蘇一娟 綜述,李 慧,陳 穎,楊凱揚,林 莉 審校

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科，海南 ?？?570102)

中國第7次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口占18.70%，其中65歲及以上人口占13.50%，人口老齡化趨勢明顯上升，預(yù)計2025年我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化，到2030年老年人口占比將達到25.00%左右[1]。而衰老很可能會觸發(fā)一個被稱為衰弱的階段，其是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征，是一種介于健康和失能的中間狀態(tài)[2]。近年來，大多數(shù)定義的共同核心認為衰弱是一種與生理系統(tǒng)衰退導(dǎo)致的臨床狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，當(dāng)暴露于炎癥、跌倒、創(chuàng)傷等應(yīng)激源時將增加不良健康后果的風(fēng)險，如骨折、依賴、住院、失能，甚至死亡[3]。該定義導(dǎo)致了21世紀初對衰弱老年綜合征的2種不同的理解。FRIED等[4]關(guān)注身體成分，并于2001年定義了軀體衰弱的表型，包括無意體重減輕、肌肉無力、行走速度慢、體力活動少和疲勞。而ROCKWOOD等[5]則贊成多維概念，更側(cè)重于老年人多系統(tǒng)累積性衰退的生物表現(xiàn)，認為除身體損傷之外，還包括心理和社會因素、共病和殘疾。

衰弱在老年人中非常普遍，我國社區(qū)老年衰弱發(fā)病率為5.9%～17.4%，如包括衰弱前期衰弱發(fā)病率高達26.8%～62.8%[6]。老年人衰弱問題增加了我國的社會醫(yī)療負擔(dān)，然而通過特定的干預(yù)措施，特別是在衰弱的早期階段，其是可逆轉(zhuǎn)的，而營養(yǎng)不良在衰弱的發(fā)病機制中具有關(guān)鍵作用[7]。因此，通過營養(yǎng)干預(yù)、健康膳食模式可改善衰弱，減少衰弱患者的臨床風(fēng)險，促進患者康復(fù)。但在臨床實踐中營養(yǎng)不良仍是一個被低估、難以發(fā)現(xiàn)和不重視治療的隱性問題[8]。及時發(fā)現(xiàn)(尤其是在入院后)營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的衰弱老年人是十分必要的，以便根據(jù)其個人情況給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，從而盡量減少營養(yǎng)不良引起并發(fā)癥的風(fēng)險和所涉額外費用。但目前對營養(yǎng)的評估及干預(yù)欠缺統(tǒng)一的觀點，所以，有必要針對目前營養(yǎng)的評估量表的適用性及營養(yǎng)干預(yù)研究現(xiàn)狀進行系統(tǒng)梳理，總結(jié)合適的特定人群選用特定的營養(yǎng)評估量表及健康膳食的模式，以期為醫(yī)療人員提供一定的參考。

1 營養(yǎng)評估法

營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不足缺乏特異的臨床表現(xiàn)，識別上存在一定困難。目前，關(guān)于營養(yǎng)不良的臨床應(yīng)用的診斷標準一直缺乏共識。臨床常使用營養(yǎng)篩查工具及評估工具識別營養(yǎng)不良，篩查工具及評估工具的要求不同，二者?；煊?，篩查工具要求簡潔且敏感性較高，篩查陽性后臨床醫(yī)師可處理衰弱或?qū)⒒颊咄扑]給老年科醫(yī)師；而評估工具則要求較高的準確性，并具有實用性，有合理生物學(xué)理論支持，能夠準確識別衰弱狀態(tài)，準確預(yù)測老年人對治療的反應(yīng)和臨床負性事件的發(fā)生，如失能、死亡等。但為了使營養(yǎng)的評估更簡單、全面，使營養(yǎng)的篩查及評估的界限變得越來越模糊。目前，針對營養(yǎng)的評估量表有10余種，各種評估量表的適用人群范圍不盡相同。目前，臨床營養(yǎng)風(fēng)險應(yīng)用較廣的有4種營養(yǎng)篩查及評估法：(1)主觀全面評定(SGA)；(2)微型營養(yǎng)評定(MNA)；(3)營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS-2002)；(4)微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)。這4種營養(yǎng)評價工具的使用在臨床應(yīng)用中各有其優(yōu)缺點。

