李 超 綜述，胡 鴻 審校

(南充市中心醫(yī)院介入放射科，四川 南充 637000)

目前，相關(guān)研究結(jié)果顯示，我國慢性腎臟病總的患病率約為10.8%，以2017年中國人口13.9億計算，大約有1.5億人患有慢性腎臟病[1]；而其中部分患者因進入終末期腎臟病而需要行血液透析治療。而被喻為“生命線”的透析血管通路常面臨狹窄、血栓、假性動脈瘤、腫脹手等相關(guān)并發(fā)癥，對其維護也成為當前血透領(lǐng)域的熱點和難點。介入治療由于其微創(chuàng)、可重復(fù)性、保護靜脈資源、住院時間短及不影響通路正常使用等優(yōu)點已成為血管通路維護的一種常見治療方式，經(jīng)皮血管支架植入術(shù)(PTS)是其中重要手段之一。覆膜支架既有金屬支架的功能，又兼具膜性材料的特性，使其在血管通路的并發(fā)癥處理方面具有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)將覆膜支架在血液透析用血管通路領(lǐng)域研究進展綜述如下。

1 概 況

覆膜支架為膜性材料結(jié)合金屬支架(現(xiàn)多為鎳鉻合金)編制制成，常見膜性材料為可膨性聚四氟乙烯、滌綸、聚氨基甲酸乙酯等。因可膨性聚四氟乙烯具有特殊微孔以適合組織生長、抗菌效果優(yōu)異、材質(zhì)柔軟、無毒和無致癌性等多種優(yōu)點，臨床上主要采用這種材料制成。覆膜支架已廣泛用于頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)、動脈瘤、假性動脈瘤、梗阻性膽道疾病等多種疾病的微創(chuàng)介入治療[2]。在血液透析通路領(lǐng)域，最早于1988年ZOLLIKOFER報道了在自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)及人工血管動靜脈內(nèi)瘺(AVG)的靜脈流出道病變中使用支架治療[3]，但其使用的是Wallstent裸支架，通暢效果不佳，且僅為個案報道。1996年有學(xué)者首次報道了覆膜支架使用在血液透析用血管通路中[4]。

2 主要運用

2.1狹窄及其血栓 引起通路失功最常見原因是血管狹窄及由之引發(fā)的血栓形成，大約超過85%的通路血栓形成是由于狹窄所致[5]。管腔狹窄將導(dǎo)致患者透析質(zhì)量下降、透析時間延長；血栓則使患者內(nèi)瘺失功，需行中心靜脈插管過渡，有繼發(fā)血流感染、中心靜脈狹窄、深靜脈血栓形成等病變的風險。有研究表明，77%的新建人工血管內(nèi)瘺在第1年便發(fā)生狹窄和血栓[6]。目前認為狹窄主要由于血管反復(fù)穿刺及血流動力學(xué)改變導(dǎo)致細胞氧化應(yīng)激、炎癥因子、內(nèi)皮細胞功能失調(diào)的結(jié)果[7]。覆膜支架因其膜性結(jié)構(gòu)能阻止平滑肌細胞移植長入，并且能增加通路內(nèi)層流、減少湍流及管壁剪切力，這些均阻止血管內(nèi)膜進一步增生，從而導(dǎo)致的狹窄[8]。對彈性回縮明顯及反復(fù)短時間內(nèi)復(fù)發(fā)的患者PTS可不失為一個更佳選擇。

