(包括眼科醫(yī)師、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師和平臺運營人員等)對DR患者飲食、用藥、運動和眼底復(fù)查等開展延續(xù)護理。王綿炯等[38]研究發(fā)現(xiàn)，將基于MCC模式的APP應(yīng)用于DR患者，能明顯提高患者血糖監(jiān)測、DR知識、飲食控制和遵醫(yī)用藥的達標(biāo)率。盧海霞等[39]將構(gòu)建的DR患者信息管理平臺應(yīng)用于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科中心的122例DR患者中發(fā)現(xiàn)，信息管理平臺為患者提供連續(xù)性及動態(tài)性的數(shù)據(jù)管理，顯著提高了患者自我管理能力，有利于血糖水平控制，對于延緩DR疾病進展具有重要意義。

基于人工智能的DR延續(xù)護理已成為近年來的研究熱點。目前主要應(yīng)用于血糖監(jiān)測、飲食管理及眼底篩查等。研究[40]顯示，將人工智能應(yīng)用于血糖管理，能有效降低糖尿病患者夜間血糖控制水平、降低低血糖風(fēng)險、減少手指采血次數(shù)和有效進行血糖預(yù)警。上海交通大學(xué)聯(lián)合上海市第六人民醫(yī)院基于人工智能技術(shù)研發(fā)了一款Dimax健康飲食分析軟件[40]，能精準(zhǔn)識別至少500種食物及營養(yǎng)成分，幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣，加強糖尿病患者的飲食管理。劉宗明等[41]應(yīng)用研發(fā)的DR診療和隨訪系統(tǒng)，降低了嚴(yán)重增殖性DR的發(fā)病率及DR失明率。

2.2基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)護理 醫(yī)院-社區(qū)-家庭的一體化延續(xù)護理，是以三級醫(yī)院為中心，以社區(qū)為依托，以家庭為主體，形成醫(yī)院銜接社區(qū)，社區(qū)聯(lián)系家庭的有效形式。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)患者住院期間治療和護理，并于出院前評估患者存在的護理問題，將患者存在的護理問題及護理計劃轉(zhuǎn)告患者所在的社區(qū)護士，并對社區(qū)護士進行DR相關(guān)知識培訓(xùn)與指導(dǎo)；社區(qū)護士結(jié)合DR患者存在的護理問題制定個性化家庭護理方案，采取電話和入戶等形式定期隨訪，了解患者在血糖、服藥與運動等家庭護理的落實情況，并進行針對性的指導(dǎo)和健康教育。家庭護理主要是由1名長期照顧患者的家屬擔(dān)任，按照社區(qū)護士擬定的家庭護理方案，協(xié)助患者做好護理干預(yù)，并記錄其血糖和血壓值。Shukla AK等[42]于2017年1月-2019年6月在印度1個地區(qū)醫(yī)院、2個街道醫(yī)院和2個社區(qū)衛(wèi)生中心開展了醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式，通過有效篩查、轉(zhuǎn)診和護理干預(yù)，減少了糖尿病患者眼部并發(fā)癥發(fā)生，并證實了該模式能建立醫(yī)院和社區(qū)之間良好的橋梁，提高社區(qū)工作者對DR認(rèn)知，從而更好地開展DR防治工作。鄧?yán)虻萚43]將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理模式應(yīng)用于DR患者中，干預(yù)1年后發(fā)現(xiàn)患者空腹血糖、HbA1c和體質(zhì)指數(shù)指標(biāo)均有下降，DR患者血糖監(jiān)測和眼底篩查的主動性增強，且對疾病知曉率和積極治療率明顯提高。目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理模式的有效運轉(zhuǎn)必須依靠三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭三方的共同參與，且三者需緊密配合，明確各自的職責(zé)和義務(wù)，搭建便捷的信息平臺，建立暢通的溝通機制，加強三方的信息交流，才能實現(xiàn)對DR患者全程無縫隙化的延續(xù)護理。

