鄭萍 尹露 鐘媛 殷小容 左云霞

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

麻醉護(hù)士(Certified Registered Nurse Anesthetists,CRNA)最早出現(xiàn)于美國，距今已有160余年的歷史[1],其角色定位、培養(yǎng)體系和資格認(rèn)證體系業(yè)已完善[2]。而我國麻醉護(hù)理起步較晚，全國各地麻醉護(hù)理發(fā)展參差不齊，大醫(yī)院與基層醫(yī)院差距懸殊，參加過麻醉護(hù)理學(xué)歷教育的人數(shù)不足5%[3],麻醉科護(hù)士的培養(yǎng)以畢業(yè)后教育為主[4],但缺乏系統(tǒng)及規(guī)范的培訓(xùn)和考核模式[5]。國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2019年12月16日發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》[6]，該通知從國家層面對我國麻醉科護(hù)士的角色定位、崗位職責(zé)與人力資源配備給予了指導(dǎo)性意見，為長時間中國麻醉科護(hù)士的角色定位不明和崗位職責(zé)不清畫上了句號，為我國麻醉護(hù)理的學(xué)科發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，且為麻醉科護(hù)士的培養(yǎng)指明了方向。

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科是我國住院醫(yī)師規(guī)范化教育的搖籃[7]，經(jīng)過20余年的實踐和發(fā)展，培養(yǎng)了一大批師德師風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、教學(xué)技能精湛且教學(xué)熱情高漲的師資，師資的梯隊建設(shè)合理，積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗，引領(lǐng)著全國麻醉醫(yī)生畢業(yè)后教育的開展[8-10]，為麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)模式的構(gòu)建奠定了堅實的基礎(chǔ)，提供了有力的借鑒。為滿足本院和全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對麻醉科護(hù)士的迫切需求，推動我國麻醉護(hù)理學(xué)科整體協(xié)調(diào)發(fā)展，以崗位需求為導(dǎo)向，崗位勝任力為核心培養(yǎng)麻醉科護(hù)士，探索具有中國特色的麻醉科護(hù)士培養(yǎng)模式，2020年7月我科在全國試點，率先以“社會人”招生方式開展為期12個月的麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，招收到19名麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，均通過各項考核，取得培訓(xùn)合格證書，順利結(jié)業(yè)，其中18名學(xué)員留院工作。通過不斷探索與實踐[11]，建立了麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的管理體系，制定了麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，取得了一定成效，現(xiàn)將培訓(xùn)細(xì)則的主要內(nèi)容報告如下。

1 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的對象

麻醉護(hù)理是一門專業(yè)性非常強(qiáng)的護(hù)理學(xué)科，同時也是麻醉學(xué)與護(hù)理學(xué)的交叉學(xué)科，麻醉?？谱o(hù)理工作具有工作量大、涉及面廣和風(fēng)險高等特點，因此，麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的對象應(yīng)是完成了住院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的本科學(xué)歷護(hù)士，但具有護(hù)理碩士或博士學(xué)位的護(hù)士不受完成住院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的限制。

2 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)

國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》[6]中明確提出了我國麻醉科應(yīng)加強(qiáng)專科護(hù)理隊伍建設(shè)，提高麻醉護(hù)理服務(wù)專業(yè)化水平。麻醉?？谱o(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括：專科門診護(hù)理、圍手術(shù)期麻醉護(hù)理、疼痛診療護(hù)理、麻醉后隨訪、?？撇》孔o(hù)理、麻醉科的總務(wù)管理及根據(jù)醫(yī)院功能定位開展教學(xué)與科研[6]。筆者根據(jù)該文件對麻醉科護(hù)士崗位的確定，制定了麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)。即通過全面、正規(guī)和嚴(yán)格的培訓(xùn)，使受訓(xùn)學(xué)員在完成培訓(xùn)后能勝任麻醉科護(hù)士的所有崗位，達(dá)到護(hù)師職稱水平；系統(tǒng)掌握麻醉護(hù)理基本理論和專科護(hù)理技能，熟悉麻醉學(xué)相關(guān)知識、各麻醉護(hù)理崗位工作內(nèi)容和職責(zé)及護(hù)理人文相關(guān)內(nèi)容，了解麻醉護(hù)理教學(xué)和科研的開展，具有高尚的醫(yī)德、高度的責(zé)任心和科學(xué)的臨床思維能力。

