翟會(huì)嬌，裴永菊

(河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

糖尿病并發(fā)肺部感染高達(dá)21.36%～45.36%，糖尿病患者并發(fā)肺部感染要比非糖尿病者高4.3倍且控制效果差[1]。糖尿病患者出現(xiàn)肺部感染與長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)有關(guān)，可能是由于血糖升高導(dǎo)致血液中血漿滲透壓升高、淋巴細(xì)胞分裂減慢，抑制中性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，引起血流中氧解離困難，最終造成肺組織缺氧，使肺部不能有效地清除致病菌從而增加感染機(jī)會(huì)[2]。老年糖尿病患者的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪呈負(fù)氮平衡狀態(tài)容易導(dǎo)致低蛋白血癥的形成，清蛋白具有一定抗炎功效，一旦缺乏也容易并發(fā)肺部感染[3]。糖尿病患者本身的蛋白質(zhì)含量降低,從而誘發(fā)低蛋白血癥導(dǎo)致血液中的血漿膠體滲透壓降低,由此產(chǎn)生滲出液,逐漸形成胸腔積液[4]。高齡糖尿病患者因營(yíng)養(yǎng)不良，感染發(fā)生率顯著增加，而感染后會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良而造成惡性循環(huán)，病死率高[5]。所以，老年糖尿病并發(fā)肺部感染合并胸腔積液患者在調(diào)控血糖、抗感染治療的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持及治療胸腔積液顯得至關(guān)重要。本科于2021年2月26日收治1例老年糖尿病并發(fā)肺部感染合并胸腔積液患者，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持、積極抗感染、胸腔引流、調(diào)控血糖等治療與護(hù)理，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，疾病轉(zhuǎn)歸，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，82歲。長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，糖尿病史，1周前受涼后發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，口服藥物后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，在河南省職工醫(yī)院診斷為肺部感染，給予對(duì)癥治療后效果欠佳，于2021年2月26日以肺部感染、胸腔積液收入本院呼吸重癥病房，患者嗜睡、喘息明顯、有痰咳不出、雙下肢水腫。查體： 體溫38.0 ℃，脈搏97次/分，血壓128/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，白細(xì)胞16×109L-1，清蛋白25 g/L，總蛋白54 g/L，前清蛋白25 mg/L，血紅蛋白91 g/L，C-反應(yīng)蛋白80.28 mg/L，葡萄糖17 mmol/L，入院診斷：肺部感染、胸腔積液、低蛋白血癥、糖尿病、腦梗死后遺癥?；颊哌M(jìn)食不利，營(yíng)養(yǎng)不良，于入院當(dāng)天給予鼻飼管置入術(shù)，遵醫(yī)囑積極抗感染，化痰平喘、利尿，保持呼吸道通暢，糾正低蛋白血癥，控制血糖，給予腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防血栓形成，加以胸腔穿刺術(shù)治療，入院第11天病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入本科，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治觯核釅A度7.506，二氧化碳分壓25.1 mm Hg，氧分壓50.3 mm Hg，白細(xì)胞13.3×109L-1，清蛋白30 g/L，前清蛋白59 mg/L，C-反應(yīng)蛋白50.17 mg/L，體重指數(shù)18.4 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)評(píng)分5分，持續(xù)抗感染、糾正低蛋白血癥，控制血糖，入院第29天，患者清蛋白38.6 g/L，前清蛋白150 g/L，血紅蛋白120 g/L，白細(xì)胞8.39×109L-1，經(jīng)過1個(gè)月余的精心護(hù)理患者低蛋白血癥得到糾正，感染得到控制，血糖穩(wěn)定，預(yù)后良好，康復(fù)出院。

2 討 論

2.1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和代謝監(jiān)測(cè) 老年患者，由于其本身年齡原因機(jī)體免疫功能減退，同時(shí)由于缺乏鍛煉，合并有其他慢性疾病，胃腸蠕動(dòng)功能減弱，各種消化酶分泌減少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減退，代謝紊亂，出現(xiàn)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，在急性病狀態(tài)下，留置胸腔閉式引流管，身體功能消耗增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。本例患者經(jīng)過NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分為5分，存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)。體重指數(shù)18.4 kg/m2，入院即存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)，定期檢測(cè)患者體重指數(shù)、皮褶厚度等，根據(jù)1.0～1.2倍的靜息能量消耗給予營(yíng)養(yǎng)支持，氮平衡是檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持合理的重要指標(biāo)，每3天對(duì)患者進(jìn)行血液檢測(cè)，以評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，轉(zhuǎn)入第17天該患者低蛋白血癥得以糾正，體重略上升。

