郁慧婷，賀艷，俞燁，秦佳楠，張永佳，徐海英（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 1 手術(shù)室，2 醫(yī)工處 （江蘇無(wú)錫 214023）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的有效手段。與輸尿管硬鏡碎石術(shù)比較，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有對(duì)患者損傷小，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，故在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛[2]。但輸尿管軟鏡的材料特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密度高[3-6]，若術(shù)中操作不當(dāng)或日常維護(hù)保養(yǎng)不及時(shí)，易導(dǎo)致輸尿管軟鏡損壞，且維修價(jià)格高[7]。為降低輸尿管軟鏡損壞率，我院醫(yī)學(xué)設(shè)備質(zhì)量管理小組于2021年初建立了一套標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑，本研究旨在探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月、2020年1—6月我院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑前分別使用460例次和313例次的輸尿管軟鏡（4支），以及2021年1—6月我院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑后使用560例次的輸尿管軟鏡（4支）。

1.2 方法

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑前、后的4支輸尿管軟鏡均采用循環(huán)使用的方法。

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑前采用常規(guī)輸尿管軟鏡操作、檢測(cè)、清洗和消毒滅菌工作流程，未進(jìn)行輸尿管軟鏡質(zhì)量控制管理和信息化追溯管理與反饋等。

標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑的實(shí)施過(guò)程如下。（1）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑：標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑包括輸尿管軟鏡手術(shù)操作流程、輸尿管軟鏡手術(shù)配合流程、輸尿管軟鏡三次檢測(cè)流程[8-9]、輸尿管軟鏡清洗流程、輸尿管軟鏡消毒滅菌流程、輸尿管軟鏡質(zhì)量控制管理、輸尿管軟鏡信息化追溯管理與反饋等；由醫(yī)學(xué)工程處分管工程師與手術(shù)室護(hù)理管理小組召開(kāi)輸尿管軟鏡臨床應(yīng)用會(huì)議，落實(shí)輸尿管軟鏡標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑的執(zhí)行，全員凝心聚力，共同維護(hù)輸尿管軟鏡完好。（2）制定并規(guī)范輸尿管軟鏡手術(shù)操作規(guī)程：制定輸尿管軟鏡手術(shù)操作手冊(cè)并將其懸掛在主機(jī)一側(cè)，明確手術(shù)醫(yī)師的操作權(quán)限，無(wú)操作經(jīng)驗(yàn)或未經(jīng)培訓(xùn)的人員不得參與手術(shù)，下級(jí)醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)展手術(shù)；手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸尿管軟鏡手術(shù)適應(yīng)證[10]，操作時(shí)在輸尿管軟鏡彎曲部平直的狀態(tài)下插入附件，一旦感覺(jué)插入有阻力則立刻停止操作，避免強(qiáng)行插入損傷輸尿管軟鏡內(nèi)壁，甚至造成刺穿；減少因附件頻繁進(jìn)出輸尿管軟鏡而造成的磨損，同時(shí)減少輸尿管軟鏡頭部彎曲的頻率，鈥激光光纖完全伸出鏡體前段后再激發(fā)，停止激發(fā)后方可緩慢退出輸尿管軟鏡。（3）制定并規(guī)范輸尿管軟鏡手術(shù)配合流程：制定輸尿管軟鏡手術(shù)配合流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)科組長(zhǎng)定期對(duì)組員或輪轉(zhuǎn)入科護(hù)士進(jìn)行輸尿管軟鏡相關(guān)理論和操作的培訓(xùn)與考核，考核合格后方可參與輸尿管軟鏡手術(shù)配合工作。（4）執(zhí)行輸尿管軟鏡三次檢測(cè)流程：輸尿管軟鏡使用前由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同檢測(cè)其性能，使用專(zhuān)用檢測(cè)設(shè)備檢測(cè)目鏡與光纖有無(wú)黑斑、黑點(diǎn)，檢查輸尿管軟鏡完好性及彎曲度、ETO 帽及三通閥等配件是否齊全和完好；輸尿管軟鏡使用后和清洗后再次檢測(cè)其完好性。（5）制定并規(guī)范輸尿管軟鏡清洗流程：制定輸尿管軟鏡清洗流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)日常清洗；輸尿管軟鏡手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士保護(hù)性運(yùn)送輸尿管軟鏡至清洗間，并與專(zhuān)職清洗人員做好交接，專(zhuān)職清洗人員按流程完成清洗，不與其他醫(yī)療器械混放混洗，管腔內(nèi)進(jìn)行水槍氣槍沖洗時(shí)保證壓力控制在0.2 MPa 以下[11]；專(zhuān)職人員上崗前需通過(guò)院感和精密器械清洗相關(guān)培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量控制小組定期對(duì)其進(jìn)行考核與監(jiān)管。（6）規(guī)范輸尿管軟鏡消毒滅菌流程：專(zhuān)職內(nèi)鏡消毒人員經(jīng)培訓(xùn)后上崗，需熟悉消毒滅菌流程與相關(guān)知識(shí)，并選擇強(qiáng)生NX 過(guò)氧化氫低溫等離子高級(jí)循環(huán)對(duì)輸尿管軟鏡進(jìn)行滅菌。（7）成立輸尿管軟鏡質(zhì)量控制管理小組：由醫(yī)學(xué)工程處、臨床科室和手術(shù)室共同成立輸尿管軟鏡質(zhì)量控制管理小組，其中醫(yī)學(xué)工程處負(fù)責(zé)聯(lián)系廠(chǎng)家定期組織輸尿管軟鏡的示范操作與培訓(xùn)，臨床科室上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)做好下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)與監(jiān)管，組織規(guī)范化教學(xué)[12]，手術(shù)室實(shí)行專(zhuān)科化配合與精細(xì)化管理[13-14]，組織操作考核，保證操作者人人達(dá)標(biāo)；建立輸尿管軟鏡質(zhì)量控制管理微信群，及時(shí)對(duì)輸尿管軟鏡每日手術(shù)安排與使用情況、每月維護(hù)保養(yǎng)情況進(jìn)行交流溝通，動(dòng)態(tài)掌握輸尿管軟鏡使用信息，合理分配，嚴(yán)格控制每日單鏡使用例次，一旦有輸尿管軟鏡損壞立即在群內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并分析原因，同時(shí)對(duì)相關(guān)操作人員進(jìn)行定責(zé)，如因手術(shù)醫(yī)師操作不當(dāng)引起輸尿管軟鏡損壞，則取消該手術(shù)醫(yī)師的排臺(tái)優(yōu)先資格，甚至取消其輸尿管軟鏡操作資格。（8）輸尿管軟鏡信息化追溯管理與反饋：信息科技術(shù)人員在麻醉系統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄單中增加輸尿管軟鏡使用信息的記錄項(xiàng)目，對(duì)輸尿管軟鏡的使用情況（如患者基本信息、手術(shù)信息、操作者信息、輸尿管軟鏡編號(hào)及消毒滅菌方式等的所有資料）進(jìn)行記錄，后臺(tái)采集數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)掌握真實(shí)有效的數(shù)據(jù)；醫(yī)學(xué)工程處專(zhuān)職人員每月整理并分析數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋輸尿管軟鏡的使用、管理、維修等信息。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑前、后輸尿管軟鏡的使用例次、損壞率，損壞率=損壞例次/使用例次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑后輸尿管軟鏡的使用例次高于實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑前，損壞率低于實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2019、2020、2021年1—6月輸尿管軟鏡損壞情況比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療和快速康復(fù)外科理念逐漸被大多數(shù)人所接受，選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療損傷小、疼痛少、恢復(fù)快、住院天數(shù)短的優(yōu)勢(shì)也凸顯出來(lái)[15]，但醫(yī)院也面臨隨之而來(lái)的輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴、使用耗損大、維修成本高等一系列問(wèn)題。因此，臨床使用中應(yīng)關(guān)注輸尿管軟鏡的正確操作、規(guī)范清洗和消毒滅菌等。