一項關(guān)于治療靜脈吻合口處狹窄的多中心、前瞻性隨機對照試驗結(jié)論顯示，使用Flair覆膜支架組患者6個月通暢率(38%)明顯高于單純行球囊血管成形術(shù)(PTA)組(20%)，但血栓發(fā)生率(分別為33%、21%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.10)[9]。RENOVA試驗也對比研究了覆膜支架(覆膜支架組)和PTA(PTA組)治療人工血管靜脈吻合口狹窄的療效，結(jié)果顯示，覆膜支架組患者12、24個月治療區(qū)域通暢率(TAPP)分別為47.6%、26.9%，均明顯高于PTA組(分別為24.8%、13.5%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；但2組患者血栓發(fā)生率(分別為44%、36%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.26)[10]。FALK等[11]開展了一項為期2年的關(guān)于裸支架內(nèi)再狹窄治療的隨機對照試驗，對比了PTA(PTA組)和使用Fluency Plus覆膜支架(覆膜支架組)的療效，結(jié)果顯示，覆膜支架組患者6個月循環(huán)通路初級通暢率(18.6%)明顯高于PTA組(4.5%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；覆膜支架組患者6個月TAPP(66.4%)明顯高于PTA組(12.3%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；覆膜支架組患者2年TAPP(15.6%)優(yōu)于PTA組 (2.2%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，但2年后通路的通暢率均基本接近于0。一項納入了1 051例患者的meta分析結(jié)果顯示，單純PTA組患者后期通路失功率(3.54%)明顯高于覆膜支架組(1.82%)[12]。此外，ULLOA等[13]研究表明，覆膜支架在AVF組患者1、6個月，1年初級通暢率(分別為82%、27%、18%)均高于AVG組(分別為60%、26%、14%)，次級通暢率也是如此。且另一項研究也證明，AVF組患者介入后初級通暢率(62%)優(yōu)于AVG組(35%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)[14]?？梢夾VF可能相對于AVG更適合PTS。

支架部位也可能對通暢率有一定影響，VESELY等[14]認為,跨肘部關(guān)節(jié)的PTS患者較不跨肘部關(guān)節(jié)放置支架的患者通暢率高，分別為72.4%、49.2%，可能因為跨肘部的支架能有更好的血管內(nèi)支撐力，更符合血流動力學(xué)。而DOLMATCH等[15]研究表明，前臂與上臂血管通路無明顯差異，期待有關(guān)此方面進一步研究。BACHLEDA等[16]使用覆膜支架聯(lián)合Forgaty取栓導(dǎo)管治療16例AVG血栓患者，隨訪結(jié)果顯示，12個月初級通暢率為32.8%，輔助初級通暢率為44.7%、次級通暢率為47.6%，表明效果尚可，但存在樣本量較少、未注明支架置入明確指征等不足，此方法不失為治療AVG血栓的新技術(shù)。總之，覆膜支架對短期通暢率提升療效明顯優(yōu)于單純PTA，但長期通暢率仍不佳，且不能降低再次血栓的發(fā)生率。

2.2假性動脈瘤 假性動脈瘤多由于長期透析通路定點穿刺致使局部管壁薄弱加之回流靜脈狹窄所致通路內(nèi)壓力升高，若長期不處理會出現(xiàn)包括增大有破裂引起感染、大出血等危險。外科手術(shù)翻修治療是目前治療的主要手段，但對相當一部分患者由于解剖困難、不能耐受手術(shù)及局部鈣化嚴重等原因而不宜行外科手術(shù)時使用覆膜支架治療不失為最佳方法[17]。但KIM等[18]研究證實，PTS相較于其他治療方式感染發(fā)生率更高，分別為42.1%、18.2%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，人工血管內(nèi)瘺相較于靜脈吻合口感染率更高，分別為26.9%、6.9%,可能由于覆膜支架隔絕出的相對密閉的空間適宜細菌培養(yǎng)的生長。因此，對假性動脈瘤是否適宜行覆膜支架介入治療要因人而異，仔細評估。