1.1SGA SGA是于20世紀80年代開發(fā)的，該工具與幾個客觀參數(shù)(人體測量、生化和免疫學(xué))相關(guān)，并作為發(fā)病率(感染率、抗生素使用和住院時間)和生活質(zhì)量的評價指標，具有良好的可指導(dǎo)性[9]。雖然SGA是為成年人群開發(fā)的，但也廣泛用于老年人。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會建議將其作為一種廣泛用于外科和臨床患者的評估工具。隨后被美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦用于系統(tǒng)評估住院患者營養(yǎng)狀況。SGA簡單、無害、便宜、能節(jié)省時間，并且可由任何保健專業(yè)人員在床邊使用，以及檢測高營養(yǎng)風(fēng)險；所有這些優(yōu)點導(dǎo)致SGA的廣泛臨床應(yīng)用。然而由于SGA在檢測患者的營養(yǎng)變化時的主觀性，使其準確性令人懷疑，因此，需要觀察者的經(jīng)驗，這種主觀性可能導(dǎo)致結(jié)果在常規(guī)保健中是矛盾的，特別是在教學(xué)醫(yī)院。即使如此，一篇關(guān)于營養(yǎng)評估工具的綜述中作者在得出結(jié)論，SGA是一個經(jīng)過驗證的營養(yǎng)診斷工具，可用于住院患者營養(yǎng)不良的早期評定[10]。

1.2MNA MNA是最成熟的老年人營養(yǎng)評估工具，也是檢測這一群體營養(yǎng)不良的良好預(yù)后與否的工具，其于1994年開發(fā)，在雀巢公司獲得專利，是一種專門為老年人設(shè)計的營養(yǎng)不良狀況的評估工具。MNA是一種識別有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年患者的簡單、快捷的方法，由幾個部分組成，包括人體測量、飲食問題、感知和主觀評估。自從27年前推出以來，該工具已改良了多次，已變得更容易和更快地完成，減少患者參與的需要和未回答問題的數(shù)量。盡管如此，仍需要護士幫助患者完成MNA，特別是在體重減輕和認知或殘疾評估的問題上，這是使用MNA的一個限制。但大多數(shù)關(guān)于老年人營養(yǎng)狀況的研究中均使用了MNA，并建議將其作為老年人的循證篩查工具[11]。

1.3NRS-2002 NRS-2002是英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)的一種實用的營養(yǎng)篩查測試。該評估法是確定有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者和開始營養(yǎng)治療(得分至少為3分)最合適的工具。該評估表由兩部分組成：第一部分基于4個簡單的問題，這些問題涉及營養(yǎng)狀況，包括前幾個月的體重減輕、體重指數(shù)和前1周的能量攝入；第二部分包括關(guān)于老年人身體和神經(jīng)、心理特征的問題，評估疾病的嚴重程度。劉曄等[12]針對282例老年住院患者進行營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示，NRS-2002的靈敏度及正確性較高，對內(nèi)科老年住院患者更適于采用NRS-2002進行營養(yǎng)篩查。但盡管NRS-2002是在回顧性分析營養(yǎng)治療與無治療對臨床結(jié)果的隨機對照試驗的基礎(chǔ)上開發(fā)的，但現(xiàn)有的研究仍不確定接受治療的高危住院患者是否受益于干預(yù)措施[13]。

1.4MNA-SF MNA-SF是經(jīng)MNA改良而來的，目的是提供一個更實用的工具，因原始的MNA對于篩查來說可能很耗時。MNA-SF由完整MNA的早期部分的6個項目組成。目前被廣泛使用，這個工具被證明是準確的[14]，以多種語言提供，大約有20多種語言，200多項已發(fā)表的研究報道了大約35 000名老年人在各種環(huán)境中使用該工具，包括社區(qū)、家庭護理、醫(yī)院等。

2 營養(yǎng)素對營養(yǎng)的干預(yù)

營養(yǎng)在預(yù)防和造成衰弱方面的作用已得到越來越充分的了解，營養(yǎng)干預(yù)可改善衰弱狀態(tài)，促進肌肉蛋白合成。因此，營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要，在住院老年患者中營養(yǎng)不良以營養(yǎng)不足為主，缺乏常量營養(yǎng)素或微量營養(yǎng)素直接導(dǎo)致衰弱或與衰弱相互作用。