2.2血糖水平調(diào)控 老年糖尿病患者，由于預(yù)期生存期限受限，有更寬松的血糖控制水平，加之家庭護(hù)理血糖檢測(cè)不及時(shí)，飲食不合理，導(dǎo)致血糖水平升高，長(zhǎng)期高血糖，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，營(yíng)養(yǎng)不良加劇?；颊呷朐弘S機(jī)血糖17 mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素組泵調(diào)控血糖，每4小時(shí)檢測(cè)血糖水平。轉(zhuǎn)入本科后，結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診，給予三餐前諾和銳(特充)速效胰島素皮下注射，睡前給予甘特長(zhǎng)效胰島素注射液(來的時(shí))皮下注射，并給予空腹+三餐后血糖檢測(cè)，經(jīng)過治療患者血糖穩(wěn)定，控制在8～10 mmol/L。

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 長(zhǎng)期臥床加之進(jìn)食不暢的老年患者，及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能使腸道黏膜及黏膜免疫活性受到保護(hù)，避免腸道菌群移位，使發(fā)生肺炎后胃腸道應(yīng)激性反應(yīng)發(fā)生率降低，增加蛋白質(zhì)合成[6]。目前臨床應(yīng)用比較廣泛的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑為標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，但能夠使患者血糖升高[7]，該患者為2型糖尿病患者，血糖高達(dá)17 mmol/L，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，選擇復(fù)方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，瑞代主要適用于糖尿病患者，其含豐富蛋白質(zhì)、膳食纖維，足夠糖尿病患者所需能量，所含碳水化合物主要以木薯淀粉、果糖、蠟質(zhì)谷淀粉、緩釋淀粉為主，能夠有效降低患者的血糖，減少血糖波動(dòng)。膳食纖維能通過延緩胃排空速度延長(zhǎng)食物在小腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，延緩糖類吸收。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)的護(hù)理：(1)妥善固定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，每2小時(shí)觀察記錄營(yíng)養(yǎng)管的長(zhǎng)度和位置，及時(shí)更換導(dǎo)管固定貼，預(yù)防壓迫鼻黏膜。(2)使用營(yíng)養(yǎng)泵由慢到快輸注營(yíng)養(yǎng)液，從小劑量20 mL/h開始逐漸過渡到100 mL/h，觀察患者無腹脹腹瀉等不適時(shí)[8]；根據(jù)患者情況可酌情使用加熱器加熱營(yíng)養(yǎng)液，保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在37～40 ℃[9]，以減輕不適。(3)為防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞護(hù)士每4小時(shí)用20 mL生理鹽水沖管1次。(4)在常規(guī)護(hù)理上給予家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)健康教育提示卡和多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)健康教育講解，更好地幫助患者適應(yīng)并配合好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持治療。

2.4腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 老年患者，肺部感染、發(fā)熱、機(jī)體消耗增加、水分及大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或補(bǔ)充不足時(shí)，需通過腸外營(yíng)養(yǎng)支持糾正患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。因此，患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予白蛋白、氨基酸+谷氨酰胺注射液、中長(zhǎng)鏈脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)制劑外周靜脈輸入，輸注時(shí)護(hù)理如下：(1)營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用；(2)防止導(dǎo)管相關(guān)性感染，定時(shí)巡視，及時(shí)觀察穿刺點(diǎn)部位有無紅腫和滲出等輸液反應(yīng)的發(fā)生；(3)嚴(yán)格無菌操作，保證管路通暢。

2.5低白蛋白血癥護(hù)理 低白蛋白血癥是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果，主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良。低蛋白血癥經(jīng)及時(shí)、合理的治療，可取得良好療效。該患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，低蛋白血癥的治療對(duì)于預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。主要護(hù)理措施為：(1)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，制訂治療方案；(2)在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下給予患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；(3)積極督促患者早期下床及功能鍛煉，預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓的形成。

2.6胸腔閉式引流護(hù)理 護(hù)士應(yīng)在患者胸腔穿刺術(shù)后，密切觀察患者病情變化，嚴(yán)格無菌操作、控制感染，對(duì)于首次胸腔積液排放量和排放速度應(yīng)嚴(yán)格把控，不應(yīng)超過700 mL，此后應(yīng)間斷引流且每日引流量不能大于1 000 mL。此外，護(hù)士還應(yīng)查看首次胸腔積液引流顏色、患者胸悶氣喘癥狀變化情況。如果發(fā)現(xiàn)患者有胸部不適或者持續(xù)咳嗽，應(yīng)立即關(guān)閉引流管，通知主治醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行對(duì)癥處理。患者行胸腔穿刺引流術(shù)后，護(hù)士還應(yīng)按時(shí)評(píng)估管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)。每次交班均應(yīng)交接患者導(dǎo)管是否通暢，引流液顏色和引流量，還應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)血胸、氣胸及肺水腫等并發(fā)癥，觀察穿刺部位皮膚是否紅腫、患者體溫情況及是否有液體滲出，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理[10]。對(duì)于引流管應(yīng)防止其扭曲、受壓、滑脫等，使引流管保持通暢，在患者搬運(yùn)及傾倒引流液時(shí)需夾閉上下導(dǎo)管，防止發(fā)生逆行感染。

