羅登科 綜述，蔡揚柏，容勛精，王 毅△ 審校

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎移植科，海南 ?？?570100；2.海南省人民醫(yī)院急診外科，海南 ?？?570100)

尿路結(jié)石也稱為尿石癥，是泌尿外科領(lǐng)域最常見疾病之一。我國成人尿石癥患病率為6.5%，其中單純上尿路結(jié)石占95.0%以上[1]。隨著人們生活方式、飲食條件的改善，結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢。部分上尿路結(jié)石患者可無明顯癥狀，出現(xiàn)癥狀者主要有腎絞痛和血尿，可并發(fā)尿路感染、梗阻等，完全性梗阻會損害腎功能，嚴(yán)重感染會導(dǎo)致休克[2]。因此，上尿路結(jié)石不容忽視，需積極處理。外科干預(yù)仍是上尿路結(jié)石的主要治療方法。

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)作為直徑大于20 mm上尿路結(jié)石的首選治療方案，但經(jīng)皮腎通道的質(zhì)量會影響結(jié)石清除率，且存在術(shù)中、術(shù)后腎臟血管出血的風(fēng)險[3]。體外沖擊波碎石(EWSL)適用于直徑小于20 mm的腎盂及腎上、中盞結(jié)石，對過硬的結(jié)石碎石效果差，多次碎石可能會引發(fā)周圍組織粘連和水腫[4]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)常用于ESWL或輸尿管鏡治療失敗者,作為備選治療方案[5]。輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療腎中、下盞結(jié)石具有一定的局限性,有時甚至無法對下盞結(jié)石進行碎石處理。開放手術(shù)對機體的創(chuàng)傷大，被認(rèn)為是最后的治療選擇。近年來，隨著微創(chuàng)理念的進一步加深和腔鏡及其輔助設(shè)備的優(yōu)化升級，輸尿管軟鏡逐漸受到泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)逐步成為上尿路結(jié)石的主要治療手段之一。輸尿管軟鏡逆行于人體泌尿管道，在視頻直視下配合鈥激光進行碎石，安全性高，療效較可靠[6]。為了解輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石方面的臨床應(yīng)用，現(xiàn)將輸尿管軟鏡的發(fā)展、分類、適應(yīng)證及臨床應(yīng)用等綜述如下。

1 輸尿管軟鏡的發(fā)展歷史

隨著科學(xué)家成功研制出光導(dǎo)纖維及內(nèi)鏡的不斷完善，1964年美國醫(yī)師在一次手術(shù)中首次使用被動彎曲的輸尿管軟鏡完成輸尿管鏡檢；其后日本學(xué)者TAKAGI等于1971年發(fā)明了世界上首條主動彎曲輸尿管軟鏡，但沒有操作通道和灌注通道；1980年后出現(xiàn)了具有里程碑意義的現(xiàn)代可彎曲輸尿管軟鏡，同時具有了工作通道和灌注通道；1995年鈥激光開始聯(lián)合輸尿管軟鏡進行碎石，其碎石效率顯著提高；2006年電子輸尿管軟鏡問世，數(shù)字成像技術(shù)取代了光纖傳輸，成像質(zhì)量得以提高，操作視野更清晰[7]。近10多年來出現(xiàn)了可拆卸式組合型輸尿管軟鏡，創(chuàng)新點在于光學(xué)成像系統(tǒng)等核心部件可進行拆卸，彌補了一體式輸尿管軟鏡核心部件易損壞的短板，降低了器械損耗率。2010年YINGHAO等[8]報道其發(fā)明的一種末端可彎性硬性輸尿管鏡，兼有輸尿管軟鏡可控彎曲的結(jié)構(gòu)特點和功能。后來的雙通道輸尿管軟鏡可同時使用激光和套石籃，減少對工作通道的損耗。2014年一項納入81例腎結(jié)石患者的機器人輔助RIRS臨床試驗結(jié)果顯示，此技術(shù)可顯著降低術(shù)者操作疲勞度，輔助系統(tǒng)包括控制臺和軟鏡控制器2個組件[9]。隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，輸尿管軟鏡使用壽命延長,在鏡體設(shè)計、可彎曲角度、工作通道、成像系統(tǒng)、灌注流量控制均有較大改善。