2.3基于多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護理 美國眼科學(xué)會《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南(2019)》[44]中指出，鼓勵采取多學(xué)科協(xié)作方式治療糖尿病患者全身性疾病。多學(xué)科糖尿病照護團隊[45](multidisciplinary diabetes care team，MDCT)是指由不同專業(yè)的人員組成，其主要目標(biāo)是培養(yǎng)糖尿病患者自我護理的能力，幫助患者控制血糖，減少并發(fā)癥的風(fēng)險。國外MDCT以患者為中心，始終將患者作為團隊一員且處于核心地位，團隊成員由?？漆t(yī)師、專科護士、護理教育者、營養(yǎng)師、運動生理學(xué)家、心理學(xué)家、藥物治療師和社會工作者(評估和幫助患者克服社會經(jīng)濟等方面的護理問題)等人員組成。我國MDCT成員及相關(guān)專業(yè)涉及相較于國外尚缺乏，團隊人員大多僅由專科醫(yī)師、護士及營養(yǎng)師和心理咨詢師組成，而國內(nèi)主要由眼科醫(yī)護人員為主導(dǎo)，以眼科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、心內(nèi)科、營養(yǎng)師和心理咨詢師作為MDCT團隊成員。眼科護士主要負(fù)責(zé)收集DR患者出院資料及個性化健康教育指導(dǎo)，眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)對DR患者進行視網(wǎng)膜病變分期、診治及眼底復(fù)查指導(dǎo)；內(nèi)分泌醫(yī)師負(fù)責(zé)對DR患者進行血糖評估和調(diào)控；心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對DR患者血壓、血脂進行評估和調(diào)控；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)根據(jù)DR患者血糖、血壓和血脂等控制情況進行飲食評估和指導(dǎo)。Foster D等[46]研究發(fā)現(xiàn)，開展多學(xué)科團隊協(xié)作，進行深入交流和良好合作，能有效提高糖尿病患者自我管理水平。Whitehead等[47]指出，與常規(guī)護理相比，以護理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理模式可增加患者控制血糖的信心。杜蓉冰等[48]對2型DR患者采用MDCT協(xié)調(diào)延續(xù)護理模式，利用多學(xué)科聯(lián)合門診、網(wǎng)絡(luò)在線咨詢和每月電話隨訪3種形式對DR患者進行延續(xù)護理，研究表明，實施多學(xué)科糖尿病照護團隊協(xié)同延續(xù)護理模式1年后，可提高DR患者防治知識知曉率，有效控制血糖，提高患者生活質(zhì)量及自我管理能力，延緩DR進展。Berkowitz SA等[49]研究發(fā)現(xiàn)，在MDCT中，若各專業(yè)團隊沒有明確的目標(biāo)，彼此獨立工作，在跨學(xué)科合作時，不能化解各專業(yè)方面的分歧，團隊成員認(rèn)為自己的專業(yè)權(quán)威受到了挑戰(zhàn)，往往會影響團隊成員的歸屬感，從而不能充分發(fā)揮各專業(yè)團隊的優(yōu)勢。因此，建議對DR患者進行多學(xué)科團隊協(xié)作延續(xù)護理時，各專業(yè)團隊成員應(yīng)明確以患者為中心的共同目標(biāo)，將患者視為一個整體來考慮，共同關(guān)注患者血糖、血壓及眼部并發(fā)癥等全身情況，進行深入交流與合作，充分利用各學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，制定患者血糖和血壓等管理目標(biāo)，采取最有效的隨訪計劃和干預(yù)措施，以保證患者獲得高質(zhì)量的護理服務(wù)。

3 小結(jié)與展望

DR已成為成年人失明的主要原因，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，糖尿病致盲已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。針對DR出院后的延續(xù)性護理，國內(nèi)研究報道較少，因此，可借鑒國外成功經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，從DR延續(xù)性護理的內(nèi)容和方法等方面積極探索研究一套適合我國DR患者的系統(tǒng)化延續(xù)護理方案，以提高患者血糖管理水平，延緩DR疾病進展，降低DR致盲率，節(jié)約醫(yī)療資源與成本。