3 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容

麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是以麻醉護(hù)理崗位需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心，其培訓(xùn)內(nèi)容如下。

3.1麻醉護(hù)理各崗位的輪轉(zhuǎn) 輪轉(zhuǎn)麻醉護(hù)理各個崗位，熟悉工作流程和內(nèi)容。麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)時間為12個月，臨床護(hù)理工作日應(yīng)≥245 d。輪轉(zhuǎn)的麻醉護(hù)理崗位有麻醉復(fù)蘇護(hù)理、術(shù)中麻醉護(hù)理、麻醉科總務(wù)管理、手術(shù)室外麻醉護(hù)理、麻醉門診護(hù)理和麻醉后隨訪等。輪轉(zhuǎn)的術(shù)中麻醉護(hù)理亞專業(yè)包括普外科麻醉護(hù)理、神經(jīng)外科麻醉護(hù)理、小兒麻醉護(hù)理、心胸外科麻醉護(hù)理、日間手術(shù)麻醉護(hù)理和婦產(chǎn)科麻醉護(hù)理。

3.2理論知識的培養(yǎng) 通過理論課程講授和自學(xué)2種方式來構(gòu)建麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的理論知識體系。理論課程的內(nèi)容涵蓋麻醉藥理、氣道管理、循環(huán)管理、各外科手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后復(fù)蘇護(hù)理、監(jiān)測評估、疼痛管理、護(hù)理制度、醫(yī)院感染防控與職業(yè)防護(hù)、人際溝通與交流、麻醉護(hù)理教學(xué)與科研方法等。由具有中級及以上職稱的麻醉醫(yī)生和麻醉科護(hù)士來負(fù)責(zé)理論教學(xué)。理論課程每月以4次專題講座和2次查房的形式開展，開課時間一般設(shè)置在工作結(jié)束后。同時還需培養(yǎng)學(xué)員的終身學(xué)習(xí)能力，要求學(xué)員自學(xué)由劉保江和晁儲璋主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《麻醉護(hù)理學(xué)》(第1版)，推薦閱讀由王天龍、劉進(jìn)和熊利澤主譯、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的《摩根麻醉學(xué)》(第6版)，由鄧小明、曾因明和黃宇光主譯、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的《米勒麻醉學(xué)》(第8版)等經(jīng)典麻醉學(xué)著作。

3.3麻醉護(hù)理技能的培養(yǎng) 護(hù)理技能的培訓(xùn)包括麻醉護(hù)理專科操作、麻醉專科操作的輔助配合、急救技能及危機(jī)處置能力。麻醉護(hù)理?？撇僮魇怯勺o(hù)士主導(dǎo)的操作，如球囊輔助通氣、麻醉機(jī)的使用、麻醉前準(zhǔn)備、吸痰護(hù)理、監(jiān)測設(shè)備的使用、輸液泵和微量泵的使用等；麻醉?？撇僮鲃t是由麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的操作，麻醉科護(hù)士進(jìn)行輔助和配合，如氣管插管的配合、深靜脈或動脈置管的配合、氣管導(dǎo)管拔除的配合、血?dú)夥治龊脱◤椓D的測試及自體血液回輸?shù)?。麻醉護(hù)理技能培訓(xùn)以操作示范、小組演練和麻醉模擬教學(xué)等形式開展，每月培訓(xùn)次數(shù)不少于2次。