2 輸尿管軟鏡的分類

目前，輸尿管軟鏡配套設(shè)備更新快，種類較多。按成像原理不同分為纖維鏡、電子鏡等，按是否重復(fù)使用分為一次性、可重復(fù)使用輸尿管軟鏡等，根據(jù)構(gòu)造分為一體式、組合式輸尿管軟鏡等。

3 輸尿管軟鏡相關(guān)輔助工具

輸尿管軟鏡配套的碎石取石工具包括輸尿管軟鏡輸送鞘、鈥激光光纖、抓石鉗、套石籃等。輸尿管輸送鞘縮短了軟鏡進入腎盞腎盂所花的時間，同時調(diào)節(jié)灌注沖洗速度，降低了腎盂內(nèi)壓，減少了鏡體對輸尿管黏膜的損傷。鈥激光屬于脈沖式固體激光，波長為2 100 nm，瞬間峰值功率可達10 kW，不會對周圍組織造成嚴(yán)重的熱損傷，軟鏡所用的鈥激光光纖直徑為200、365 μm。抓石鉗、套石籃能夠取出、固定結(jié)石，避免出現(xiàn)結(jié)石移位從而影響碎石效果。

4 輸尿管軟鏡的適應(yīng)證和禁忌證

4.1適應(yīng)證 輸尿管軟鏡已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段,其臨床適應(yīng)證主要包括：(1)不適合采取EWSL、PCNL的直徑小于20 mm的腎結(jié)石；(2)EWSL失敗或術(shù)后殘余的結(jié)石；(3)輸尿管上段結(jié)石；(4)特殊類型的腎結(jié)石，如腎下盞結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、合并腎盂旁囊腫的腎結(jié)石；(5)特殊類型的患者，如嚴(yán)重脊柱畸形、肥胖等。有專家共識指出，PCNL后殘留的結(jié)石也可采用輸尿管軟鏡處理[10]。近年來，輸尿管軟鏡的應(yīng)用范圍越來越廣，直徑為20～30 mm的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石也適合進行RIRS。歐洲泌尿外科學(xué)會指南指出，無論結(jié)石直徑是否小于20 mm,在PCNL、ESWL均不可行的情況下可選擇輸尿管軟鏡，但處理直徑大于20 mm的結(jié)石時術(shù)后需放置輸尿管支架。目前，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師統(tǒng)一的觀點是輸尿管軟鏡是直徑小于20 mm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者的一線治療方案。對大于20 mm的腎結(jié)石，我國及歐美國家指南仍推薦PCNL作為首選治療方案，RIRS作為替代方案。在處理大于2 cm的上尿路結(jié)石時，在綜合分析患者結(jié)石的直徑大小、部位和集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)等因素后采取輸尿管軟鏡的療效與經(jīng)皮腎鏡相當(dāng)[11]。在輸尿管軟鏡和相關(guān)輔助設(shè)備，如鈥激光的性能提升，以及泌尿外科醫(yī)師腔鏡經(jīng)驗增加后未來的指南會放寬輸尿管軟鏡的適應(yīng)證。

4.2禁忌證 術(shù)前需評估患者有無下列禁忌證：(1)難以糾正的嚴(yán)重全身出血性疾?。?2)合并嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能不全；(3)機體無法耐受手術(shù)；(4)尿道嚴(yán)重狹窄，進鏡困難；(5)某些脊柱疾病導(dǎo)致患者采取截石位困難。

