袁 平 綜述，曹曉明，高祖梅 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010；2.長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434023；3.長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434023；4.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434000)

盆底功能障礙性疾病(PFD)是困擾和影響女性生活質(zhì)量的常見疾病[1-2]，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、尿失禁、性生活功能障礙等。妊娠和分娩使女性盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生顯著變化，PFD發(fā)生率增加[3-5]。隨著我國生育政策的改變，產(chǎn)后6～10周陰道分娩PFD發(fā)生率為25.0%，剖宮產(chǎn)率為18.9%[6]。越來越多的研究關(guān)注了女性分娩后盆底康復(fù)狀況，主要采用盆底物理康復(fù)的方法，對肛提肌為主的盆底支持結(jié)構(gòu)施行訓(xùn)練，以達(dá)到恢復(fù)及加強(qiáng)盆底功能的目的[2]。在我國產(chǎn)婦多有“坐月子”的傳統(tǒng)，產(chǎn)褥期居家或月子機(jī)構(gòu)靜養(yǎng)，產(chǎn)婦較少出門活動，此時期的盆底康復(fù)需求滿足受到一定限制。有研究表明，產(chǎn)褥期女性對盆底康復(fù)的需求較高，盆底康復(fù)鍛煉依從性較低，不能長期堅(jiān)持盆底康復(fù)訓(xùn)練[7]。國內(nèi)外多部指南將盆底康復(fù)作為治療和預(yù)防產(chǎn)后PFD的高級別推薦意見[8-9]，但我國產(chǎn)婦對盆底康復(fù)認(rèn)知不足、健康行為較差[10]。如何提高產(chǎn)褥期女性盆底康復(fù)行為的主動性、滿足其盆底康復(fù)護(hù)理需求，本文對國內(nèi)外有關(guān)產(chǎn)褥期盆底康復(fù)護(hù)理需求現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了綜述，以期為后續(xù)干預(yù)措施的研究提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1產(chǎn)后盆底康復(fù) 產(chǎn)后盆底康復(fù)是綜合運(yùn)用康復(fù)治療技術(shù)增強(qiáng)盆底肌肉群力量，恢復(fù)、改善或重建女性在妊娠和分娩過程中受損的盆底功能，可預(yù)防和治療PFD，康復(fù)項(xiàng)目包括凱格爾運(yùn)動、盆底電刺激、磁刺激等[11]。

1.2需求 需求是個體和社會的客觀需要在人腦中的反映，是客觀要求作用于主體時的心理體驗(yàn)[12]。陳育德等[13]認(rèn)為，需求是依據(jù)人們的實(shí)際健康狀況與“理想健康水平”之間存在差距而提出的對醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)的客觀需求，包括個人認(rèn)識到的需求、有專業(yè)人員判斷的需求、個人未認(rèn)識到的需求等。

2 產(chǎn)褥期女性盆底康復(fù)護(hù)理需求

2.1國內(nèi)外現(xiàn)狀 我國產(chǎn)后盆底康復(fù)護(hù)理起步較晚，總體實(shí)施程度不高，孕產(chǎn)婦對盆底康復(fù)認(rèn)知嚴(yán)重不足、盆底肌訓(xùn)練依從性差[14-15]。有學(xué)者分析原因認(rèn)為與醫(yī)院產(chǎn)后盆底康復(fù)服務(wù)內(nèi)容和管理模式單一[16]、?？谱o(hù)士發(fā)展不均衡、人力資源短缺，較難提供滿足產(chǎn)婦個性化需求的康復(fù)服務(wù)有關(guān)；此外，新生兒的降臨、產(chǎn)婦照顧角色的適應(yīng)等使產(chǎn)婦無暇顧及自身產(chǎn)后康復(fù)需要。歐陽寧寧等[17]對100例產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦盆底康復(fù)需求進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦對疾病預(yù)防知識、心理調(diào)適、康復(fù)訓(xùn)練需求較高，醫(yī)護(hù)宣教、宣傳資料等需求較高。近年來，針對盆底康復(fù)認(rèn)知需求的研究較多[7，18]。國外的研究集中在分析其影響因素和基于需求的干預(yù)措施的制定。對泰國、澳大利亞產(chǎn)婦盆底康復(fù)知信行[19-20]的調(diào)查結(jié)果顯示，不到一半的產(chǎn)婦知道產(chǎn)后盆底康復(fù)對其健康、性和生活質(zhì)量的影響，11%的知情產(chǎn)婦在不定期進(jìn)行盆底康復(fù)；康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用、時間和是否參加產(chǎn)前教育課程是影響產(chǎn)婦接受預(yù)防性盆底肌肉訓(xùn)練計(jì)劃意愿的主要因素。在基于APP的音頻指導(dǎo)的干預(yù)研究中盆底功能改善、訓(xùn)練依從性、自我效能感均比傳統(tǒng)基于家庭的盆底肌肉訓(xùn)練顯著提高，而且產(chǎn)婦參與度越高，接受康復(fù)護(hù)理的可能性越大[21-22]。