2.1常量營養(yǎng)素對營養(yǎng)的干預(yù) 目前，大部分相關(guān)文獻關(guān)注常量營養(yǎng)素對衰弱的影響，尤其是蛋白質(zhì)[15]。蛋白質(zhì)攝入是老年人肌肉合成代謝的主要因素，肌少癥可導(dǎo)致身體功能受損，而肌少癥是與幾個廣泛接受的衰弱標準相互作用的，即握力下降、體力活動不足等。限制老年人肌肉合成的主要因素是飲食中蛋白質(zhì)濃度低。當(dāng)增加每天蛋白質(zhì)和能量攝入量時衰弱的發(fā)生風(fēng)險明顯下降[16]。2017年《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》提倡認為，老年人日常所需要的蛋白質(zhì)及氨基酸要略高于年輕人，而衰弱患者合并肌少癥時則需補充蛋白質(zhì)0.89 g/(kg·d)[17]。對每天飲食攝取的次數(shù)，以較少的量分幾餐服用明顯優(yōu)于單次大量的蛋白質(zhì)攝入[18]。然而有研究表明，就算每天攝入大約32 g蛋白質(zhì)作為膳食補充劑，肌肉力量仍然沒有明顯地增加[19]。

除蛋白質(zhì)補充的量外，蛋白質(zhì)的類型也可能對所納入研究的結(jié)果起作用。相關(guān)薈萃分析顯示，蛋白質(zhì)補充劑類型主要包括大豆蛋白和牛奶蛋白[20]、含有亮氨酸混合物的支鏈氨基酸補充劑[21]、含有高蛋白濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)[22]等。不同蛋白質(zhì)來源具有不同的消化率值(膳食蛋白質(zhì)中的氨基酸被腸道消化和吸收的速率[23])，而牛奶蛋白的消化率值低于大豆蛋白[21]。與牛奶蛋白中發(fā)現(xiàn)的完整蛋白質(zhì)比較，必需氨基酸被吸收得更快，導(dǎo)致血漿氨基酸水平增加更快。一項測試不同蛋白質(zhì)-必需氨基酸劑量的有效性研究發(fā)現(xiàn)，牛奶的較低消化率在增強肌肉蛋白合成方面沒有任何影響[24]。因此，在納入的隨機對照試驗中評估的不同類型蛋白質(zhì)補充劑可能具有相似的刺激增強肌肉蛋白合成的能力，可能不會對納入研究的結(jié)果產(chǎn)生重大影響。

在補充蛋白質(zhì)的同時進行運動鍛煉對衰弱、營養(yǎng)不良老年患者或許更有意義。一項研究根據(jù)對照組和干預(yù)組提供鍛煉計劃的臨床試驗結(jié)果顯示，運動和蛋白質(zhì)補充的結(jié)合似乎在減輕衰弱老年人的肌肉質(zhì)量、力量和功能的損失方面具有更大的影響[21]。因體力活動通過刺激骨骼肌組織增加膳食蛋白質(zhì)攝取，從而提高肌肉蛋白質(zhì)合成率[25]。通過同時提供運動計劃和蛋白質(zhì)補充可減輕老年人肌肉質(zhì)量、力量和功能的喪失。對身體或認知受限的虛弱老年人來說，在營養(yǎng)補充中增加鍛煉計劃是可行的。

2.2微量營養(yǎng)素對營養(yǎng)的干預(yù) 目前，已有一些研究集中在與衰弱有關(guān)的微量營養(yǎng)素方面，特別是對維生素D。維生素D涉及2種代謝途徑，即磷、鈣代謝，因維生素D在骨礦化中起著至關(guān)重要的作用，以及肌肉強度，因維生素D結(jié)合其在骨骼肌細胞中的受體，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成[15]。血清25-羥維生素D水平降低會加重維生素D缺乏，影響肌肉增殖及收縮，引發(fā)肌力降低等肌肉功能缺陷，降低肌肉力量、收縮速度及神經(jīng)肌肉的功能，增加衰弱發(fā)生的可能性[26]。國外研究也表明，老年衰弱綜合征與維生素D關(guān)系密切,與非衰弱老年人比較,患有衰弱的老年人血清維生素D水平處于較低水平[27]。低水平的維生素D增加了骨折的風(fēng)險，章妙玉等[28]通過對420例高齡住院患者研究發(fā)現(xiàn)，25-羥維生素D降低是老年住院患者衰弱發(fā)生的影響因素，與患者再次入院具有相關(guān)性。低維生素D是衰弱老人死亡的預(yù)測因子。有研究表明，大多數(shù)營養(yǎng)相關(guān)參數(shù)與衰弱相關(guān)，但只有低維生素D與不與衰弱程度的高病死率相關(guān)[29]。