5 輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用

5.1輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的安全性 鈥激光屬于脈沖式激光，較少損傷結(jié)石周圍的腎組織，常用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療上尿路結(jié)石。RIRS治療需盡可能清除結(jié)石、解除梗阻、控制感染和保護腎功能。輸尿管軟鏡體前端具有可彎性，能到達腎下盞，幾乎對所有直徑小于20 mm的腎上、中、下盞結(jié)石均具有很高的結(jié)石清除率，且安全、可靠、并發(fā)癥少[12-13]。對大于20 mm的結(jié)石RIRS可能是有效的，分期多次行RIRS能達到較為理想的結(jié)石清除率,且微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快[14-15]。輸尿管軟鏡在利用自然尿路逆行至腎盞腎盂，對腎功能損害小，還有利于改善腎功能[16]。RIRS同期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腰痛等癥狀明顯緩解或消失，術(shù)后隨訪未見囊腫復(fù)發(fā)[17-18]。

5.2輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石的安全性 輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石，其中以輸尿管上段結(jié)石最為常見。許多指南明確RIRS是輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇。輸尿管軟鏡處理輸尿管上段小于2 cm結(jié)石較微通道經(jīng)皮腎鏡更安全、微創(chuàng)，且患者術(shù)后恢復(fù)快[19]。2項meta分析結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石能縮短患者住院時間，但結(jié)石清除率不如PCNL，可能與局部解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石的影響較經(jīng)皮腎鏡大有關(guān)[20-21]。輸尿管上段結(jié)石易嵌頓，導(dǎo)致輸尿管梗阻，引起患者腎絞痛，可造成一側(cè)腎功能損害。處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的方法一直存在爭議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用RIRS、PCNL、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率均在90%以上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時間分別為58.1、84.6、89.4 min，術(shù)后住院時間分別為2.7、4.7、5.3 d，RIRS組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯少于另外2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[22]。輸尿管硬鏡和軟鏡均可有效處理輸尿管中上段結(jié)石,雖然軟鏡手術(shù)費用高，但軟鏡在結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥、住院時間等方面均優(yōu)于硬鏡[23]。

5.3輸尿管軟鏡治療特殊人群上尿路結(jié)石的安全性 特殊人群包括兒童、妊娠期婦女、雙側(cè)上尿路結(jié)石、孤立腎結(jié)石、過度肥胖患者等，這類結(jié)石患者由于手術(shù)耐受性較差，采取PCNL可能造成較大的創(chuàng)傷。輸尿管軟鏡安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢令其在這些特殊人群上尿路結(jié)石的治療中具有一定的應(yīng)用價值。

5.3.1兒童上尿路結(jié)石 其較成人復(fù)雜，輸尿管軟鏡管徑小、靈活彎曲已廣泛用于小兒上尿路結(jié)石的治療。有研究對69例上尿路結(jié)石兒童進行的EWSL與RIRS的對比分析發(fā)現(xiàn)，RIRS的無結(jié)石率明顯高于EWSL，且RIRS不會增加兒童術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[24]。一項回顧性研究利用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療100例兒童上尿路結(jié)石，單次手術(shù)總體無結(jié)石率為89%，未見輸尿管穿孔、黏膜撕脫等手術(shù)并發(fā)癥[25]。RIRS是一種可用于治療嬰兒上尿路結(jié)石的手術(shù)選擇，效率高、侵襲性小、重復(fù)性好，且能提高嬰兒術(shù)后快速康復(fù)率[26]。

5.3.2妊娠合并尿路結(jié)石 其較少見，發(fā)病率不足0.1%，多見于妊娠中晚期。妊娠是ESWL的絕對禁忌證，行PCNL安全風(fēng)險較大。由于妊娠期隨著性激素的變化，輸尿管是擴張的，因此，RIRS是安全、有效的，適用于妊娠的任何階段。對有癥狀的合并輸尿管結(jié)石的孕婦采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的治療方法有效且安全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可接受[27]。部分妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者行D-J管植入術(shù)后癥狀可緩解，待妊娠期或哺乳期結(jié)束后復(fù)查仍見結(jié)石者可采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療[28]。