3.4組織領(lǐng)導(dǎo)能力、交流溝通能力和應(yīng)急處置能力的培養(yǎng) 非知識與技能性能力是崗位勝任力中不可缺少的要素。國內(nèi)外研究[12-13]顯示，麻醉科護(hù)士崗位勝任力特征應(yīng)包含領(lǐng)導(dǎo)力、溝通力和應(yīng)變力。通過定期組織“學(xué)員面對面座談”“危重患者搶救情景演練”和“麻醉模擬教學(xué)”等活動來實現(xiàn)以上能力的提升?！皩W(xué)員面對面座談”由總帶教老師主持，護(hù)士長及教學(xué)組長共同參與，首先反饋近期從教師方和學(xué)員方收集到的培訓(xùn)情況匯總，再請每位學(xué)員介紹自己的長處與短板、近期培訓(xùn)中的得與失、經(jīng)驗與教訓(xùn)等，以增進(jìn)學(xué)員之間的了解，構(gòu)建更緊密的同伴關(guān)系，鍛煉語言組織和表達(dá)能力，借鑒他人之長，規(guī)避他人之塹；“危重患者搶救情景演練”是由4～6名學(xué)員組成一個小組，并搭檔配合進(jìn)行的模擬搶救演練。由教師設(shè)置危重患者的病情，由小組組長進(jìn)行角色分工，指揮組員進(jìn)行搶救，組員在搶救過程中有效溝通且分工合作，搶救結(jié)束后對整個搶救過程進(jìn)行“復(fù)盤”，以提升領(lǐng)導(dǎo)力、溝通力和應(yīng)變力；每周開展“麻醉模擬教學(xué)”，由學(xué)員承擔(dān)教學(xué)劇本中的各種角色，一方面是對理論知識和技能進(jìn)行考察，另外一方面可培養(yǎng)學(xué)員的非知識和非技能性能力。

3.5臨床思維能力的培養(yǎng) 臨床病案討論是我科針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)而開展的一種教學(xué)形式，一個組織較好的病例討論不但可幫助醫(yī)護(hù)人員回顧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和?？浦R，同時還能拓寬醫(yī)護(hù)人員的臨床思維，因此，麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員需參加每周4上午的臨床病案討論，同時將臨床病案討論的形式引入到麻醉科護(hù)士的培養(yǎng)中，每月開展1次麻醉護(hù)理病案討論，由麻醉護(hù)理組長組織，選擇最近臨床上發(fā)生的特殊案例進(jìn)行護(hù)理病案討論[14-15]，全科護(hù)理人員共同參與，提升麻醉科護(hù)士的臨床思維能力。

3.6教學(xué)和科研能力的培養(yǎng) 在培訓(xùn)的過程中設(shè)計了教學(xué)和科研方面的課程，對麻醉科護(hù)士進(jìn)行較高能力的培養(yǎng)。無論麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員將來是否在教學(xué)醫(yī)院從事麻醉護(hù)理工作，其也會成為“傳幫帶”的主力軍，因此，教學(xué)能力培養(yǎng)不可或缺?！皩W(xué)高為師，身正為范”是我們培養(yǎng)的目標(biāo)。每一位帶教老師需以身作則，躬親示范，讓學(xué)員沉浸在良好的教學(xué)氛圍內(nèi)，長時間的耳濡目染，內(nèi)化為自身品質(zhì)；每月安排1次學(xué)員主持的護(hù)理查房，提高其教學(xué)PPT的制作能力，鍛煉語言表達(dá)能力，提升在講臺授課的自信心。安排文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)管理、科研設(shè)計、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計和論文撰寫等課程，讓學(xué)員構(gòu)建基本的科研能力，同時鼓勵其參與麻醉醫(yī)生和麻醉科護(hù)士的科研項目，將理論與實踐結(jié)合，進(jìn)一步促進(jìn)科研能力的提高。

4 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的保障措施

麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員以“社會人”身份與醫(yī)院簽訂《麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)合同》，形成培訓(xùn)關(guān)系，保障學(xué)員與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的權(quán)利。學(xué)員人事檔案由市人才流動服務(wù)中心代管。待遇方面參照本院新進(jìn)護(hù)士的薪酬級別進(jìn)行獎助學(xué)金發(fā)放，并根據(jù)培訓(xùn)期間的表現(xiàn)給予獎勵，碩士或博士學(xué)歷參照醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定發(fā)放，醫(yī)院統(tǒng)一為學(xué)員購買社會保險，每月發(fā)放220元的誤餐補(bǔ)貼，醫(yī)院圖書館對學(xué)員免費(fèi)開放。培訓(xùn)期間食宿由學(xué)員自理。