2.3頭靜脈弓狹窄 頭靜脈弓為頭靜脈匯入鎖骨下靜脈處，多由于行頭靜脈建立內(nèi)瘺后導(dǎo)致頭靜脈內(nèi)血流成倍增加，而頭靜脈弓固定于第一、二肋間的胸鎖筋膜這一狹小結(jié)構(gòu)中，最終導(dǎo)致頭靜脈弓狹窄。據(jù)統(tǒng)計，在頭靜脈AVF中大約39%存在頭靜脈弓狹窄[19]。由于上述原因，頭靜脈弓狹窄可能反復(fù)存在而需多次使用PTA，因此，PTS較單純PTA具有一定優(yōu)勢[20]。RAJAN等[21]比較了使用Viabahn覆膜支架(覆膜支架組)與PTA(PTA組)在治療頭靜脈弓狹窄的隨機前瞻性研究，結(jié)果顯示，覆膜支架組患者3、6、12個月TAPP(分別為100%、100%、29%)均明顯高于PTA組(分別為60%、0、0)，通路初級通暢率(分別為100%、67%、22%)也明顯高于PTA組(20%、0、0)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。SHEMESH等[22]設(shè)計了隨機對照試驗，對比了覆膜支架和裸支架治療頭靜脈弓狹窄的療效，結(jié)果顯示，3個月后再狹窄率分別為18%、70%。以上研究納入病例均僅為十余例，樣本量偏少，但結(jié)果均證實覆膜支架的療效明顯優(yōu)于裸支架和PTA。此外，由于解剖關(guān)系，在此使用支架也會對回流的鎖骨下靜脈可能產(chǎn)生影響，嚴重時導(dǎo)致同側(cè)肢體靜脈回流障礙，對內(nèi)瘺的使用和建立產(chǎn)生不良影響。

2.4中心靜脈狹窄 中心靜脈系統(tǒng)是人體骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)的回流大靜脈，而涉及血管內(nèi)瘺的中心靜脈多為上肢鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈等。狹窄患者既往多有導(dǎo)管、臨時或永久心臟起搏器等置入史。導(dǎo)管(尤其是臨時透析導(dǎo)管)能刺激血管內(nèi)皮增生，逐漸導(dǎo)致管腔狹窄，若加之同側(cè)肢體存在內(nèi)瘺，將因血流增加而管腔狹窄導(dǎo)致回流障礙[23]。臨床主要表現(xiàn)為同側(cè)肢體、顏面部腫脹及皮膚淺表靜脈曲張，嚴重時出現(xiàn)皮膚水泡、潰瘍而引發(fā)感染。PTA由于創(chuàng)傷小、可反復(fù)治療目前成為治療的常見手段，由于擴張后回縮和反復(fù)增生導(dǎo)致需要反復(fù)行PTA治療，使初級通暢率多徘徊于0～40%[24]。一項關(guān)于70例患者10年的回顧性研究結(jié)果顯示，單純PTA患者1年初級通暢率和2年通暢率分別為58%、43%，裸支架患者1年初級通暢率和2年初級通暢率分別為75%、46%，而覆膜支架為100%、84%[25]。一項關(guān)于覆膜支架在中心靜脈狹窄中治療的研究結(jié)果顯示，24、36、48個月通路的通暢率分別為85%、72%、64%，狹窄部位通暢率分別為28%、28%、28%[26]。李楠等[27]研究表明，支架植入血管內(nèi)徑不同也可影響通路的通暢率，上腔靜脈組患者明顯高于鎖骨下靜脈及頭臂靜脈組。因此，對小直徑血管植入支架應(yīng)慎重。以此推測，目前，有研究表明，覆膜支架在中心靜脈治療中長期通暢率尚可[28-29]；但大多數(shù)研究樣本量較小，缺乏隨機對照。總之，覆膜支架在中心靜脈病變的治療中效果相對確切，但仍需要準確估計支架尺寸以免遮蓋對側(cè)中心靜脈影響回流，小心放置支架以免移位、斷裂等。

2.5靜脈破裂 靜脈破裂多見于AVG的流出道狹窄和轉(zhuǎn)位AVF的漂移段狹窄治療使用高壓球囊介入治療時，由于球囊擴張時血管部分為偏心性擴張，可導(dǎo)致靜脈管壁菲薄，若加之使用球囊擴大、壓力過大時可導(dǎo)致靜脈破裂。主要表現(xiàn)為造影劑不同程度外滲。主要表現(xiàn)為局部壓痛、皮下瘀斑、嚴重時可捫及進行性增大伴有搏動的包塊等。目前，根據(jù)造影劑外溢程度可分為亞臨床性造影劑外溢、1級血腫、2級血腫和3級血腫[30]。而亞臨床性造影劑外溢、1級血腫患者由于病情較輕，多可觀察好轉(zhuǎn)；2級血腫、3級血腫患者由于破裂嚴重，多需手術(shù)治療。已有研究表明，覆膜支架能即刻止血，內(nèi)瘺未受影響[31-32]；但在使用時仍存在一些爭議。覆膜支架由于膜性材料的存在可在迅速止血的同時改善狹窄，同時，避免手術(shù)切開縫合血管。