對其他微量營養(yǎng)素，有研究表明，β-胡蘿卜素、葉黃素、玉米黃質(zhì)、維生素A、維生素E、維生素B6等類胡蘿卜素的攝入低與更高的患病率和更高的衰弱風(fēng)險相關(guān)[15]。一項同樣對微量營養(yǎng)素攝入與虛弱風(fēng)險之間的聯(lián)系感興趣的西班牙老年人的隊列研究對1 600多例老年人的分析結(jié)果顯示，幾種維生素(維生素B6、維生素C、維生素E和葉酸)的攝入不足，以及不遵守硫胺素、煙酸和維生素B6的推薦膳食攝入量均與衰弱風(fēng)險獨立相關(guān)[30]。

ω-3脂肪酸在保持肌肉質(zhì)量方面引起了人們的興趣。有研究表明，較高的循環(huán)長鏈ω-3脂肪酸狀態(tài)與研究對象較低的步態(tài)速度相關(guān)[31]。另一項縱向研究證實，攝入更多的ω-3脂肪酸有助于降低衰弱發(fā)展的風(fēng)險[32]。目前，較少額外的研究在不同的背景下評估二者的聯(lián)系。

3 膳食模式對營養(yǎng)的干預(yù)

目前，大量的觀察研究和干預(yù)研究使用單一的營養(yǎng)素(如蛋白質(zhì))研究飲食和肌肉健康、衰弱之間的關(guān)系[33]，然而將一種飲食成分與其他成分分開，并了解其在整個飲食中的相互作用對健康結(jié)果的影響是具有挑戰(zhàn)性的。近年來，人們越來越意識到膳食模式對人群膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及疾病預(yù)防控制具有很大的應(yīng)用價值。

膳食模式也稱為膳食結(jié)構(gòu)，是指膳食中食物的種類及其在膳食中所占的比重，用以研究整體膳食，以了解飲食/飲食模式在衰弱中的作用[34]。關(guān)注膳食模式使人們認識到飲食模式與健康之間的復(fù)雜關(guān)系[35]。其中地中海飲食被公認是比較健康的膳食模式。在習(xí)慣傳統(tǒng)上與生活在地中海周圍橄欖林地區(qū)的人群有關(guān)，其特點是植物性食物(水果、蔬菜、豆類和谷類)和橄欖油的消費量較高，魚類、蛋類、家禽和奶制品的攝入量適中，紅肉的攝入量較低，進餐時適量飲用紅酒[36]。地中海飲食的主要原則是以植物為基礎(chǔ)的核心，適度的食物消費，以及文化和生活方式元素，如烹飪、歡樂、體育活動和充足的休息。地中海飲食除對心血管健康和長壽有眾所周知的好處外，還會對衰弱產(chǎn)生有利的影響[37]。最近的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，較高地中海飲食依從性與衰弱和功能殘疾呈負相關(guān)[38]。盡管歐美國家很多文獻報道，堅持地中海飲食可能有助于預(yù)防老年人衰弱，但我國使用地中海飲食模式進行營養(yǎng)干預(yù)的研究較少，無法排除研究對象中人種的差異性。希望今后我國可開展更多的研究來評估地海式飲食對我國衰弱老年患者的影響。

綜上所述，我國步入老年化社會，衰弱發(fā)生率較高，如不及時干預(yù)將導(dǎo)致失能等結(jié)局，并成為威脅老年人健康結(jié)局的決定因素。及時對住院老年人進行營養(yǎng)篩查、評估是十分必要的，以便發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的衰弱老年人，根據(jù)其個人情況進行給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，給予補充蛋白質(zhì)、能量、微量元素等，選擇地中海飲食等進行營養(yǎng)干預(yù)，從而盡量減少營養(yǎng)不良引起并發(fā)癥的風(fēng)險和所涉額外費用。目前，國外關(guān)于衰弱老人營養(yǎng)干預(yù)的研究較多，我國處于起步階段，后續(xù)研究中可考慮我國老年患者的體質(zhì)、飲食模式，生活方式等，從而設(shè)計符合我國老年人群的營養(yǎng)干預(yù)模式。