5.3.3過度肥胖患者 PCNL需先定位建立腎臟通道，過度肥胖會影響PCNL術(shù)中定位，增加了成功建立穿刺通道的難度，此外，通道長度的增加會影響碎石的排出，延長手術(shù)時間。進行ESWL過程中需超聲定位，過度肥胖會影響結(jié)石定位。RIRS通常采取截石位，降低麻醉風(fēng)險，且軟鏡能直視定位結(jié)石，但脂肪組織壓迫輸尿管可致軟鏡進鏡困難，甚至失敗。XU等[29]比較了輸尿管軟鏡和超微型經(jīng)皮腎鏡治療肥胖患者20～30 mm腎結(jié)石的有效性和安全性，結(jié)果顯示，2種術(shù)式均可獲得滿意的療效，但輸尿管軟鏡具有低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢。

5.3.4雙側(cè)上尿路結(jié)石 PCNL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石往往采取分期的方法，先治療一側(cè)結(jié)石，擇期治療對側(cè)。輸尿管軟鏡可經(jīng)雙側(cè)輸尿管尋找結(jié)石，同期行RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石療效顯著，無結(jié)石率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,防止雙側(cè)輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[30-31]。

5.3.5孤立腎結(jié)石 孤立腎患者僅有一個有功能的腎臟，其腎結(jié)石的治療較為棘手，既要解除梗阻、改善腎功能，又要減少并發(fā)癥、保護孤立腎。輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎腎結(jié)石療效相似，前者術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小,具有微創(chuàng)優(yōu)勢；后者更適用于孤立腎鑄型結(jié)石患者[32]。

5.3.6馬蹄腎 其是較為常見的先天性腎臟畸形病變，因其解剖異常容易合并尿路感染、尿路結(jié)石等。輸尿管軟鏡視野效果更好，能克服解剖異常結(jié)構(gòu)特點的限制,在不損害腎實質(zhì)的情況下容易到達腎盂、腎盞。DING等[33]回顧性分析了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療16例馬蹄腎結(jié)石的臨床療效，結(jié)果顯示，其中10例患者在一次治療后達到無結(jié)石狀態(tài)，4例患者在2次治療后達到無結(jié)石狀態(tài)，且沒有發(fā)生重大并發(fā)癥，其認(rèn)為輸尿管軟鏡可安全、有效地治療小于30 mm的馬蹄腎結(jié)石。

5.3.7異位腎 其是指腎臟不出現(xiàn)在正常的位置而出現(xiàn)在其他位置，如髂腰部、盆腔等。PCNL可用于治療異位腎結(jié)石，但難度相對較大，在經(jīng)腹腹腔鏡輔助下可提高手術(shù)成功率。輸尿管軟鏡對機體損傷小，輔助取石工具是不可少的。阮遠(yuǎn)等[34]觀察到用輸尿管軟鏡與腹腔鏡輔助PCNL治療盆腔異位腎結(jié)石均具有較高的安全性，前者在微創(chuàng)、住院時間等方面具有優(yōu)勢。

6 影響輸尿管軟鏡碎石的因素

6.1結(jié)石因素 結(jié)石的負(fù)荷、數(shù)目、位置、成分對結(jié)石清除率均會產(chǎn)生很大的影響。結(jié)石負(fù)荷屬于影響結(jié)石清除率的主要影響因素，常用的幾種測量指標(biāo)包括結(jié)石最大直徑、結(jié)石累積最大直徑、結(jié)石截面面積、結(jié)石體積等。結(jié)石負(fù)荷越大輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率越低，其原因主要是大負(fù)荷結(jié)石會影響手術(shù)視野。有研究發(fā)現(xiàn)，在RIRS中結(jié)石數(shù)目聯(lián)合結(jié)石最大直徑對預(yù)測結(jié)石清除率具有較高的靈敏度和特異性。結(jié)石數(shù)目增加導(dǎo)致石街的形成,從而降低了排石效率[35]。如腎盂與腎盞之間的夾角很小，此位置的結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率就會降低，且不同腎盂腎盞夾角其結(jié)石殘留情況也存在差異。