2.2需求評估 吳麗萍等[23]采用了自行編制的孕產(chǎn)婦圍生期服務(wù)需求量表，從生理需求、心理需求、環(huán)境和設(shè)備需求、對醫(yī)院服務(wù)需求4個維度共60個條目評估圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的需求。該量表的內(nèi)容效度為0.877，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.984。張明娜等[7]采用的產(chǎn)褥期婦女盆底肌功能鍛煉知信行需求問卷中包括盆底肌功能鍛煉相關(guān)知識的認(rèn)知(18個條目)、態(tài)度和信念(8個條目)、表明相關(guān)行為(6個條目)3個維度共32個條目。問卷總的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.928，重測信度為 0.916，總的分半信度(相關(guān)系數(shù))為0.922，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)值為 0.933。該問卷對產(chǎn)褥期女性需求調(diào)查具有良好的信效度。另外有學(xué)者采用開放性提問的方式評估了產(chǎn)婦需求[18]。

2.3影響因素

2.3.1產(chǎn)婦因素

2.3.1.1產(chǎn)婦認(rèn)知 認(rèn)知是人們獲得和利用信息的全部過程和活動，產(chǎn)婦對盆底康復(fù)護(hù)理充分的認(rèn)識、逐漸形成自身知識、信念、態(tài)度，進(jìn)而影響其行為。目前，產(chǎn)婦對癥狀認(rèn)識、預(yù)防方法、鍛煉方法、改善方法的知曉率分別為34%、30%、28%、29%[14-15]。分析其原因可能與產(chǎn)婦知識獲取方式單一、相關(guān)知識健康教育來源多限于孕婦學(xué)校及產(chǎn)后出院宣教有關(guān)。與此同時，產(chǎn)婦對盆底康復(fù)重要性認(rèn)識不足常因單調(diào)的鍛煉動作、練習(xí)模式不固定、練習(xí)過程中感到乏味而難以長期堅(jiān)持，甚至完全停止練習(xí)。其次，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦關(guān)注重點(diǎn)在新生兒護(hù)理和家長角色的適應(yīng)，導(dǎo)致對盆底保健關(guān)注度較低，忽略了自身康復(fù)的必要性。

2.3.1.2生理因素 需要是客觀存在，不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，包括生理需要和社會需要[24]。產(chǎn)褥期盆底康復(fù)需要受生理因素的影響，相當(dāng)部分產(chǎn)褥期未進(jìn)行盆底康復(fù)的產(chǎn)婦無明顯盆底功能異常癥狀，認(rèn)為自己無須進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉且盆底功能會隨著產(chǎn)后身體恢復(fù)而逐漸改善，可能與產(chǎn)婦不了解盆底康復(fù)對預(yù)防PFD近、遠(yuǎn)期效果有關(guān)[25]。

2.3.2醫(yī)務(wù)人員因素 我國產(chǎn)后康復(fù)機(jī)構(gòu)形式多樣，有產(chǎn)后康復(fù)門診、月子中心、產(chǎn)后康復(fù)中心等，從業(yè)人員康復(fù)資質(zhì)、醫(yī)學(xué)背景知識、工作標(biāo)準(zhǔn)尚有待于規(guī)范。目前，醫(yī)院產(chǎn)后盆底康復(fù)項(xiàng)目多設(shè)置于婦產(chǎn)科門診，干預(yù)的實(shí)施者以護(hù)士為主，技師為輔[26]。從事產(chǎn)后盆底康復(fù)的醫(yī)護(hù)人員婦產(chǎn)科護(hù)理知識居多，而產(chǎn)后康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)不足，護(hù)士的產(chǎn)后盆底康復(fù)護(hù)理認(rèn)知差異明顯。這對產(chǎn)后盆底康復(fù)的普及增加了更多不確定因素。另外，醫(yī)務(wù)人員健康宣教的時機(jī)、內(nèi)容、形式也會影響產(chǎn)婦盆底康復(fù)行為。一項(xiàng)關(guān)于31名產(chǎn)婦的質(zhì)性訪談提到“懷孕后醫(yī)務(wù)人員通常會告知他們進(jìn)行盆底肌鍛煉，并提供了一份紙質(zhì)宣教單”，這有利于增強(qiáng)對產(chǎn)后盆底鍛煉的認(rèn)識。其中1名未進(jìn)行盆底肌鍛煉的參與者表示“他們的助產(chǎn)士沒有告訴她要進(jìn)行盆底肌鍛煉，因此直到分娩后很久才意識到她應(yīng)該進(jìn)行盆底肌鍛煉”；即使收到紙質(zhì)宣教單的參與者若未被教導(dǎo)正確的盆底肌收縮方法也不能堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌鍛煉[27]。