我院建立了一套輸尿管軟鏡的標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑，所有人員必須執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)實(shí)施信息化可追溯動(dòng)態(tài)管理，并在質(zhì)量控制管理微信群及時(shí)反饋，追責(zé)操作當(dāng)事人，分析原因，通過(guò)取消優(yōu)先安排手術(shù)或軟鏡操作再培訓(xùn)等手段，提高手術(shù)醫(yī)師的操作責(zé)任心，達(dá)到降低輸尿管軟鏡損壞率的目的。本研究結(jié)果顯示，2021年1—6月輸尿管軟鏡損壞8例次，其中因手術(shù)醫(yī)師操作不當(dāng)引起的輸尿管軟鏡損壞占比為87.5%（7例次）。雖然輸尿管軟鏡靠近頭端的彎曲機(jī)制設(shè)計(jì)顯著提高了其可操控性[16-18]，卻也給部分醫(yī)師的操作帶來(lái)了挑戰(zhàn)，分析其損壞原因，可能為附件插入頻繁，或是彎曲部強(qiáng)行插入，或是在大功率鈥激光激發(fā)過(guò)程中操作不慎[19]。張敏等[20]在輸尿管軟鏡故障原因分析中還指出，含石油基質(zhì)潤(rùn)滑劑如液體石蠟、凡士林等產(chǎn)品可能會(huì)引起鏡體表皮老化從而縮短輸尿管軟鏡的使用壽命，建議手術(shù)醫(yī)師選擇醫(yī)用、水溶性潤(rùn)滑劑。

本研究結(jié)果還顯示，2021年1—6月輸尿管軟鏡使用560例次，較2019年1—6月增加21.74%（2020年受疫情影響此數(shù)據(jù)忽略不計(jì)）；2019、2020、2021年的1—6月輸尿管軟鏡每支平均使用（115.00±10.42）例次、（78.25±19.67）例次、（140.00±9.20）例次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2021年1—6月輸尿管軟鏡損壞率為1.43%，較2019年1—6月降低61.35%，較2020年1—6月降低59.26%。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑的實(shí)施可增加輸尿管軟鏡使用例次，降低輸尿管軟鏡損壞率，減少醫(yī)療成本。