6.2腎下盞解剖 其結(jié)構(gòu)較為特殊,位于腎臟最低部位，而且腎下盞形態(tài)扭曲。輸尿管軟鏡在治療腎下盞結(jié)石的過程中鏡體需大幅度彎曲,增加了軟鏡操作難度，并且容易損壞輸尿管軟鏡,從而降低了結(jié)石的清除效果。腎下盞長度、寬度、腎下盞腎盂夾角等均為結(jié)石清除率的影響因素。

6.3其他 影響輸尿管軟鏡碎石的因素還包括輸尿管形狀、輸尿管直徑、輸尿管狹窄、鈥激光參數(shù)的設(shè)置、術(shù)前是否留置雙J管、術(shù)者經(jīng)驗等。

7 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石常見并發(fā)癥

雖然輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢,但仍存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。其并發(fā)癥主要有感染、出血、輸尿管石街形成、輸尿管損傷等。嚴(yán)重感染可致尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克，與結(jié)石類型、術(shù)前感染控制情況、尿路梗阻程度、手術(shù)時間、術(shù)中灌注水壓等有關(guān)。因此，術(shù)前需留尿培養(yǎng)和進行尿常規(guī)檢查，了解患者有無尿路感染，術(shù)中控制水壓，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

輸尿管損傷較為嚴(yán)重，包括輸尿管黏膜損傷、撕脫，以及輸尿管穿孔等，多是由于輸尿管輸送鞘的置入或暴力進鏡或退鏡所致，一旦出現(xiàn)需及時留置輸尿管“雙J”管進行引流，發(fā)生穿孔時行開放手術(shù)。出現(xiàn)腎包膜下血腫的概率很低，但較為嚴(yán)重。一項回顧性研究分析了1 538例輸尿管軟鏡術(shù)后患者的臨床資料，結(jié)果顯示，4例患者發(fā)生了腎包膜下血腫，與腎積水程度、術(shù)中灌注壓等有關(guān)[36]。術(shù)后還可出現(xiàn)腎絞痛、輸尿管支架綜合征等。腎絞痛多由于碎石排出受阻所致，經(jīng)止痛解痙治療后一般癥狀會有所緩解，碎石直徑小者可自行排出，較大者后期看通過ESWL或輸尿管鏡碎石。

輸尿管支架綜合征常表現(xiàn)為膀胱刺激征等不適，拔除支架后癥狀會消失，也可給予M型膽堿受體阻斷劑緩解癥狀。隨著軟鏡技術(shù)及其輔助工具的改進，輸尿管軟鏡術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在逐漸降低。

8 小結(jié)與展望

在外科處理上尿路結(jié)石方面更加微創(chuàng)化的腔鏡技術(shù)是未來發(fā)展的方向。雖然我國輸尿管軟鏡的使用晚于歐美國家，但近年來使用率較以前明顯增加。輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石效果確切、微創(chuàng)，使患者術(shù)后早期得到較好的康復(fù)，已成為治療上尿路結(jié)石的一線治療方案，但仍存在損傷輸尿管的手術(shù)風(fēng)險。受手術(shù)費用高的影響，經(jīng)濟條件不允許的患者難以承擔(dān)輸尿管軟鏡的治療費用。

輸尿管軟鏡操作困難，學(xué)習(xí)曲線長，對泌尿外科醫(yī)師來說是一大挑戰(zhàn)。將來隨著輸尿管軟鏡更加的改進定會提高輸尿管軟鏡的一次進鏡成功率和結(jié)石清除率，提高手術(shù)效率和安全性,擴展輸尿管鏡的手術(shù)適應(yīng)證,同時降低患者手術(shù)費用，實現(xiàn)患者獲益最大化，也能突顯輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石的重要性。