2.6支架特殊作用 ASCHER等[33]報道了1例利用iCAST覆膜支架治療AVF術(shù)后引起的透析相關(guān)竊血綜合征的案例，指出使用該覆膜支架覆蓋患者內(nèi)瘺吻合口遠端約3/4，患者術(shù)后疼痛立即緩解，對內(nèi)瘺功能無明顯影響，對不能行開放手術(shù)的患者提供了一種新的可行的治療方法

3 支架的弊端

3.1支架內(nèi)再狹窄 即使覆膜支架性能優(yōu)異但血管內(nèi)膜增生仍是一大難題，藥涂支架能減輕炎性反應(yīng)，可能有助于控制支架內(nèi)再狹窄，但目前也僅限于動物研究，尚有待進一步臨床試驗。

3.2支架移位 支架移位定義為以解剖標記移位大于10 mm或?qū)е孪嚓P(guān)癥狀[34]，多由于靜脈解剖異常、血流動力學(xué)異常及支架選擇失誤等所致。支架移位可導(dǎo)致回流靜脈受阻引起血栓形成。有文獻報道了1例在使用支架治療鎖骨下靜脈時移位至右心室導(dǎo)致心臟內(nèi)膜損傷的案例[35]。因此，需要術(shù)者謹慎選擇支架型號及精準定位后釋放，如涉及中心靜脈治療時注意測量時需考慮患者呼吸對靜脈直徑的影響，避免失誤[25]。

3.3支架破裂 支架破裂多見于對血管通路中支架放置處的反復(fù)穿刺[36]，特別是多見于肘關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)等胯關(guān)節(jié)部位的支架放置。目前，已有幾例報道因穿刺支架而引起支架破裂及局部金屬的裸露[37-38]，裸露的支架對患者和醫(yī)務(wù)人員均存在安全隱患。并且支架破裂有導(dǎo)致感染的風險，這種感染因支架異物的存在而細菌定植于此，必須經(jīng)手術(shù)外科切除。因此，美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南建議避免在需要穿刺的位點放置覆膜支架。

3.4支架感染 目前，有研究表明，感染主要由于人工血管移植物內(nèi)放置支架和使用覆膜支架治療假性動脈瘤[18]。因為這些部位相對隱匿且局限，是細菌良好的培養(yǎng)基，裸支架與覆膜支架相比感染發(fā)生率無明顯差異。由于支架感染能導(dǎo)致細菌擴散、移位，嚴重時造成感染性休克，因此，建議術(shù)中嚴格遵守無菌操作，圍手術(shù)期需預(yù)防性使用抗生素[39]。

4 小結(jié)與展望

終末期腎病患者需進行規(guī)律的血液透析治療，因此，一條正常功能的血透通路的重要性不言而喻。有研究表明，與PTA比較，使用覆膜支架花費并不高[40]。對血液透析血管通路相關(guān)并發(fā)癥，尤其是反復(fù)復(fù)發(fā)的狹窄，覆膜支架相較于PTA、裸支架在通暢率方面均具有明顯優(yōu)勢，可明顯提高通路的通暢率；但同時也存在支架移位、感染、斷裂、支架閉塞等風險，因此，需要術(shù)者術(shù)前縝密評估治療方案、術(shù)中仔細操作、術(shù)后嚴密隨訪支架及通路情況、及早發(fā)現(xiàn)支架并發(fā)癥并及時給予干預(yù)才能使患者最大獲益。近年來，已有藥涂支架、生物可吸收支架及切割球囊等新型介入材料投入臨床運用，已有臨床試驗成功表明鎂基藥物洗脫支架可被用作永久支架的替代物[41]，以解決其在人體內(nèi)長期存在所引發(fā)的如晚期血栓及炎癥等問題。目前，我國也已進入相關(guān)臨床試驗階段[42]。相信在不久將來，隨著介入新材料、新技術(shù)的進展能進一步提高血透通路的通暢率，保障患者“生命線”。