2.7控制感染 因2型糖尿病患者的氣管支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)及肺組織彈性明顯下降，從而引起患者咳嗽咳痰功能顯著降低，細(xì)菌易侵犯呼吸道，從而引發(fā)肺部感染，重者可轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝譡11]，氣道中痰液、內(nèi)分泌滯留是導(dǎo)致重癥肺部感染肺不張及呼吸衰竭主要因素[12]。隨著糖尿病患者年齡的增大、免疫力下降、血糖控制不佳，易并發(fā)肺部感染且癥狀較重。該患者在控制感染治療同時(shí)，給予支氣管鏡抽吸痰液，保持呼吸道通暢，減輕感染；同時(shí)護(hù)理人員要定期清潔病房，在病房?jī)?nèi)放綠植，進(jìn)化室內(nèi)空氣，為患者創(chuàng)造良好的恢復(fù)環(huán)境。與此同時(shí)，對(duì)于患者家屬的探視護(hù)理人員還應(yīng)嚴(yán)格把控，讓患者在一個(gè)相對(duì)安靜的環(huán)境恢復(fù)，避免交叉感染。定期為患者排痰，指導(dǎo)患者深呼吸，防止肺不張，進(jìn)行有效咳嗽，觀察痰液的顏色和量。

2.8預(yù)防下肢靜脈血栓形成 美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)(ACCP)抗栓指南指出，年齡大于50歲的患者連續(xù)臥床大于3 d，深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)等級(jí)屬于高危級(jí)[13]。由于老年人小腿肌肉的泵作用減弱及血液凝血因子的高活性使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯嚴(yán)重。同時(shí)，患者靜脈注射各種治療藥物，尤其是各類營(yíng)養(yǎng)藥物，使血管壁受到不同程度的損害，易形成靜脈血栓。低分子肝素抗凝活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血小板和凝血酶活性有很好的抑制作用，能降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[14]。護(hù)理人員還應(yīng)注意老年患者對(duì)肝素較敏感，使用肝素抗凝過程中在發(fā)生出血、過敏等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。該患者呈嗜睡狀態(tài)，無法自主運(yùn)動(dòng)，故采用肢體的按摩和壓力抗栓泵被動(dòng)活動(dòng)護(hù)理，促進(jìn)患者下肢血液回流，防止血栓形成。肢體按摩由本院康復(fù)科醫(yī)師入科進(jìn)行1 d 2次護(hù)理，壓力抗栓治療患者取平臥位，雙下肢自然舒展，將下肢放入壓力套中，從按照遠(yuǎn)端至近端的順序?qū)饽乙来纬錃?，完成后待所有氣囊自?dòng)排氣，然后停5 s，重新開始，將壓力調(diào)節(jié)為60～80 mm Hg，每天2次，每次25 min，1周為1個(gè)療程，根據(jù)患者身體耐受程度調(diào)節(jié)時(shí)長(zhǎng)及壓力[15]。體位干預(yù)，護(hù)理人員將患者上下肢抬高20°～30°，并使膝關(guān)節(jié)屈曲15°，每間隔1 h為患者更換1次體位。

老年患者器官功能和代謝能力下降，大多數(shù)伴隨多種慢性疾病，當(dāng)伴有糖尿病或者發(fā)生感染時(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分≥3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該患者入院營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分為5分，存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者首先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。該患者是糖尿病患者，在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑選擇時(shí)應(yīng)注意不能增高血糖，同時(shí)該患者還伴有低蛋白血癥，還應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。在進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)及蛋白補(bǔ)充時(shí)，護(hù)士應(yīng)做好營(yíng)養(yǎng)、血糖監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)的維護(hù)工作。對(duì)于胸腔積液及肺部感染，在使用胸腔引流和抗感染藥物應(yīng)用的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)觀察引流顏色、引流量，防止引流管彎曲等因素造成逆行感染，清潔病房，減少探視，防止交叉感染。該患者長(zhǎng)期臥床，應(yīng)預(yù)防下肢靜脈血栓形成，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者更換體位，同時(shí)可應(yīng)用壓力抗栓泵進(jìn)行輔助治療，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)壓力及治療時(shí)間。該患者病情復(fù)雜，經(jīng)多方面全程精心護(hù)理，該患者最終病情好轉(zhuǎn)出院，取得滿意療效。