2.3.3社會因素 分娩后因哺育新生寶寶的大量時間、精力投入分散了產(chǎn)婦對自身康復(fù)的重視程度[14]。故家庭成員、社會的理解和支持具有重要作用，缺乏產(chǎn)婦的家屬監(jiān)督也是影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期堅(jiān)持盆底康復(fù)的因素之一[28]。有學(xué)者建議，在產(chǎn)后康復(fù)鍛煉過程中通過運(yùn)用書寫鍛煉日志、定期隨訪、設(shè)置提醒裝置或產(chǎn)婦的家屬提醒等措施督促產(chǎn)婦按時鍛煉，充分調(diào)動產(chǎn)婦的家屬及社會支持因素，讓產(chǎn)婦從最初的被動鍛煉到主動鍛煉，再到將盆底康復(fù)鍛煉融入生活，形成一種良好健康的生活習(xí)慣[29-30]。其次，考慮到一些地區(qū)相對落后的社會、經(jīng)濟(jì)條件及盆底康復(fù)費(fèi)用較高，產(chǎn)婦對盆底疾病預(yù)防性康復(fù)需求減少[15]。

2.3.4大眾傳媒因素 在新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防疫階段部分國家、地區(qū)疫情控制不穩(wěn)定，很多面對面的交流指導(dǎo)機(jī)會減少，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療無疑是個很好的解決方案，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程干預(yù)可記錄產(chǎn)婦盆底康復(fù)情況，督促產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)律性鍛煉，在癥狀和生活質(zhì)量改善方面有顯著差異[31]。另外，孕產(chǎn)婦主要知識獲取方式由面對面轉(zhuǎn)換為線上，互聯(lián)網(wǎng)+健康教育模式對滿足孕產(chǎn)婦的健康教育需求具有重要作用。線上直播、錄播課程、應(yīng)用程序等發(fā)展迅速，但與此同時盆底康復(fù)教育內(nèi)容的專業(yè)性也備受關(guān)注[32]。

3 小 結(jié)

3.1完善多學(xué)科合作 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可改善初級、二級及三級PFD的評估及治療[33]，臨床醫(yī)師、主導(dǎo)護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等長期密切合作才能制定出以產(chǎn)婦為中心的個體化盆底康復(fù)方案。臨床醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師為產(chǎn)婦提供盆底功能評估及康復(fù)治療，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)產(chǎn)婦全身康復(fù)的營養(yǎng)需求，心理專家負(fù)責(zé)為產(chǎn)婦提供心理疏導(dǎo)，減輕產(chǎn)褥期負(fù)性情緒。當(dāng)前，我國女性盆底功能康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的發(fā)展相對緩慢，可根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期病情及康復(fù)需求對團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)、溝通協(xié)作等給予更科學(xué)的界定。

3.2加速培養(yǎng)盆底康復(fù)?？谱o(hù)士 在產(chǎn)褥期盆底康復(fù)中護(hù)士的促進(jìn)作用日益突顯，尤其是以護(hù)士為主導(dǎo)的盆底功能康復(fù)信息化管理平臺對提高產(chǎn)婦盆底康復(fù)依從性和鍛煉效果具有重要意義，可為產(chǎn)婦提供科學(xué)及系統(tǒng)化管理[34]。但目前我國盆底康復(fù)?？谱o(hù)士較缺乏，需進(jìn)一步探索?？谱o(hù)士培訓(xùn)策略。

3.3完善產(chǎn)褥期盆底康復(fù)護(hù)理需求評估工具 在未來研究中盆底康復(fù)護(hù)理需求調(diào)查應(yīng)注重產(chǎn)婦的需求內(nèi)涵，問卷?xiàng)l目盡可能全面納入，而不僅局限于產(chǎn)后盆底康復(fù)知識的需求。另外，不同醫(yī)院管理制度、服務(wù)流程和地區(qū)人群差異也可能引起產(chǎn)后盆底需求的不同。針對以上問題，研究人員可借鑒國內(nèi)外其他種類盆底康復(fù)成熟問卷，結(jié)合質(zhì)性訪談，采用混合性研究方法，編制本土化問卷并用于臨床，以了解產(chǎn)褥期盆底康復(fù)護(hù)理需求現(xiàn)況。

綜上所述，產(chǎn)后損傷盆底最主要的因素是妊娠與分娩，盡早鍛煉對盆底肌肉功能的恢復(fù)至關(guān)重要，可有效控制PFD的嚴(yán)重程度[35]?？祻?fù)方案的制訂依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，而方案的順利實(shí)施需要產(chǎn)婦的積極配合，研究者需分析產(chǎn)褥期女性康復(fù)特點(diǎn)和盆底康復(fù)護(hù)理需求，為產(chǎn)婦提供有力支持，解決盆底康復(fù)過程中的阻礙，提高產(chǎn)褥期女性盆底康復(fù)行為的依從性和有效性。