5 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的考核

5.1每日工作量的登記 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在電子表格中登記每日的工作量。在《麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員手冊》中登記每日的受訓(xùn)內(nèi)容，如麻醉前準(zhǔn)備次數(shù)、協(xié)助氣管插管次數(shù)、協(xié)助動脈置管次數(shù)和復(fù)蘇患者數(shù)等。

5.2每月崗位勝任力評價 每月由帶教的麻醉科護(hù)士及麻醉醫(yī)生和搭檔的手術(shù)室巡回護(hù)士對學(xué)員進(jìn)行崗位勝任力的評價。該評價包含4個維度，13個條目，分別從工作積極性、專業(yè)知識掌握、溝通交流能力和應(yīng)急處置能力對學(xué)員進(jìn)行評價。崗位勝任力滿分為100分，得分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為中等，60～69分為及格，<60分為不合格。

5.3每月護(hù)理查房考核 每月由學(xué)員主持1次護(hù)理查房，查房的內(nèi)容從該月自學(xué)的章節(jié)中節(jié)選。護(hù)理查房的時長設(shè)定為15 min，學(xué)員需要根據(jù)時間限制來組織自己的查房內(nèi)容，不能超時和提前結(jié)束，考察學(xué)員對教學(xué)內(nèi)容的篩選、重組與表達(dá)，也鍛煉其對時間的把控。由總帶教老師對每位學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行點評，根據(jù)制定的《護(hù)理查房考核表》來進(jìn)行評分，滿分為100分，得分≥90分為優(yōu)秀。

5.4每季度?？萍寄芸己?每季度由各臨床護(hù)理帶教老師組織學(xué)員進(jìn)行?？萍寄艿目己?，考核的項目為輪轉(zhuǎn)的麻醉亞專業(yè)所涉及的?？谱o(hù)理操作，如輪轉(zhuǎn)神經(jīng)外科麻醉亞專業(yè)時，考察腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)的監(jiān)測。每個?？谱o(hù)理操作項目均有統(tǒng)一的考核評分表，以保證考核的準(zhǔn)確性和公平性，滿分100分，得分≥95分為優(yōu)秀。

5.5每季度?？评碚摽己?每季度進(jìn)行1次專科理論考核，考核的范圍為該季度專題講座、查房講授的知識點及自學(xué)計劃中的內(nèi)容。試卷包含單選、多選、簡答和案例分析4種題型，滿分100分，得分≥90分為優(yōu)秀。

5.6結(jié)業(yè)考核 結(jié)業(yè)考核由醫(yī)院護(hù)理部、醫(yī)院畢業(yè)后教育部和麻醉手術(shù)中心共同組織完成。考核分為理論考核、專科技能考核、崗位勝任力考核、教學(xué)能力考核和科研能力考核等5個方面。考核合格后，由四川大學(xué)華西醫(yī)院頒發(fā)《麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

6 麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的就業(yè)

麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員完成1年的培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書后，面向社會雙向選擇，優(yōu)秀者留院工作，未留院學(xué)員可自主就業(yè)。學(xué)員通過了系統(tǒng)及規(guī)范的培訓(xùn)，各級醫(yī)院麻醉科也會向結(jié)業(yè)的麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員伸出橄欖枝，就業(yè)前景廣闊。

綜上所述，麻醉護(hù)理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險性高及工作節(jié)奏快等特點，但目前新進(jìn)入麻醉科工作的護(hù)士大多沒有經(jīng)過規(guī)范和系統(tǒng)的培訓(xùn)，麻醉學(xué)及麻醉護(hù)理學(xué)相關(guān)知識儲備少，崗位勝任力不足，不利于手術(shù)患者圍麻醉期安全，亟須探索和建立麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度，以提高麻醉科護(hù)士的臨床工作能力。四川大學(xué)華西醫(yī)院的經(jīng)驗表明，醫(yī)院重視麻醉護(hù)理工作的開展，關(guān)注麻醉科護(hù)士的人才梯隊建設(shè)，特別是初級麻醉護(hù)理人才的培養(yǎng)，更有利于麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)一步開展。